范婷婷，許邦龍

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽合肥 230601)

心房顫動是急性心肌梗死后較常見并發(fā)的心律失常，易致血流動力學(xué)障礙，使病情加重，是急性心肌梗死預(yù)后不良的表現(xiàn)，許多實驗都表明新發(fā)房顫與心肌梗死后死亡風(fēng)險增加有關(guān)，近年來逐漸受到臨床醫(yī)師的高度重視。同時惡性心律失常的發(fā)生也是導(dǎo)致患者死亡的重要原因［1-2］，目前已有動物實驗證實急性心肌梗死后新發(fā)房顫與惡性心律失常間的相關(guān)性［3］，而對于人類急性心肌梗死后新發(fā)房顫與繼發(fā)惡性心律失常風(fēng)險間關(guān)系仍為少數(shù)，此文就此進行分析。

1 材料和方法

1.1 對象 收集從2012年11月到2013年10月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院首次確診為急性心肌梗死(ST段抬高型心肌梗死及非ST段抬高型心肌梗死)且生存期大于1年的患者共188例，其中心肌梗死后未并發(fā)房顫者120例，并發(fā)房顫者68例，在本次住院期間接受急診冠狀動脈造影+支架植入術(shù)。人均住院7 d以上，住院期間持續(xù)心電監(jiān)護，人均隨訪1年，觀察分析急性心肌梗死后并發(fā)房顫與主要終點事件(發(fā)生室性心動過速、惡性心動過緩)風(fēng)險的臨床相關(guān)性。其中，在急性心肌梗死后，如在隨訪期間有確定房顫發(fā)作心電圖者可直接納入房顫組，有惡性心律失常發(fā)生心電圖客觀證據(jù)者，直接歸入終點事件發(fā)生組。

剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)甲狀腺功能亢進或心瓣膜病;(2)原有心房顫動史;(3)原有心功能不全的病史;(4)隨訪1年內(nèi)再發(fā)心肌梗死、非心律失常性心源性休克、再次靶血管血運重建及死亡的患者。

1.2 方法 患者住院7 d內(nèi)及出院后半年、1年分別聯(lián)系患者至醫(yī)院復(fù)查，采用Drager心電監(jiān)護系統(tǒng)，配有心律失常自動記憶和回放功能。隨訪期間患者入院后常規(guī)連續(xù)心電監(jiān)護3～5 d，每天至少1次回放并記錄心律失常情況，判斷有無房顫及惡性心律失常發(fā)生。

1.3 分組 房顫組:既往無房顫病史，急性心肌梗死后隨訪1年內(nèi)發(fā)生房顫的患者(包括持續(xù)性房顫和非持續(xù)性房顫)。

非房顫組:既往無房顫病史，急性心肌梗死后隨訪1年內(nèi)無房顫發(fā)生的患者。

1.4 終點事件 室性心動過速:持續(xù)性室速(大于30 s，心室率每分鐘大于125次)及非持續(xù)室速(30 s內(nèi)發(fā)生15個以上室速，心室率每分鐘大于125次)。

惡性心動過緩:心室率每分鐘低于30次，時間超過8 s。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)使用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析。主要統(tǒng)計指標(biāo)均進行正態(tài)及方差齊性檢驗。根據(jù)實驗數(shù)據(jù)的性質(zhì)，正態(tài)分布的計量資料采用(±s)表示。兩組間資料比較用兩獨立樣本t檢驗，偏態(tài)分布計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)表示，兩組間資料比較用非參數(shù)檢驗(Mann-Whitney U-test);計數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，兩組間資料比較用χ2檢驗。將單因素回歸分析中與房顫有相關(guān)性的因素納入COX回歸分析，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組人群之間一般特征的比較 非房顫組與房顫組之間心功能分級、合并高血壓病及糖尿病、左主干病變(LMS)、三支血管病變有顯著性差別，而性別、年齡、吸煙史、體重指數(shù)、1支或2支血管病變無顯著性差別(表1)。

2.2 術(shù)后隨訪 所有入選患者住院期間及隨訪一年中新發(fā)房顫者68例(36.2%)，余120例(63.8%)為未新發(fā)房顫者。隨訪1年發(fā)現(xiàn)，共有28例惡性心動過緩事件，42例室性心動過速事件，比較分析表明，在校正心功能分級及合并疾病等混雜因素影響后，急性心肌梗死后新發(fā)房顫與繼發(fā)惡性心律失常風(fēng)險增加相關(guān)。

2.3 急性心肌梗死后新發(fā)房顫與惡性心律失常的發(fā)生率間關(guān)系 急性心肌梗死后新發(fā)房顫組中惡性心動過緩(22.1%)的發(fā)生率與無新發(fā)房顫組中惡性心動過緩的發(fā)生率(10.8%)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.038)。急性心肌梗死后新發(fā)房顫組中發(fā)生惡性快速型心律失常(30.9%)的發(fā)生率與無新發(fā)房顫組中發(fā)生惡性快速型心律失常的發(fā)生率(17.5%)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.034)，見表2。

表1 兩組人群的基本特征/n(%)

表2 術(shù)后隨訪1年內(nèi)出現(xiàn)惡性心律失常情況

對患者隨訪12個月，應(yīng)用Kaplan-Meier法生存分析，急性心肌梗死的新發(fā)房顫組中，惡性心動過緩和室性心動過速發(fā)生的風(fēng)險在急性心肌梗死后的2至5個月內(nèi)呈穩(wěn)定增長，見圖 1、2。

2.4 急性心肌梗死后新發(fā)房顫與惡性心律失常發(fā)生風(fēng)險相關(guān)性的COX回歸分析 調(diào)整糖尿病病史、高血壓病病史、心功能分級、血管病變支數(shù)、左主干病變因素(這些因素在房顫與非房顫組中是存在差別的)后，COX分析結(jié)果:急性心肌梗死后新發(fā)心房顫動和惡性心動過緩是有相關(guān)性的(HR 2.36［1.068 ～5.109］，P=0.034)。急性心肌梗死后新發(fā)心房顫動和室性心律失常是有相關(guān)性的(HR 2.019［1.063 ～3.836］，P=0.032)。

3 討論

房顫是急性心肌梗死后常見的持續(xù)性心律失常，可能與急性心肌梗死后左房缺血、左房壓力增高、RASS系統(tǒng)激活及慢性心肌纖維化有關(guān)［4-5］，同樣急性心肌梗死后并發(fā)惡性心律失常也一直是人們關(guān)注的問題，而惡性心律失常仍是急性心肌梗死后患者猝死發(fā)生的重要原因［6］，在各種惡性心律失常也一直是人們關(guān)注的問題，而惡性心律失常仍是急性心肌梗死后患者猝死發(fā)生的重要原因［6］，在各種惡性心律失常中室性心動過速占50% ～90%，惡性心動過緩占10% ～40%［7-9］，而急性心肌梗死后新發(fā)心房顫動預(yù)示著隨后發(fā)生惡性心律失常的風(fēng)險增加，其原理可能與心肌梗死后心肌重構(gòu)及心肌疤痕組織的形成有關(guān)［9-12］。我們目前大多研究都是以急性心肌梗死后新發(fā)房顫可能誘發(fā)的心血管終點事件為目的，而很少以單純惡性心律失常為目的，本研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死后新發(fā)房顫的患者本身冠心病的危險因素、冠脈血管病變程度均較非房顫組明顯升高，新發(fā)房顫與繼發(fā)惡性心律失常間的相關(guān)性，也提示急性心肌梗死患者新發(fā)房顫后需定期隨訪，密切觀察發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的惡性心律失常。

本研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死后新發(fā)房顫與惡性心律失常間關(guān)系密切，在所有188例急性心肌梗死后存活者中，新發(fā)心房顫動的患者約68例(占36.2%)，余120例系未并發(fā)心房顫動者，同時房顫組并發(fā)惡性心動過緩與室性心動過速的風(fēng)險均高于非房顫組，急性心肌梗死后新發(fā)心房顫動組中惡性心動過緩的發(fā)生率為22.1%(15/68)，多因素COX回歸分析中顯示房顫組惡性心動過緩發(fā)病風(fēng)險明顯升高(HR 2.36［1.068 ～5.109］，P=0.034)，且惡性心動過緩的發(fā)病時間集中在急性心肌梗死后5個月內(nèi)。急性心肌梗死后新發(fā)心房顫動組中室性心律失常的發(fā)生率為30.9%(21/68)，多因素COX回歸分析中顯示房顫組室性心動過速的發(fā)病風(fēng)險明顯升高(HR 2.019［1.063 ～3.836］，P=0.032)，且室性心動過速發(fā)生時間集中在急性心肌梗死后5個月內(nèi)。因此急性心肌梗死后新發(fā)心房顫動與其繼發(fā)惡性心動過緩和室性心動過速風(fēng)險增加明顯相關(guān)，急性心肌梗死后新發(fā)房顫與惡性心律失常間密切的關(guān)系同樣預(yù)示著心源性猝死風(fēng)險的增加。

本研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死后新發(fā)房顫及室性心動過速的發(fā)生率均偏高，與本研究中樣本量少和隨訪中患者的依從性有關(guān)，部分患者急性心肌梗死后因無明顯心悸、胸悶、胸痛癥狀再發(fā)，未正規(guī)隨診。

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