葛 莉

·中醫(yī)中藥·

愈白熏洗劑治療外陰硬化性苔蘚療效觀察

葛 莉

外陰硬化性苔蘚(vulvar lichen sclerosus，VLS)是女性外陰皮膚黏膜組織發(fā)生變性及色素改變的一種慢性疾病，常以外陰及肛周皮膚萎縮變薄為特征，病因迄今不明，其主要癥狀為外陰瘙癢和萎縮及性交困難。可發(fā)生于任何年齡，但絕經(jīng)期婦女及青春期少女最多見，呈現(xiàn)雙峰態(tài)。1，2大約4%～6%的患者可能發(fā)展為外陰鱗狀細胞癌。3中醫(yī)古籍中無此病名記載，但依據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，應屬“陰癢”、“陰瘡”、“陰痛”范疇。目前治療多以外用藥或內(nèi)服藥相結(jié)合為主。愈白熏洗劑是本院婦產(chǎn)科針對VLS纏綿難愈，易復發(fā)的特點，以中醫(yī)色象理論為指導研制的經(jīng)驗方，我們觀察了愈白熏洗劑治療VLS的臨床療效，并探討其作用機制。

1 對象與方法

1.1 對象 病例來源于2008年10月至2013年2月在槐蔭人民醫(yī)院婦科門診就診患者，符合VLS診斷標準并完成全部實驗者98例入選本研究，入選患者隨機分為治療組(愈白熏洗劑組)49例和對照組(丙酸睪丸酮膏油組)49例。兩組一般情況比較差異均無統(tǒng)計學意義。在所有患者均已婚，年齡22～65歲，平均51.33±9.16歲；病程最短者半年，最長者28年。本研究對有完整資料的98例患者進行統(tǒng)計學分析。

西醫(yī)診斷標準:參考《婦產(chǎn)科學》4及《中藥新藥臨床研究指導原則》，5，6制定其臨床診斷標準。病理診斷標準:為確診本病的金標準，病變早期真皮乳頭層水腫，血管擴張充血。進一步發(fā)展的典型病理特征為表皮層角化過度和毛囊角質(zhì)栓塞，表皮棘層變薄伴細胞液化變性，黑素細胞減少，真皮中層有淋巴細胞呈帶狀浸潤。中醫(yī)辨證標準:參照《中醫(yī)婦科學》、《中藥新藥臨床研究指導原則》有關(guān)內(nèi)容擬定分為肝經(jīng)濕熱證及腎陰血虛證。肝經(jīng)濕熱證:外陰瘙癢劇烈甚則癢痛難忍，外陰皮膚黏膜色白、增厚、粗糙、脫屑、潰瘍或紅腫而痛，伴帶下量多，色黃有臭味，心煩少寐，口苦而膩，胸悶脅脹，納少，舌質(zhì)紅，舌周邊有瘀斑，苔黃膩或白，脈弦滑。腎陰血虛證 :外陰部干澀灼熱瘙癢，病變皮膚色白、萎縮變薄，甚則干裂疼痛，帶下量少，色黃或混有血絲，五心煩熱或時有烘熱汗出，頭暈目眩，口干不欲飲，腰酸耳鳴，舌紅，苔少或薄黃，脈沉細或細數(shù)。

納入標準:符合外陰VLS西醫(yī)診斷標準；符合中醫(yī)肝經(jīng)濕熱或肝腎陰虛證診斷標準；確診為外陰VLS但合并有霉菌性陰道炎、滴蟲性陰道炎者，必須將合并癥首先治療，治愈后再作為實驗病例。

排除標準:對多種藥物過敏者；患免疫性疾病者:如紅斑狼瘡、甲狀腺疾病、糖尿病、銀屑病、白癜風及腫瘤等；接受過糖皮質(zhì)激素和免疫調(diào)節(jié)劑治療者；合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重疾患，精神病患者；未按規(guī)定用藥者。

1.2 治療方法 治療組:愈白熏洗劑(本院婦產(chǎn)科協(xié)定方，藥物組成:白蒺藜、菟絲子、補骨脂、益母草、女貞子、旱蓮草、何首烏、黃柏、蛇床子、白鮮皮、桂枝各30克，每日1劑，水煎分2次熏洗坐浴。擦凈后稍予按摩，早晚各1次，月經(jīng)期停藥。3個月為1個療程，連續(xù)2個療程。對照組:外涂復方丙酸睪丸酮軟膏:用200 mg丙酸睪丸酮加入1%氫化可的松軟膏10 g制成復方膏劑涂擦患處，每日3～4次，3個月后改用200 mg丙酸睪丸酮加入10 g凡士林油膏制成2%的制劑涂擦患處，月經(jīng)期停藥。3個月為1個療程，連續(xù)2個療程。

用上述方法治療0.5、1、2、3、6個月后復診，對病情觀察記錄，2個療程后，詳細了解患者癥狀、體征及副作用等，并于治療后再次行外陰皮膚活檢術(shù)進行組織病理學復查。

療效評定標準:參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制訂評分比較標準 病損皮膚范圍評定標準:可分IV度，共12分；I度(1～3分):皮損累及陰蒂1分；小陰唇每側(cè)各1分；II度(4～7分):皮損累及陰蒂1分；小陰唇每側(cè)各1分；陰唇溝每側(cè)各l分；大陰唇每側(cè)各1分；III度(8～10分):皮損累及陰蒂、小陰唇、陰唇溝、大陰唇、會陰、肛門(前面各項計分同前，后面兩項各計1分)；IV度(11～12分):皮損累及整個外陰甚至陰道，陰道壁每側(cè)各1分。皮膚顏色變淺程度的評定標準:I度(l分):淡褐色改變；II度(2分):淡紅色改變；III度(3分):花白色改變；IV度(4分):象牙白色改變。外陰癢程度評定標準:無癢者0分；瘙癢時發(fā)時止，不影響生活者1分；瘙癢晝輕夜重或晝重夜輕，影響工作、睡眠之一者2分；持續(xù)劇癢，不分晝夜，難以忍受，嚴重影響工作、休息者3分；疼痛程度評定標準:無皸裂、輕度隱痛者1分；皮膚皸裂、無疼痛者1分；皮膚皸裂、輕度疼痛者2分；時常皮膚撕

裂、潰破、明顯觸痛，活動受限者3分；因皮膚萎縮干裂而致性交痛、排尿障礙之一者3分；上述評分累計在5分以上者，為重度癢痛；3～4分者，為中度癢痛；2分者，為輕度癢痛。

療效判定標準7，8:治療組和對照組各觀察2個療程，期間堅持規(guī)律用藥。一個療程后系統(tǒng)復查，進行體格檢查，詳細做好記錄。治療前后對患者的癥狀、體征、病理等變化進行臨床療效評分，根據(jù)瘙癢、疼痛、皮膚顏色、病變范圍占外陰面積比例等方面，分等級，分別評分；根據(jù)公式:療效指數(shù)＝(治療前計分－治療后計分)/治療前計分×100%計算療效指數(shù)；治愈:癢痛消失，外陰皮膚黏膜顏色、彈性基本恢復正常，病理為正常皮膚黏膜，療效指數(shù)＞90%；顯效:癢痛明顯減輕，病損范圍明顯減小，病理組織結(jié)構(gòu)基本恢復正常，療效指數(shù)70%～90%；有效:諸癥狀和體征有所緩解，病理組織結(jié)構(gòu)部分恢復正常，療效指數(shù)30%～69%；無效:癥狀和體征均無改善，病理無明顯變化，療效指數(shù)＜30%；總有效率＝治愈＋顯效＋有效。同時觀察兩組患者治療2個療程臨床副作用(多毛、陰蒂肥大、喉結(jié)增大等)并隨訪1年觀察臨床復發(fā)情況。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS l3.0軟件對實驗數(shù)據(jù)進行處理，率之間的比較采用χ2檢驗；兩組比較采用t檢驗，等級資料用秩和檢驗，計量資料用均數(shù)加減標準差表示，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 愈白熏洗劑臨床療效分析 治療組和對照組在治療2個療程前后分別評價患者癥狀、體征的變化，經(jīng)統(tǒng)計學處理后可得出:兩組對病損皮膚范圍、皮膚顏色和陰部癢痛均具有治療作用，且治療組療效優(yōu)于對照組(表l)。經(jīng)秩和檢驗，兩組治療前皮損范圍、皮膚顏色和陰部癢痛差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性；治療組與對照組治療前后比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組間患者皮損范圍、皮膚顏色及陰部癢痛治療后均有顯著統(tǒng)計學差異(均P＜0.01)

表1 兩組治療前后癥狀、體征變化程度比較

2.2 兩組臨床療效比較 愈白熏洗劑用于治療VLS，總有效率71.43%，對照組總有效率46.93%，經(jīng)統(tǒng)計學處理，兩組臨床療效差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)治療組療效優(yōu)于對照組(表2)。

表2 治療組與對照組臨床療效比較

2.3 兩組臨床副作用比較 愈白熏洗劑用于治療VLS，無明顯副作用，而對照組第2療程后副作用明顯，經(jīng)統(tǒng)計學處理，兩組臨床副作用差異有統(tǒng)計學意義，治療組少于對照組(表3)。

表3 治療組與對照組臨床副作用比較

3 討論

《女科指要》“北方黑色入通于腎，開竅于二陰，厥陰之脈下循陰器，是前陰之部，乃厥陰肝脈所主，少陰腎氣所貫也……”認為前陰既是厥陰肝經(jīng)所循行之處，又是少陰腎氣所到之所，論述了肝腎兩臟與本病的關(guān)系，提出肝腎陰虛，燥火下乘則陰痛，火熱傷血則生陰瘡。故認為VLS病變在皮膚黏膜，病本在臟腑氣血的虛損，與腎、肝、脾之功能失常，經(jīng)絡氣血失調(diào)，以及沖、任、督、帶的損傷關(guān)系密切。臨床最常見的是肝經(jīng)濕熱及肝腎陰虛兩種類型。肝為風木之臟，生藏血及疏泄，肝脈繞陰器；腎藏精，開竅于二陰。若肝腎陰虛，則生化乏源，精血不充，氣血失和，外陰失于濡養(yǎng)，血虛則營燥，血虛生風，則外陰瘙癢干燥，灼熱疼痛；或因肝經(jīng)郁熱，熱蘊陰部，與濕濁膠結(jié)，日久入絡生風而瘙癢不止；經(jīng)絡受阻，氣血不暢，肌膚失養(yǎng)而增厚變白。中醫(yī)治療本病，多從肝腎入手，辨證施治，根據(jù)不同的證型，可分別采用滋補肝腎、養(yǎng)血潤燥、清熱除濕等法，多標本同治，共達濡養(yǎng)外陰及止癢的效果。

愈白熏洗劑(白蒺藜、菟絲子、補骨脂、益母草、女貞子、旱蓮草、何首烏、蛇床子、白鮮皮、黃柏、桂枝)以補肝腎、利濕熱為基礎，以中藥色象論為輔助。選方以黑色藥為基礎，達到“以黑治白”的療效。以白蒺藜為君藥，疏風平肝，祛風止癢治其標；“陰虛風燥”故臣以補肝腎、養(yǎng)血活血中藥(菟絲子、補骨脂、益母草、女

貞子、旱蓮草、何首烏)以達到“治風先治血，血行風自滅”，女貞子、旱蓮草組成二至丸增強補腎養(yǎng)陰的功效，佐以黃柏、蛇床子、白鮮皮清熱除濕止癢，引濕熱下行。使以桂枝溫經(jīng)通脈，助陽化氣，從而使藥力得以發(fā)揮。蛇床子不僅具有利濕止癢之效，還有溫補腎陽之功，具有一定的溫通作用。諸藥配伍，能平衡腎之陰陽、滋補肝腎陰血，清熱利濕，使腎色外達、氣血調(diào)和、肌膚滋養(yǎng)有源。

現(xiàn)代醫(yī)學認為外陰VLS與局部神經(jīng)血管營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)，局部神經(jīng)血管營養(yǎng)失調(diào)而致局部萎縮、硬化和色素減退，皮膚變白。VLS病程長，治療困難，需長期隨訪及治療。中醫(yī)藥治療本病仍存在著許多問題。如對其病因病機缺乏統(tǒng)一認識，證候不規(guī)范，治療方法繁雜，使用不便，由于各家報道病例的病情輕重，診斷及療效評定標準不一，很難做出較全面的分析和評價；基礎研究仍屬薄弱環(huán)節(jié)，藥物的具體作用機制及藥理作用尚不明確，因此今后尚需加強對本病基礎理論和臨床的研究。

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4孔北華.婦產(chǎn)科學.北京:高等教育出版社，2005.284－285.

5中華人民共和國衛(wèi)生部制定發(fā)布.中藥新藥臨床研究指導原則，北京:1993.281－285.

6鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002.240－258.

7 Cattaneo A，Bracco GL，Maestrini G，et al.Lichen sclerosus and squamous hyerplasia of the vulvar:a clinical study ofmedical treatment.JReprod Med，1991，36(4):301－305.

8 Li C，Bian D，Chen W，et al.Focused ultrasound therapy of vulvar dystrophies:a feasibility study.Obstet Gynecol，2004，104 (5 Pt 1):915－921.

(收稿:2014－08－08 修回:2014－08－24)

·臨床研究·

山東省濟南市槐蔭人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，濟南，250021