孫兆云陳伯華郭新銀亓洪德王星

（1.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，青島266003；2.萊蕪市人民醫(yī)院骨科，萊蕪271100）

后路間接減壓治療不同椎管侵占率的胸腰椎爆裂骨折的效果觀察

孫兆云1,2陳伯華1*郭新銀2亓洪德2王星2

（1.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，青島266003；2.萊蕪市人民醫(yī)院骨科，萊蕪271100）

背景：胸腰椎爆裂骨折突入椎管的骨塊可通過(guò)韌帶復(fù)位技術(shù)間接復(fù)位椎管減壓，但椎管被侵占至何種程度可采用韌帶復(fù)位存在爭(zhēng)議，而目前對(duì)較高椎管侵占率病例韌帶復(fù)位的效果報(bào)道較少。

目的：比較后縱韌帶連續(xù)、椎管侵占率不同的胸腰椎爆裂骨折患者行后路間接椎管減壓治療的臨床及影像學(xué)結(jié)果。

方法：回顧性分析2010年6月至2014年6月收治的后縱韌帶連續(xù)的胸腰椎爆裂骨折患者175例，按術(shù)前椎管侵占程度不同分為兩組。低侵占率組：術(shù)前椎管侵占率＜50%，高侵占率組：術(shù)前椎管侵占率≥50%。比較兩組ASIA分級(jí)、傷椎后凸Cobb角、椎體壓縮率、術(shù)后椎管侵占率。同時(shí)觀察高侵占率組手術(shù)前后影像學(xué)結(jié)果的變化。

結(jié)果：兩組術(shù)前ASIA分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但術(shù)后ASIA分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前低侵占率組的傷椎后凸Cobb角、椎體壓縮率、椎管侵占率分別為28.18°±12.00°、35.68%±10.72%、36.68%±6.75%；高侵占率組分別為36.64°±10.85°、52.50%±12.20%、63.57%±11.33%；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后低侵占率組的傷椎后凸Cobb角、椎體壓縮率、椎管侵占率分別為5.95°±2.75°、6.41%±3.19%、11.59°±5.99%；高侵占率組的上述三個(gè)值分別為7.00°±3.88°、8.21%±3.49%、15.79%±6.70%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。同時(shí)，高侵占率組的上述三個(gè)參數(shù)手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

結(jié)論：對(duì)后縱韌帶連續(xù)的胸腰椎骨折，椎管侵占率≥50%的高侵占率患者也可應(yīng)用韌帶復(fù)位技術(shù)行后路間接減壓手術(shù)，后縱韌帶的完整性可作為后路間接減壓的指征之一。

胸腰椎骨折；后縱韌帶；椎管侵占；間接減壓；治療結(jié)果

Background:ound:It has been approved that indirect reduction can be performed by the ligamentotaxis in thoracolumbar burst fractureswith retropulsed fragments in spinal canal.But there is controversy on the application of the ligamentotaxis how degree spinal canal encroachment is.And there are few reports on clinical outcome of indirect decom pression in high-degreeof spinalcanalencroachmentafter thoracolumbarburst fractures.

Objective:tive:To compare the clinicaland radiological resultsof posterior indirectdecompression in patientswith a high or low ratio of spinal canalencroachmentafter thoracolumbarburst fracturesw ith an intactposterior longitudinal ligament.

Methods:hods:One hundred and seventy-five thoracolumbar burst fracture patients w ith an unw orn posterior longitudinal ligament,who were treated by posterior indirect decompression in our hospital from June 2010 to June 2014 were selected in this retrospective study.They were divided into two groups according to different spinal canal encroachment ratios:low encroachmentgroup(ratio＜50%)and high encroachmentgroup(ratio≥50%).The pre-and postoperative clinicaland radiological results such as ASIA grading,Cobb angle,anterior vertebralheightcompression ratio and spinal canalencroachment ratio were evaluated and compared between two groups.Preoperative radiological results of the high encroachment group were compared w ith postoperative ones.

Results:ults:Therewas significant difference in preoperative ASIA grading between the two groups(P＜0.05),butno significant difference was found in postoperative one(P＞0.05).Preoperative Cobb angle,anterior vertebral height compression rate

and canal encroachment ratio were 28.18°±12.00°,35.68%±10.72%and 36.68%±6.75%in the low encroachmentgroup, and 36.64°±10.85,52.50%±12.20%and 63.57%±11.33%in the high encroachment group.Therew ere significantdifferences in the above-mentioned parameters between the two groups(P＜0.05).Postoperative Cobb angles,anterior vertebral height compression rate and canal encroachment ratio were 5.95°±2.75°,6.41%±3.19%and 11.59%±5.99%in the low encroachmentgroup,and 7.00°±3.88°,8.21%±3.49%and 15.79%±6.70%in the high encroachmentgroup.Therewas no significantdifference in the above-mentioned parametersbetween the two groups(P＞0.05).Therewassignificantdifference in thehigh encroachmentgroup in radiologicalparametersbeforeand after treatment(P＜0.001).

Conclusions:ions:Theposterior indirectdecompression isauseful technique for patientsw ith high or low ratio of spinal canalencroachmentafter thoracolumbar burst fracturesw ith an intactposterior longitudinal ligament.The integrity of posterior longitudinal ligamentcanbeoneof themost important indicationsofposteriordecompressionw ith distractionand ligamentotaxis.

突入椎管的骨塊是胸腰椎爆裂骨折的特征性表現(xiàn)，將突入椎管的骨塊復(fù)位，解除或減輕脊髓和神經(jīng)的壓迫，是胸腰椎爆裂骨折治療的主要目的之一。后路間接減壓復(fù)位突入椎管的骨塊是目前臨床上治療胸腰椎爆裂骨折最常用的手術(shù)方法之一，但其手術(shù)指征及效果卻充滿爭(zhēng)議[1]。已有的研究表明其可應(yīng)用于無(wú)神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂骨折及部分合并神經(jīng)損傷或中度椎管侵占的胸腰椎爆裂骨折，單獨(dú)通過(guò)器械撐開(kāi)及韌帶的張力作用使突入椎管的骨塊復(fù)位，可應(yīng)用于20%～50%的椎管侵占面積的胸腰椎爆裂骨折[2]，但對(duì)椎管侵占率大于50%的胸腰椎爆裂骨折的效果，文獻(xiàn)少有報(bào)道。后縱韌帶在間接減壓中起重要作用[3]，本研究對(duì)后縱韌帶連續(xù)的胸腰椎爆裂骨折患者行后路間接椎管減壓治療，按術(shù)前椎管侵占程度不同分為兩組，對(duì)比其臨床療效及影像學(xué)參數(shù)，探討對(duì)后縱韌帶連續(xù)的椎管侵占率大于50%的胸腰椎爆裂骨折患者行后路手術(shù)的可行性及療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

病例的納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前MRI顯示后縱韌帶連續(xù)性存在；②胸腰椎（T11～L2）爆裂型骨折（CT檢查有突入椎管的骨塊）；③年齡18～65歲；④行后路手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間在傷后3 d內(nèi)；⑤手術(shù)前后X線片、CT檢查資料完整者。病例的排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前MRI顯示后縱韌帶斷裂；②脊柱嚴(yán)重畸形；③骨質(zhì)疏松患者；④病理性骨折。

2010年6月至2014年6月共有175例胸腰椎爆裂骨折后路手術(shù)患者符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)，入選本研究。按術(shù)前椎管侵占率不同分組，術(shù)前椎管侵占率≤50%為低侵占率組（A組），術(shù)前椎管侵占率＞50%為高侵占率組（B組），比較兩組ASIA分級(jí)、傷椎后凸Cobb角、椎體壓縮率、術(shù)后椎管侵占率。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉，俯臥位，胸腹兩側(cè)墊柱形軟枕使腹部懸空，進(jìn)行體位復(fù)位。后正中入路，經(jīng)豎脊肌間隙顯露損傷脊椎及其上下脊椎的棘突、椎板及兩側(cè)關(guān)節(jié)突。采用橫突軸線與上關(guān)節(jié)突外緣垂線交點(diǎn)即“人字嵴”頂點(diǎn)定位進(jìn)針?lè)?在傷椎上下脊椎的兩側(cè)椎弓根內(nèi)分別置入單軸椎弓根螺釘，術(shù)中透視以確保椎弓根螺釘進(jìn)針位置與方向的準(zhǔn)確性。安裝連接縱棒及螺帽，椎體上緣壓縮明顯者固定尾端向頭端撐開(kāi)，椎體下緣壓縮明顯者固定頭端向尾端撐開(kāi)。沿連接縱棒軸向撐開(kāi)，側(cè)位透視至椎體高度及生理曲度基本恢復(fù)，椎間隙高度完全恢復(fù)，特別是傷椎椎體后壁恢復(fù)平整，傷椎及傷椎上下椎體后壁呈一條直線。

1.3 臨床及影像學(xué)結(jié)果評(píng)估

神經(jīng)功能評(píng)價(jià)采用ASIA分級(jí)評(píng)分法，記錄患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月的ASIA分級(jí)進(jìn)行比較。

在X線片上測(cè)量術(shù)前、術(shù)后傷椎后凸Cobb角：傷椎后凸Cobb角=傷椎上一椎體上終板切線與傷椎下一椎體下終板切線夾角。椎體壓縮率由椎體前緣高度變化的比值來(lái)表示，椎體壓縮率=1-傷椎椎體前高/傷椎上下椎體前高平均值×100%。在CT軸位掃描片上測(cè)量椎椎管侵占率，椎管侵占率由椎管正中矢狀徑變化的比值來(lái)表示，侵占率=1-傷椎椎管正中矢狀徑/傷椎上下椎管正中矢狀徑平均值×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS l7.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較術(shù)前、術(shù)后傷椎后凸Cobb角，傷椎椎體壓縮率，椎管侵占率；組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。術(shù)前、術(shù)后的ASIA分級(jí)等級(jí)資料的比較采用行×列表的χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

入選的175例胸腰椎骨折手術(shù)患者按術(shù)前椎管侵占率不同分組，低侵占率組107例，高侵占率組68例。兩組患者基本資料具有可比性（表1）。

兩組患者術(shù)前ASIA分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）；術(shù)前傷椎后凸Cobb角、傷椎椎體壓縮率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。但兩組術(shù)后的ASIA分級(jí)、傷椎后凸Cobb角、傷椎椎體壓縮率、椎管侵占率比較無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表2、表3）。高侵占率組的影像學(xué)參數(shù)手術(shù)前后比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，表4）。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖l、圖2。

3 討論

胸腰椎爆裂骨折突入椎管的骨塊與脊髓神經(jīng)損傷的關(guān)系，目前存在兩種近乎相反的觀點(diǎn)：一種認(rèn)為脊髓神經(jīng)損傷的程度與椎管侵占程度無(wú)關(guān)，而另一種則認(rèn)為有關(guān)。Limb等[4]認(rèn)為胸腰椎爆裂骨折神經(jīng)損傷分級(jí)與椎管侵占之間無(wú)相關(guān)性，但與損傷當(dāng)時(shí)的能量有明顯的相關(guān)性，神經(jīng)損傷發(fā)生在受傷的瞬間而與隨后的突人椎管骨折塊的壓迫關(guān)系不大。戴力揚(yáng)[5]也認(rèn)為胸腰椎爆裂性骨折所造成的脊髓損傷嚴(yán)重程度主要取決于骨折瞬間所產(chǎn)生的能量，椎管狹窄及后凸畸形的程度并不反映脊髓損傷的嚴(yán)重程度。Boerger等[6]也認(rèn)為椎管的幾何形狀與神經(jīng)損傷無(wú)相關(guān)性。但是，另一些研究卻證明有關(guān)。成茂華等[7]指出胸腰段椎管內(nèi)骨塊占位程度與脊髓損傷有顯著相關(guān)性。Meves等[8]認(rèn)為胸腰椎爆裂性骨折的椎管狹窄程度比損傷程度與神經(jīng)功能缺損的關(guān)聯(lián)性更大。唐和虎等[9]認(rèn)為胸腰段各節(jié)段容納的神經(jīng)組織不同，應(yīng)對(duì)胸腰段每個(gè)節(jié)段進(jìn)行分別研究才能準(zhǔn)確反映椎管占位與神經(jīng)損傷的關(guān)系。爆裂骨折椎管狹窄程度與神經(jīng)損傷在T12和Ll節(jié)段相關(guān)，而在L2節(jié)段椎管占位與神經(jīng)損傷無(wú)關(guān)。目前，大多數(shù)研究者認(rèn)為突入椎管的骨塊持續(xù)存在是導(dǎo)致脊髓和圓錐損傷的原因，即使是在創(chuàng)傷發(fā)生之后，因而建議對(duì)突入椎管的骨塊行椎管減壓。

胸腰椎骨折后路手術(shù)椎管減壓的方法分為直接減壓和間接減壓兩種。后路椎板切除直接減壓是通過(guò)開(kāi)放椎管后壁，企圖讓神經(jīng)、脊髓后“漂移”以達(dá)到避開(kāi)前方突入椎管的骨塊的壓迫而實(shí)現(xiàn)；另外，椎管開(kāi)放后還可通過(guò)特殊器械將椎管前壁后突骨折片推擠回去而實(shí)現(xiàn)椎管前方減壓。椎板切除減壓是目前最常用的椎管減壓方法，該方式可以獲得充分的神經(jīng)減壓，但椎板切除加重了脊柱后方的不穩(wěn)定[10]，在脊髓圓錐節(jié)段從后路做前方減壓是困難而危險(xiǎn)的，易加重或造成神經(jīng)損傷[11]。間接減壓是通過(guò)適當(dāng)?shù)妮S向牽引，利用韌帶張力使骨折塊向前部分復(fù)位而實(shí)現(xiàn)的，又被稱為韌帶整復(fù)作用（ligamentotaxis）[12]。其機(jī)制是在軸向撐開(kāi)力的作用下借助于后縱韌帶的伸展，使附著在椎體上的纖維環(huán)及其周?chē)能浗M織牽引骨折塊完成的。軸向撐開(kāi)力是使椎管內(nèi)骨折塊復(fù)位的主要力量[13]，完整的椎間盤(pán)纖維環(huán)及后縱韌帶在骨折塊的復(fù)位過(guò)程中起決定性作用[14]。根據(jù)這一機(jī)制，本研究中通過(guò)采用單軸椎弓根螺釘及沿連接縱棒軸向撐開(kāi)來(lái)提供軸向撐開(kāi)力。多軸椎弓根螺釘較難將軸向撐開(kāi)力傳導(dǎo)至后縱韌帶及纖維環(huán)，而不固定連接縱棒單純于Schanz椎弓根螺釘尾端加壓對(duì)椎體前壁或前柱是撐開(kāi)力而對(duì)椎體后壁或后柱則是壓縮力。本研究中利用軸向撐開(kāi)力配合體位復(fù)位來(lái)恢復(fù)椎體前緣高度。間接減壓具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、脊柱穩(wěn)定性好等優(yōu)點(diǎn)[15]，可配合短節(jié)段非融合技術(shù)應(yīng)用，更符合生物力學(xué)。但是間接減壓效果不徹底，且減壓效果難在術(shù)中直接判斷，應(yīng)合理掌握其適應(yīng)證。

對(duì)于胸腰椎爆裂骨折間接減壓的手術(shù)指征目前仍存在爭(zhēng)議。在涉及椎管侵占方面，多項(xiàng)研究表明，單獨(dú)通過(guò)器械的撐開(kāi)及韌帶的張力作用使突入椎管的骨塊復(fù)位，可應(yīng)用于20%～50%的椎管侵占面積的胸腰椎爆裂骨折[2]。也有研究指出當(dāng)椎管侵占在34%～67%時(shí)，間接減壓最為有效[16]。但同時(shí)有研究指出，后壁骨塊向后突入椎管的程度不能作為椎管減壓的指標(biāo)[4]，復(fù)位不良的后突骨塊會(huì)在骨折愈合的改建過(guò)程中被吸收，不會(huì)引起嚴(yán)重的椎管狹窄[17]。后縱韌帶在間接減壓中起重要作用[3]，多項(xiàng)研究將后縱韌帶完整作為間接減壓的必備條件[1,2,16,18]，有研究對(duì)后縱韌帶完整的任何類(lèi)型的爆裂骨折均行后路間接減壓手術(shù)[1]。本研究結(jié)果表明，對(duì)后縱韌帶完整的不同椎管侵占率的胸腰椎爆裂骨折，間接減壓術(shù)后椎管侵占率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，完整的后縱韌帶可以作為間接減壓的手術(shù)指征之一。另外，手術(shù)時(shí)機(jī)也影響間接減壓效果，文獻(xiàn)報(bào)道傷后3 d內(nèi)手術(shù)間接減壓效果最好[19]。本研究病例選擇標(biāo)準(zhǔn)之一是手術(shù)時(shí)間在傷后3 d以內(nèi)。

表1 兩組患者基本資料比較

表2 兩組患者手術(shù)前后ASIA ASIA分級(jí)情況

表3 兩組患者手術(shù)前后影像參數(shù)比較（x x±s s）

表4 高椎管侵占組患者手術(shù)前后影像參數(shù)比較（x x±s s）

圖1 患者，女，50歲，高處墜落傷，L1骨折，術(shù)前ASIA C級(jí)、術(shù)后1個(gè)月E級(jí)

圖2 患者，男，48歲，高處墜落傷，L2骨折，術(shù)前ASIA C級(jí)、術(shù)后1個(gè)月E級(jí)

本研究屬回顧性研究，術(shù)前ASIA分級(jí)為A級(jí)的病例或因骨折類(lèi)型非單純爆裂或因手術(shù)非單純后路而未入選，隨訪時(shí)間僅局限于術(shù)后1個(gè)月。在后續(xù)研究中我們將繼續(xù)隨訪其臨床療效和影像學(xué)指標(biāo)。

[1]Yang HL,Shi JH,Molly E,et al.Outcome of thoracolumbar burst fractures treated w ith indirect reduction and fixationw ithout fusion.Eur Spine J,2011,20(3):380-386.

[2]Patel A,Brown Z,Whang PG,et al.Thoracolumbar spine trauma.Oper Tech Orthop,2007,17(3):190-198.

[3]蔡福金,沈根標(biāo),阮狄克.后縱韌帶對(duì)椎體爆裂骨折椎管內(nèi)骨塊復(fù)位作用的生物力學(xué)研究.中國(guó)脊柱脊髓雜志, 2001,11(6):351-354.

[4]Limb D,Shaw DL,Dickson RA.Neurological injury in thoracolumbar burst fractures.JBone Joint Surg Br,1995,77 (5):774-777.

[5]戴力揚(yáng).胸腰椎爆裂性骨折形態(tài)學(xué)異常的放射學(xué)測(cè)量及其與脊髓損傷的關(guān)系.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2000,18(2): 155-156.

[6]Boerger TO,Limb D,Dickson RA.Dose"canal clearance" affect neurological outcome after thoracolumbar burst fractures?JBone JointSurg Br,2000,82(5):629-635.

[7]成茂華,鄭祖根,張彩元,等.胸腰段骨折椎管內(nèi)骨折塊與脊髓損傷的關(guān)系.中國(guó)脊柱脊髓雜志,2001,11(5):275-277.

[8]Meves R,Avanzi O.Correlation among canal compromise, neurologic deficit,and injury severity in thoracolumbar burst fractures.Spine(Phila Pa 1976),2006,3l(18):2137-2141.

[9]唐和虎,洪毅,張軍衛(wèi),等.胸腰段爆裂骨折椎管占位與早期神經(jīng)損傷的關(guān)系.中國(guó)脊柱脊髓雜志,2010,20(10): 839-843.

[10]周方,呂揚(yáng),田耘,等.不減壓非融合在手術(shù)治療不穩(wěn)定AO A型胸腰段骨折中的作用.中華創(chuàng)傷雜志,2010,26 (5):411-414.

[11]楊子明,郭昭慶.胸腰椎骨折診斷與治療熱點(diǎn)問(wèn)題高峰論壇紀(jì)要.中華外科雜志,2006,44(8):505-508.

[12]JeongWJ,Kim JW,Seo DK,etal.Efficiency of ligamentotaxis using PLL for thoracic and lumbar burst fractures in the load-sharing classification.Orthopedics,2013,36(5): 567-574.

[13]Parker JW,Lane JR,Karaikovic EE,etal.Successful shortsegment instrumentation and fusion for thoracolumbar spine fractures:a consecutive 41.2-year series.Spine(Phila Pa1976),2000,25(9):1157-1170.

[14]林野,吳丹覬,朱慶三,等.胸腰椎爆裂性骨折椎管內(nèi)骨塊復(fù)位的生物力學(xué)與解剖學(xué)研究.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志, 2004,22(1):89-91.

[15]王朝陽(yáng),袁文,陳華江,等.經(jīng)后路器械固定間接減壓與開(kāi)放減壓治療胸腰椎骨折療效比較分析.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(6):536-539.

[16]Gertzbein SD,Crowe PJ,Fazl M,et al.Canal clearance in burst fractures using the AO internal fixator.Spine(Phila Pa1976),1992,17(5):558-560.

[17]Dai LY.Remodeling of the spinal canalafter thoracolumbar burst fractures.Clin Orthop Relat Res,2001,(382):119-123.

[18]Mueller LA,Mueller LP,Schm idt R,et al.The phenomenon and efficiency of ligamentotaxis after dorsal stabilization of thoracolumbar burst fractures.Arch Orthop Trauma Surg,2006,126(6):364-348.

[19]Crutcher JP,Anderson PA,King HA,et al.Indirect spinal canal decom pression in patients w ith thoracolumbar burst fractures treated by posterior distraction rods.JSpinal Disord,1991,4(1):39-48.

Comparative study on the treatment tment outcomeof indirectdecompression in ion in thoracolumbarburst fracturesw ith an intactposterior longitudinal ligamentbutdifferent ratiosof spina spina lcanalencroachment hment

SUN Zhaoyun1,2,CHEN Bohua1*,GUO Xinyin2,QIHongde2,WANG Xing2

(1.Departmentof Orthopedics,the A ffiliated Hospitalof Qingdao University Medical College,Qingdao 266003; 2.Departmentof Orthopedics,Laiwu City Peop le's Hospital,Laiwu 271100,China)

ords:Thoracolumbar fractures;Posterior longitudinal ligament;Spinal canal encroachment;Indirect decompression; Treatmentoutcome

2095-9958（2015）04-0 135-05

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.02-009

*通信作者：陳伯華，E-mail：bhchen@hotmail.com