馬 駿，黃 祥，康 芳，董 行，李 娟，柴小青

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院1.麻醉科;2.檢驗(yàn)科，安徽合肥 230001)

胸科手術(shù)時(shí)單肺通氣可引起肺泡細(xì)胞損傷，并誘發(fā)促炎因子釋放及炎性反應(yīng)，甚至出現(xiàn)急性肺損傷，影響患者術(shù)后恢復(fù)，因此，有必要探討有效的防治措施。

研究證實(shí)，機(jī)械通氣引起肺部損傷及全身炎性因子水平升高［1－3］。吸入麻醉藥能影響肺泡巨噬細(xì)胞的活性，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)［4］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)［5］證實(shí)，七氟烷具有抗炎作用，能夠減輕肺部及全身炎性反應(yīng)。而其是否能夠減輕臨床單肺通氣導(dǎo)致的肺損傷，尚不清楚。本研究擬評價(jià)七氟烷對胸科食道癌手術(shù)患者單肺通氣時(shí)肺氧合功能的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組 擇期胸科食道癌手術(shù)患者60例，性別不限，ASA分級I或Ⅱ級，年齡48～75歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)20～30 kg·m－2，術(shù)前無肺部感染;術(shù)前心、肺、肝、腎功能未見異常，第一秒用力呼氣量(FEV1)＞70%。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為兩組，各30例:七氟烷組(S組)和丙泊酚組(P組)，麻醉維持分別采用靜脈注射丙泊酚和吸入七氟烷。本研究經(jīng)安徽省立醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min靜脈注射長托寧0.02 mg·kg－1，術(shù)前開放外周靜脈通道，靜脈輸注乳酸鈉林格氏液維持液路，入室后常規(guī)監(jiān)護(hù)血壓(BP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)及BIS值。局部麻醉下行橈動(dòng)脈、右頸內(nèi)靜脈及T6－7或T7－8硬膜外腔穿刺并置管，分別用于監(jiān)測 BP、中心靜脈壓(CVP)及術(shù)后鎮(zhèn)痛。麻醉誘導(dǎo):依次靜脈注射丙泊酚1.5 ～ 2.5 mg·kg－1、舒芬太尼 0.4 ～ 0.6 μg·kg－1及羅庫溴銨 0.6 ～1 mg·kg－1。麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)后插入左/右雙腔氣管導(dǎo)管(男性37F;女性35F，河南駝人集團(tuán))，并使用纖維支氣管鏡確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置。固定導(dǎo)管后連接S/5 Advance麻醉機(jī)(Datex Ohmeda公司，德國)行間歇性正壓通氣(IPPV)，雙肺通氣時(shí)，潮氣量(VT)7～10 mL·kg－1，通氣頻率每分鐘12～15次，吸氧分?jǐn)?shù)(FiO2)80%;吸呼比1∶2;單肺通氣時(shí)，VT6 ～8 mL·kg－1，通氣頻率每分鐘16～18次，吸呼比1∶2，F(xiàn)iO2100%;氧流量均為2 L·min－1，維持呼氣末二氧化碳分壓PETCO235～45 mmHg。麻醉維持:TCI丙泊酚1.5～3 mg·L－1或吸入七氟烷，呼氣末濃度1.0% ～2.5%(批號:25545Z8，Abbott公司，美國)，TCI瑞芬太尼2～4 μg·L－1，在肌松監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測下間斷靜脈注射維庫溴銨每次2～4 mg，維持肌肉松弛。術(shù)中維持BIS值在40～60范圍。麻醉復(fù)蘇:術(shù)畢停用所有麻醉藥，并開始硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛(羅哌卡因0.15%+舒芬太尼0.5 mg·L－1)，入麻醉恢復(fù)室，吸出口腔及雙腔氣管導(dǎo)管分泌物。待患者清醒，肌力完全恢復(fù)時(shí)，拔出氣管導(dǎo)管，生命體征平穩(wěn)后送回病房，術(shù)后鎮(zhèn)痛維持患者VAS評分低于3分。

1.3 術(shù)中管理 術(shù)中采用CVP指導(dǎo)補(bǔ)液。當(dāng)BP低于基礎(chǔ)值30%時(shí)，靜脈注射去氧腎上腺素每次20～40μg;HR每分鐘低于60次時(shí)，靜脈注射阿托品每次0.25～0.5 mg治療。改側(cè)臥位時(shí)再次確認(rèn)雙腔氣管導(dǎo)管位置，胸腔操作時(shí)行單肺通氣。若單肺通氣SpO2＜90%時(shí)，即刻改為雙肺通氣改善低氧血癥。關(guān)胸前，吸出氣道內(nèi)分泌物，完全膨起患側(cè)肺并恢復(fù)雙肺通氣。

1.4 采集標(biāo)本 于麻醉前(T1)、雙肺通氣15 min(T2)、單肺通氣 15、30、60 min(T3～5)及恢復(fù)雙肺通氣15 min(T6)時(shí)，記錄 HR、平均動(dòng)脈壓(MAP)、SPO2及吸氣峰壓(Ppeak);在 T2、T5、T6時(shí)，取橈動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，?jì)算肺順應(yīng)性(Cdyn=VT/Ppeak)和氧合指數(shù)(OI=PaO2/FiO2);記錄單肺通氣時(shí)SpO2＜90%的例數(shù);留取健康肺組織標(biāo)本，采用免疫組化法測定NF-κB表達(dá)水平。術(shù)后隨訪采用雙盲法，記錄相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況及住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)方差分析;組間比較采用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者性別、年齡、BMI、ASA分級、FEV1及其與用力肺活量(FVC)的比值、單肺通氣時(shí)間、麻醉時(shí)間及手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1;兩組患者術(shù)中 BP、MAP、SpO2、Ppeak及 Cdyn比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2;與P組比較，S組在T5時(shí)OI、PaO2升高，術(shù)后呼吸困難發(fā)生率降低(P ＜0.05)，術(shù)中 PaCO2、SpO2＜90% 發(fā)生率、術(shù)后肺不張發(fā)生率及平均住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見表 3，4。P 組患者 NF-κB 表達(dá)高于S組，見圖1。

表1 兩組患者一般情況各指標(biāo)的比較(n=30，±s)

表1 兩組患者一般情況各指標(biāo)的比較(n=30，±s)

組別 S組 P組t P性別構(gòu)成比(女/男)13/17 13/17 0.000 1.000 0年齡/歲 62±11 60±8 －0.805 0.423 9 BMI/kg·m－2 21.6 ±2.8 22.7 ±2.6 1.577 0.120 3 ASA 分級(I/Ⅱ) 18/12 17/13 0.000 1.000 0 FEV1/% 89.1 ±8.3 86.8 ±7.4 －1.133 0.261 9 FEV1/FVC(%) 75.1 ±6.8 73.2 ±7.1 －1.059 0.294 2單肺通氣時(shí)間/min 126±46 148 ±65 1.513 0.135 7麻醉時(shí)間/min 245±67 278 ±90 1.611 0.112 6手術(shù)時(shí)間/min 215 ±87 247 ±97 1.345 0.183 8

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)術(shù)中各指標(biāo)的比較(n=30，±s)

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)術(shù)中各指標(biāo)的比較(n=30，±s)

注:“—”表示未測。

指標(biāo) 組別T1 T2 T3 T4 T5 T6 HR P組69±16 6±12 72±13 70±10 67±10 67±12/次·分－1 S組 76±14 72±13 75±13 72±13 72±12 71±16 P 0.076 5 0.068 3 0.375 1 0.506 8 0.100 4 0.277 8 MAP P組 87±11 82±14 80±15 79±13 77±12 79±12/mmHg S組 88±13 80±13 80±12 83±12 82±11 83±14 P 0.748 9 0.568 6 0.999 4 0.220 6 0.097 9 0.239 6 SpO2 P 組 98.1 ±1.5 99.9 ±0.4 99.1 ±2.4 98.6 ±2.4 99.2 ±1.8 100.0 ±0.0/% S 組 98.0 ±2.1 100.0 ±0.0 99.4 ±1.8 98.8 ±2.6 99.5 ±1.5 100.0 ±0.0 P 0.832 7 0.176 2 0.586 0 0.716 3 0.485 9 1.000 0 Ppeak P 組 — 16.1 ±2.8 21.7 ±3.4 21.3 ±3.7 21.2 ±3.4 16.1 ±3.6/cmH2O S 組 — 16 ±2.5 21.9 ±4.1 22.0 ±3.4 22.1 ±3.1 16.2 ±3.8 P—0.884 5 0.837 8 0.448 6 0.288 4 0.917 0 Cdyn P組 — 28±5 21±4 21±4 22±4 29±6/mL·cmH2 O－1 S組 — 27±4 20±4 20±3 20±4 28±6 P—0.395 9 0.336 9 0.277 8 0.057 7 0.521 2

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血?dú)夥治鼋Y(jié)果的比較

表4 兩組患者相關(guān)并發(fā)癥及住院時(shí)間的比較(n=30)/例

3 討論

本研究從臨床角度探討七氟烷對肺損傷患者術(shù)中的作用效果。通過研究發(fā)現(xiàn)，七氟烷可提高單肺通氣時(shí)肺氧合水平，降低術(shù)后呼吸困難的發(fā)生率，證實(shí)了七氟烷用于胸科單肺通氣患者具有一定優(yōu)勢。

單肺通氣時(shí)容易引起低氧血癥［6］，其出現(xiàn)的主要原因有機(jī)械通氣、肺分流［7］、炎性反應(yīng)、氣管導(dǎo)管的位置及手術(shù)操作等。為了避免疾病和手術(shù)因素對結(jié)果的影響，設(shè)計(jì)受試者為胸科食道癌手術(shù)患者，并由同一組醫(yī)生完成手術(shù)。研究中使用纖維支氣管鏡定位雙腔氣管導(dǎo)管位置，排除氣管插管因素的影響。術(shù)后采用硬膜外鎮(zhèn)痛，消除疼痛對研究的影響。術(shù)后隨訪采用雙盲法，消除了主觀人為因素影響，從而確保結(jié)果的真實(shí)客觀。

研究中，OI和PaO2是直接反應(yīng)肺氧合功能的指標(biāo)，尤其在單肺通氣中應(yīng)用，其具有及時(shí)、準(zhǔn)確的特點(diǎn)。單肺通氣時(shí)S組氧合水平高于P組，且S組SpO2＜90%病例數(shù)較少，提示七氟烷可改善單肺通氣時(shí)的肺氧合水平，可能具有肺保護(hù)作用。術(shù)后呼吸困難發(fā)生率也是反應(yīng)術(shù)中肺損傷的直接指標(biāo)，本研究中S組出現(xiàn)呼吸困難的例數(shù)低于P組，其結(jié)果同樣支持上述觀點(diǎn)。然而七氟烷組仍有呼吸困難病例出現(xiàn)，出現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后第1天，考慮與單肺機(jī)械通氣和炎癥反應(yīng)有關(guān)［1－3，6］，給予高濃度吸氧及無創(chuàng)呼吸機(jī)治療后好轉(zhuǎn)，提示七氟烷僅能一定程度上保護(hù)肺氧合功能。

低氧性肺血管收縮(HPV)是防治單肺通氣時(shí)低氧血癥的重要機(jī)制，而七氟烷具有抑制HPV作用，因此，七氟烷可能引起嚴(yán)重低氧血癥，這與本研究結(jié)果矛盾。筆者認(rèn)為七氟烷擴(kuò)血管作用與其劑量有關(guān)。Pruszkowski等［8］研究表明，在單肺通氣時(shí)七氟烷雖然增加肺分流，但與丙泊酚比較并無差異。提示七氟烷在臨床濃度范圍內(nèi)對HPV的抑制作用輕微，對肺氧合水平影響小。

七氟烷肺保護(hù)作用的機(jī)制尚不清楚。通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，目前認(rèn)為與抑制炎癥反應(yīng)和肺泡細(xì)胞凋亡有關(guān)［9－11］。本研究中，經(jīng)過七氟烷處理后，肺組織中NF-κB表達(dá)水平減弱，提示在轉(zhuǎn)錄水平抑制炎癥反應(yīng)。Schilling等［12］研究發(fā)現(xiàn)七氟烷能夠降低單肺通氣時(shí)通氣側(cè)肺TNF-α、IL-1β、IL-8及IL-6炎性因子濃度，減輕炎癥反應(yīng)。這是七氟烷減輕單肺通氣時(shí)肺損傷最可能的原因［13］，但其具體機(jī)制有待深入研究。

試驗(yàn)中，兩組Ppeak和Cdyn比較未見差異，且均在正常范圍內(nèi)。而Prakash等［14］認(rèn)為吸入麻醉藥可擴(kuò)張氣道，降低氣道壓力及改善肺部順應(yīng)性，筆者認(rèn)為主要與吸入七氟烷濃度有關(guān)。1MAC七氟烷能阻止膽堿能藥物引起的氣管痙攣［15］。本試驗(yàn)采用聯(lián)合用藥，患者術(shù)中吸入七氟烷濃度低于1MAC(1.71%)，因此擴(kuò)張氣道作用并不明顯。

總之，七氟烷在改善單肺通氣時(shí)和術(shù)后肺氧合功能方面優(yōu)于丙泊酚，其機(jī)制可能與抑制NF-κB表達(dá)有關(guān)。

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