蔡鐵海

(廣西省北海市人民醫(yī)院急診科，廣西北海 536000)

應(yīng)激性高血糖是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者普遍存在的問(wèn)題，無(wú)論之前是否出現(xiàn)糖代謝障礙，在創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下都容易出現(xiàn)血糖升高，高血糖容易出現(xiàn)酮癥酸中毒，但是血糖過(guò)低可以導(dǎo)致低血糖昏迷。近年來(lái)，關(guān)于重癥患者的血糖與預(yù)后的關(guān)系已經(jīng)成為一個(gè)研究熱點(diǎn)，但是很多研究［1-2］的焦點(diǎn)是血糖水平對(duì)預(yù)后的影響，關(guān)于血糖波動(dòng)對(duì)患者生存狀況的影響的研究較少。本研究就血糖波動(dòng)對(duì)ICU非糖尿病患者的生存狀況的影響進(jìn)行探討，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年10月—2013年10月期間入住本院ICU的120例危重癥患者，其中男73例，女47例，年齡17～86歲，平均(66.5±17.8)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)無(wú)糖尿病病史且糖化血紅蛋白(HbA1C)≤7.0%;(2)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);(3)ICU住院≥3 d。排除住院時(shí)間超過(guò)100 d的患者。其中，原發(fā)病為呼吸系統(tǒng)疾病33例，外科術(shù)后27例，腦血管意外20例，外傷14例，心血管疾病12例，急性腎功能衰竭9例，急性中毒5例。記錄每個(gè)患者的性別、年齡以及入住ICU 24 h內(nèi)的急性生理學(xué)與慢性健康狀況(APACHEⅡ)評(píng)分、在ICU期間的每日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的平均能量、ICU入住時(shí)間和醫(yī)院內(nèi)總住院時(shí)間，根據(jù)轉(zhuǎn)歸分為死亡組和存活組。

1.2 方法 采用德國(guó)羅氏血糖檢測(cè)儀［國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2009第2402991號(hào)］監(jiān)測(cè)全部患者的動(dòng)態(tài)血糖水平，記錄患者入ICU時(shí)的初始血糖水平(GluAdm)，基礎(chǔ)的血糖監(jiān)測(cè)頻率為每次4 h，當(dāng)血糖值＞10.0 mmol·L-1時(shí)采用胰島素注射或持續(xù)靜脈泵入治療，并將頻率增至2 h·d-1，當(dāng)血糖值連續(xù)兩次均降至8.3 mmol·L-1以下時(shí)，恢復(fù)基礎(chǔ)頻率，并且當(dāng)血糖值＜4 mmol·L-1時(shí)停止使用胰島素。當(dāng)血糖值≤3.3 mmol·L-1時(shí)靜脈注射20～40 mL的50%葡萄糖液，并增加監(jiān)測(cè)頻率至每次1 h，直至血糖升至5.5 mmol·L-1后恢復(fù)基礎(chǔ)頻率［3］。計(jì)算患者的入院24 h的平均血糖水平(GluAve)、血糖標(biāo)準(zhǔn)差(GluSD)、血糖變異系數(shù)(GluCV)、最大血糖波動(dòng)幅度(LAGE)，然后篩選出第一個(gè)24 h的血糖波動(dòng)幅度超過(guò)1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的血糖波動(dòng)，根據(jù)第一個(gè)波動(dòng)的方向計(jì)算波動(dòng)幅度，平均血糖波動(dòng)幅度(MAGE)即所有波動(dòng)幅度的平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有資料均采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料的兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以(±s)表示，兩組間的比較用成組t檢驗(yàn)。此外，應(yīng)用受試者工作特征曲線(ROC曲線)下面積(AUC)為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，判定 APACHEⅡ評(píng)分、GluAdm、GluAve、GluSD、GluCV、LAGE以及MAGE等各指標(biāo)對(duì)預(yù)后評(píng)價(jià)的關(guān)聯(lián)性。P＜0.05視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料的比較 120例ICU非糖尿病患者根據(jù)轉(zhuǎn)歸分為死亡組(n=42)和存活組(n=78)。結(jié)果表明，兩組患者的性別、年齡、每日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的平均能量、入住ICU的時(shí)間相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。死亡組的APACHEⅡ評(píng)分顯著高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。死亡組的住院總時(shí)間顯著低于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

2.2 兩組間血糖比較 結(jié)果表明，死亡組的GluAdm、Glu-Ave、GluSD、GluCV、LAGE 以及 MAGE 顯著高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

2.3 各指標(biāo)對(duì)ICU患者生存狀況評(píng)價(jià)的ROC曲線分析結(jié)果表明，APACHEⅡ評(píng)分、MAGE、LAGE、GluCV、GluSD 的AUC在0.7～0.9，對(duì)ICU患者的生存狀況評(píng)價(jià)的判斷有一定準(zhǔn)確性，其中以APACHEⅡ評(píng)分的 AUC最大，其次是MAGE，明顯高于GluAve和GluAdm。詳見表3。

表1 兩組臨床資料的比較

表2 兩組間血糖比較

表3 各指標(biāo)對(duì)ICU患者生存狀況評(píng)價(jià)的ROC曲線分析

3 討論

當(dāng)遭受危重疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染等打擊后，機(jī)體容易出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖水平急劇升高，主要原因是患者的下丘腦—垂體—腎上腺軸興奮導(dǎo)致腎上腺素、去甲腎上腺素、胰高血糖素和皮質(zhì)醇等胰島素拮抗物質(zhì)分泌增多，而胰島素分泌減少，促進(jìn)了肝糖原分解和糖異生，同時(shí)外周組織對(duì)胰島素的反應(yīng)性變差，出現(xiàn)了胰島素抵抗，再加上脂質(zhì)調(diào)節(jié)因子可以通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)促進(jìn)垂體激素的釋放，最終引起血糖升高［4］。在疾病的早期，應(yīng)激性高血糖對(duì)機(jī)體是有自身保護(hù)的作用，但是過(guò)高的血糖可以損害粒細(xì)胞的功能，增加感染的發(fā)生率，并且高血糖可以增加糖酵解的底物供給，促進(jìn)分解代謝，使乳酸大量堆積，加重?fù)p傷。但是如果胰島素使用過(guò)量導(dǎo)致血糖過(guò)低，容易出現(xiàn)低血糖昏迷。多個(gè)研究［5-7］表明，為了減少患者的感染率，避免血糖過(guò)低或過(guò)高對(duì)患者的損害，應(yīng)該將ICU患者的血糖控制在6.1～10.0 mmol·L-1。

但是，越來(lái)越多的研究［8-11］認(rèn)為，單一的目標(biāo)血糖的控制不適合于所有ICU的患者，相比于目標(biāo)血糖值這個(gè)量的方面的控制，代表血糖控制的質(zhì)的方面的血糖波動(dòng)水平與ICU患者的預(yù)后的相關(guān)性更高，更能影響患者的生存狀況。血糖波動(dòng)可能通過(guò)以下機(jī)制來(lái)影響患者的預(yù)后:(1)血糖波動(dòng)可以增加細(xì)胞氧化應(yīng)激產(chǎn)生的物質(zhì)，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞損傷;(2)波動(dòng)性的高血糖可以激活核因子кB，從而激活炎癥反應(yīng)，加大了并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn);(3)急性血糖波動(dòng)可以導(dǎo)致胰腺β細(xì)胞功能失調(diào)，還會(huì)激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血栓形成;(4)血糖波動(dòng)可以通過(guò)促進(jìn)蛋白激酶C以及細(xì)胞間黏附分子-1的表達(dá)，促進(jìn)細(xì)胞凋亡以及DNA的氧化損傷。晏蓮英等的研究結(jié)果［12］表明在糖化血紅蛋白水平相同的情況下，早期糖尿病患者的血糖平均波動(dòng)越小，尿微量白蛋白越少，因此血糖波動(dòng)與糖尿病腎病有關(guān)。為了探討血糖波動(dòng)與非糖尿病患者預(yù)后的關(guān)系，本研究選取了120例ICU的非糖尿病患者，根據(jù)轉(zhuǎn)歸分為死亡組(n=42)和存活組(n=78)，兩組患者的性別、年齡、每日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的平均能量、入住ICU的時(shí)間相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，排除了既往糖尿病史、性別、年齡和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)血糖水平的影響，具有可比性。在臨床資料方面，死亡組的APACHEⅡ評(píng)分顯著高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);死亡組的住院總時(shí)間顯著低于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在監(jiān)測(cè)的血糖指標(biāo)中，死亡組的 GluAdm、GluAve、GluSD、GluCV、LAGE以及MAGE顯著高于存活組(P＜0.05)。APACHEⅡ評(píng)分、MAGE、LAGE、GluCV、GluSD、GluAve的 AUC 在 0.7 ～0.9，對(duì)ICU患者的生存狀況評(píng)價(jià)的判斷有一定準(zhǔn)確性，其中以APACHEⅡ評(píng)分的AUC最大，其次是MAGE，明顯高于GluAdm?；颊叩难遣▌?dòng)越大，預(yù)后越差。因此，代表血糖波動(dòng)指標(biāo)的MAGE、LAGE、GluCV和GluSD與ICU非糖尿病患者的生存狀況顯著相關(guān)，較GluAve和 GluAdm更能影響患者的預(yù)后。

綜上所述，血糖波動(dòng)與ICU非糖尿病患者的生存狀況密切相關(guān)，降低患者的血糖波動(dòng)可能有利于改善預(yù)后。

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