朱榮志，周 英，李其英，崔賢爐，徐愛琴

(銅陵市立醫(yī)院1.神經(jīng)內(nèi)科;2.超聲科;3.體檢中心，安徽 銅陵 244000)

在缺血性腦血管疾病中，頸動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素［1］。血漿同型半胱氨酸(Hcy)水平增高會(huì)增加動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成。既往研究已證實(shí)動(dòng)脈粥樣硬化與腦梗死的發(fā)生相關(guān)。本文對(duì)老年急性腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣斑塊的特征進(jìn)行觀察，同時(shí)測(cè)定了血漿Hcy水平，現(xiàn)將結(jié)果分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 154例老年腦梗死患者均為2012年1月—2014年6月期間在我院神經(jīng)內(nèi)科住院資料完整的患者，其中男84例，女70例，年齡60～88歲，平均年齡(72.5±7.5)歲，均符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死，均經(jīng)頭顱CT及MRI明確診斷，設(shè)為觀察組，排除因心源性、煙霧病及腦動(dòng)脈炎等其他原因?qū)е履X梗死以及不配合檢查的患者。另外選擇同期在我院體檢中心92例無腦梗死病史的老年體檢者作為對(duì)照組，其中男47例，女45例，年齡60～86歲，平均年齡為(70.5±5.6)歲。對(duì)兩組患者的年齡、性別等一般臨床資料進(jìn)行了比較，兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組具有可比性。

1.2 方法 血漿Hcy采取熒光標(biāo)記免疫檢測(cè)法進(jìn)行檢測(cè)，所用儀器為熒光探測(cè)器OT－162，藥盒為濟(jì)南杏恩生物科技有限公司提供。頸動(dòng)脈超聲所用儀器為PHILIPS公司IE－33型彩色多普勒超聲檢測(cè)儀，探頭頻率為5～11 MHz;患者位于后仰臥位，偏向檢查者對(duì)側(cè);對(duì)患者的頸動(dòng)脈起始部，分叉部及頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段的主干分別進(jìn)行了檢查;仔細(xì)觀察患者的血管形態(tài)、粥樣硬化斑塊的類型、血流動(dòng)力學(xué)及動(dòng)脈內(nèi)膜等情況。頸動(dòng)脈壁內(nèi)膜—中膜厚度(IMT):使用國(guó)內(nèi)通用的標(biāo)準(zhǔn)，頸動(dòng)脈IMT在1.0 mm以上者則為異常。粥樣硬化斑塊依照超聲聲像病理學(xué)的分型:軟斑、硬斑、潰瘍斑、扁平斑，當(dāng)同一血管出現(xiàn)多處斑塊時(shí)，僅對(duì)最大的斑塊長(zhǎng)度、厚度進(jìn)行計(jì)算。頸動(dòng)脈的狹窄情況:狹窄率=(1－殘余血管管腔的直徑/原本血管管腔的直徑)×100%。50%以下為無狹窄或輕度狹窄;50%～70%為中度狹窄;70%以上為重度狹窄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)數(shù)據(jù)采用非參數(shù)Mann－Whitney檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血漿同型半胱氨酸比較 觀察組血漿Hcy水平高于對(duì)照組(t=4.51，P ＜0.001)。見表1。

表1 兩組血漿Hcy水平的比較(±s)

表1 兩組血漿Hcy水平的比較(±s)

組別 例數(shù) Hcy/μmoL·L －1觀察組154 26.82 ±6.71對(duì)照組92 22.87 ±6.53

2.2 兩組頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊比較 觀察組患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率為85.71%明顯高于對(duì)照組64.13%(χ2=15.45，P ＜0.05);觀察組軟斑發(fā)生率為 48.70% 高于對(duì)照組 28.26%(χ2=5.28，P ＜0.05);而硬斑發(fā)生率對(duì)照組 15.22%則高于觀察組 5.84%(χ2=5.97，P ＜0.05)。見表2。

表2 兩組頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生率和斑塊類型比較/例(%)

2.3 兩組頸動(dòng)脈IMT和狹窄程度比較 觀察組頸動(dòng)脈內(nèi)膜—中層厚度(IMT)增厚異常率為87.66%，高于對(duì)照組69.57%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.20，P ＜0.05);觀察組發(fā)生中—重度頸動(dòng)脈狹窄率為 14.93%，明顯高于對(duì)照組4.35%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=4.56，P ＜0.05)。見表3。

表3 兩組頸動(dòng)脈IMT和狹窄程度比較

3 討論

腦梗死多見于老年人，亦是老年人致死率、致殘率最高的疾病。其中腦血栓形成是腦梗死最常見類型，動(dòng)脈粥樣硬化是其根本原因，在老年急性腦梗死患者中，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)供血區(qū)腦梗死占大多數(shù)，既往研究已經(jīng)證實(shí)頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展與腦梗死有密切關(guān)系［2－3］，是導(dǎo)致缺血性腦血管病的主要原因［4］，臨床對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化的診斷和對(duì)急性缺血性腦卒中的患者進(jìn)行病因診斷及病情評(píng)估，多數(shù)采用彩色多普勒超聲進(jìn)行無創(chuàng)檢查［5］，觀察頸動(dòng)脈是否存在斑塊、斑塊性質(zhì)、內(nèi)膜中層厚度及頸動(dòng)脈狹窄程度。

本觀察資料顯示，老年腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率為85.71%，與趙勝利等［6］報(bào)道的77.09%接近，明顯高于老年健康體檢者64.13%(P＜0.05);同時(shí)觀察組軟斑發(fā)生率為48.70%，高于對(duì)照組 28.26%(P ＜0.05);而硬斑發(fā)生率對(duì)照組15.22%則高于觀察組5.84%(P＜0.05)，和邢建麗等［7］的研究結(jié)果一致。由此可見頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是老年人發(fā)生腦梗死重要原因之一，尤其是質(zhì)地松軟不穩(wěn)定的軟斑［8－9］。軟斑表面粗糙且發(fā)生潰瘍，潰瘍將血小板和凝血因子激活，最后形成附壁血栓并脫落，極易導(dǎo)致患者形成動(dòng)脈—?jiǎng)用}栓塞性腦梗死［10］。而硬斑表面鈣化，較為穩(wěn)定，難以發(fā)生脫落和破裂，因而可減少患者發(fā)生急性腦梗死的幾率［11］。臨床醫(yī)生對(duì)頸動(dòng)脈軟斑、潰瘍斑塊患者進(jìn)行必要追蹤與觀察，并及時(shí)實(shí)施干預(yù)措施［12］，目前主要通過他汀類、抗血小板藥物治療，使不穩(wěn)定的斑塊或稱易損斑塊變?yōu)榉€(wěn)定的斑塊。

頸動(dòng)脈IMT增厚是診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)準(zhǔn)之一，IMT異常增厚常早于斑塊發(fā)生，本文觀察組患者頸動(dòng)脈IMT增厚異常率高于對(duì)照組(P＜0.05)。觀察組頸動(dòng)脈中、重度狹窄的發(fā)生率14.93%，高于對(duì)照組 4.35%(P ＜0.05)，也高于國(guó)內(nèi)劉璟潔等［13］報(bào)道腦梗死患者中重度狹窄的發(fā)生率為5.0%，造成這種差別可能與本觀察組均為老年人，且除去了心源性、煙霧病、腦動(dòng)脈炎等原因?qū)е碌哪X梗死。嚴(yán)重狹窄或閉塞的顱外段頸動(dòng)脈能讓遠(yuǎn)端腦血管灌注壓下降，使得腦分水嶺區(qū)域的供血出現(xiàn)了嚴(yán)重不足，易形成邊緣帶性的腦梗死亦稱分水嶺腦梗死。臨床對(duì)于伴頸動(dòng)脈中重度狹窄的急性腦梗死患者及時(shí)給予擴(kuò)容、慎重降血壓等處理常能改善患者預(yù)后，頸動(dòng)脈狹窄超過70%有臨床癥狀患者應(yīng)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或頸動(dòng)脈支架介入治療。

近幾年研究已經(jīng)認(rèn)識(shí)高Hcy血癥與頸動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊的形成有關(guān)，是老年急性腦梗死頸動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素，和缺血性腦血管病其它危險(xiǎn)因素如糖尿病、高血壓等相互促進(jìn)［14］，本觀察資料顯示老年腦梗死患者的血漿同型半胱氨酸水平明顯高于對(duì)照組(P＜0.001)。Hcy對(duì)頸動(dòng)脈的損害機(jī)制較復(fù)雜，主要認(rèn)為Hcy升高促使超氧化物和過氧化物生成可直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，同時(shí)刺激血管平滑肌增殖等［15］。Hcy為蛋氨酸代謝循環(huán)的中間產(chǎn)物，位于再甲基化途徑及轉(zhuǎn)硫化途徑的交叉點(diǎn)，當(dāng)維生素B6、維生素B12、葉酸缺乏或者攝入障礙時(shí)，引起高Hcy血癥。補(bǔ)充維生素B6、維生素 B12，葉酸可明顯降低血漿 Hcy水平。

綜上所述，老年腦梗死頸動(dòng)脈粥樣硬化的特征為斑塊發(fā)生率及軟斑發(fā)生率較高，頸動(dòng)脈內(nèi)膜—中膜厚度(IMT)增厚發(fā)生率及發(fā)生中—重度頸動(dòng)脈狹窄率也較高;其血漿同型半胱氨酸水平明顯高于正常，因此臨床工作中對(duì)于老年急性腦梗死患者以及老年體檢者除常規(guī)檢查外，同時(shí)做頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查和血漿Hcy測(cè)定，及時(shí)進(jìn)行臨床干預(yù)，可降低老年人腦梗死發(fā)生率。

［1］謝旭芳，王衛(wèi)真，馮莉莉，等.血清脂蛋白(α)和頸動(dòng)脈粥樣硬化與腦梗死的相關(guān)性分析［J/CD］.中華腦血管病雜志(電子版)，2010，4(4):262 －266.

［2］王永生.頸動(dòng)脈粥樣硬化與腦梗死的相關(guān)性探討［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(15):33 －34.

［3］趙康仁，任乃勇，張渭芳，等.彩色多普勒超聲檢測(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化與腦梗死的相關(guān)研究［J］.臨床醫(yī)學(xué)工程，2013，20(2):129－131.

［4］李召晨，杜瑞艷，王洪娟，等.頸動(dòng)脈粥樣硬化與急性腦梗死關(guān)系的研究［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2013，23(6):89 －93.

［5］高瑞麗，牟方波，郭 鵬.頸動(dòng)脈粥樣硬化與腦梗死的關(guān)系探討［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2011，9(2):177 －178.

［6］趙勝利，李秀芬，張宏舂，等.頸動(dòng)脈彩超檢查在老年腦梗死患者粥樣斑塊診斷中應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2010，14(9):1443－1444.

［7］邢建麗，劉 瑩，張法軍，等.急性腦梗死與頸動(dòng)脈硬化斑塊的臨床相關(guān)性分析［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，44(8):602－605.

［8］董秦川，張 勇.頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與腦梗死的相關(guān)性研究［J］.華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2012，26(1):83 －85.

［9］薛海英.彩超分析頸動(dòng)脈粥樣硬化與腦梗死的相關(guān)性［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2014，41(3):102 －103.

［10］楊瑞琦，于憲君，李卓星.頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊類型與腦梗死的關(guān)系［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2013，34(2):255 －256.

［11］Gronhddt ML，Nordestgaard BG，Schroeder TV，et al.Ultrasonic echolucent earotid plaques predict future strokes［J］.Circulation，2001，104(1):68 －73.

［12］Momjian Mayor I，Baron JC.The pathophysiology of water shedinfarction in internal carotid artery disease:review of cerebral perfusion studies［J］.Stroke，2005，36(3):567 －577.

［13］劉璟潔，關(guān) 正，張桂蓮，等.頸動(dòng)脈粥樣硬化與腦梗死亞型關(guān)系的研究［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(3):297 －298.

［14］庾建英，楊雪榮，劉繼新，等.高同型半胱氨酸血癥與缺血性腦血管病危險(xiǎn)因素的關(guān)系及干預(yù)治療［J］.安徽醫(yī)藥，2014，18(8):1483－1485.

［15］侯丹丹，孫學(xué)明，王 偉，等.血清同型半胱氨酸與頸動(dòng)脈粥樣粥樣硬化及腦梗死關(guān)系的臨床研究［J］.臨床與實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12(5):334 －336.