李偉學，曾 濤，田宋君

(武漢科技大學附屬漢陽醫(yī)院普外科，湖北武漢 430050)

食管胃結(jié)合部腺癌(adenocarcinomas of the esophagogastric junction，AEG)的發(fā)生率在世界呈現(xiàn)出上升趨勢［1－2］。由于其解剖部位的特殊性，其診斷與治療原則仍尚存爭議，因而本文回顧性分析我院過去十年的手術治療方式方法的變化規(guī)律，并探討Siewert三種亞型與手術治療的方式選擇之間的相關性，對AEG的病因機制及診療過程的進一步研究提供一定的參考依據(jù)，以期給予臨床手術工作者提供實際意義的經(jīng)驗指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2004年1月—2013年12月武漢科技大學附屬漢陽醫(yī)院實施手術治療的AEG病例患者的完整病例資料289份，所有患者均經(jīng)我院消化內(nèi)鏡活檢確診，病灶最大徑平均大小為3.1(0.5～5.0)cm。其中男性181例，女108例，年齡41～82歲，平均年齡(62.54±7.18)歲。排除病例資料不完整、伴有遠處轉(zhuǎn)移或繼發(fā)性AEG的患者。

1.2 Siewert分型 根據(jù)腫瘤的解剖位置進行Siewert分型，將 AEG 患者分為 SiewertI、Ⅱ、Ⅲ型［3］。SiewertI型:即遠端食管腺癌，發(fā)生于胃食管連接部上1～5 cm范圍內(nèi);SiewertⅡ型:即賁門癌，發(fā)生于胃食管連接部上1 cm到胃食管連接部下2 cm范圍內(nèi);SiewertⅢ型:即賁門下癌，發(fā)生于胃食管連接部下2～5 cm范圍內(nèi)。

1.3 收集指標 收集2004年1月—2013年12月患者確診為AEG并進行手術治療的患者的手術路徑(食管裂孔切口、經(jīng)胸切口、經(jīng)胸腹聯(lián)合切口、經(jīng)腹食管裂孔切口)，切除范圍(完整食管切除、近端胃切除、遠端食管+近端胃切除、全胃食管切除、遠端食管+全胃切除)，消化道重建方式(R-en-Y吻合、食管空腸吻合、間置腸段代胃術、食管—殘胃吻合)等資料。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)整理與統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用率表示，采用檢驗比較組間的構(gòu)成比差異，P＜0.05表示差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 AEG的發(fā)病趨勢及其3種亞型的構(gòu)成比變化 結(jié)果顯示隨著年份的增加，AEG的患者數(shù)量有一定程度的增加，占我科總癌癥患者的比例也增加，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，提示 AEG的發(fā)病率越來越高。SiewertI型占16.26%，SiewertⅡ型占 42.56% ，SiewertⅢ型占 41.18%，三種亞型的AEG在不同年份的構(gòu)成比差異沒有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，三種亞型的構(gòu)成比隨著年份變化的趨勢性也不具有統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 AEG的發(fā)病趨勢及其3種亞型的構(gòu)成比變化/例

2.2 Siewert分型與手術路徑、切除范圍、消化道重建方式的關系 不同Siewert分型的手術路徑、切除范圍、消化道重建方式存在差異，且差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)，提示，Siewert分型與手術路徑、切除范圍、消化道重建方式具有相關性。SiewertI型的手術路徑主要為經(jīng)胸切口、經(jīng)胸腹聯(lián)合切口，而SiewertⅡ型/Ⅲ型以經(jīng)腹食管裂孔、切口經(jīng)胸腹聯(lián)合切口為主。SiewertI型的切除范圍主要遠端食管+近端胃切除、食管切除、近端胃切除，而SiewertⅡ型/Ⅲ型以全胃食管切除、遠端食管+全胃切除為主。SiewertI型的消化道重建方式主要為食管－殘胃吻合、置腸段代胃術，而SiewertⅡ型/Ⅲ型以R-en-Y吻合、間置腸段代胃為主。具體見表2。

2.3 機械吻合器和腹腔鏡技術介入后AEG手術方式的變化情況 結(jié)果顯示我院2008年機械吻合器和腹腔鏡技術介入后，AEG手術方式發(fā)生了變化。2008年以前與2008年以后的手術路徑、消化道重建方式不同，且兩時間段的差異具均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，2008年以前的手術路徑主要為食管裂孔切口、經(jīng)腹食管裂孔切口應用較多，而2008年以后經(jīng)胸切口、經(jīng)胸腹聯(lián)合切口得到廣泛應用。2008年以前的消化道重建方式主要食管空腸吻合術、食管－殘胃吻合為主，而2008年以后R-en-Y吻合、間置腸段代胃術成為常用方式。具體見表3。

表2 Siewert分型與手術路徑、切除范圍、消化道重建方式的關系/例

表3 2008年前后AEG手術方式的變化情況/例

3 討論

近年來在遠端胃癌發(fā)病率逐漸下降的同時，食管胃腺癌的發(fā)病率卻持續(xù)增長，加之其解剖結(jié)構(gòu)特殊，難以做到早期診斷，大多發(fā)現(xiàn)時候已處于中晚期［4］，預后極差，因而胃食管結(jié)合部腺癌越來越受到大多數(shù)研究學者的關注。目前對發(fā)病于食管和胃之間的AEG的發(fā)病機制尚不明確，其分期、診斷和手術治療也是當前的爭議重點，各分型之間手術方式的選擇缺乏確切標準［5］，大多學者都認為不同類型的疾病其治療方式不盡相同，根據(jù)疾病的臨床特診及分型進行合理的手術選擇，可以取得更好的手術療效［6］。

本次研究發(fā)現(xiàn)近年來胃食管結(jié)合部腺癌在我科所占比重越來越大，提示其發(fā)病率可能出現(xiàn)增長趨勢，目前國內(nèi)外大量流行病數(shù)據(jù)與臨床研究均表示胃食管結(jié)合部腺癌發(fā)病率的增加趨勢越來越明顯［7］，已經(jīng)成為國內(nèi)外學者的關注熱點。本研究中SiewertI型所占比例相對更小，但差異沒有統(tǒng)計學意義，與Bai等［8］在我國的調(diào)查結(jié)果差異不大;國內(nèi)學者調(diào)查發(fā)現(xiàn)國內(nèi)SiewertI型AEG所占比例為4.7%［9］。這與各型AEG的病因相關，目前大多數(shù)學者認為SiewertI型的發(fā)生與胃管反流病、食管裂孔疝密切相關，長期胃酸、胃蛋白酶分泌過多及膽汁反流等可能是食管鱗狀上皮發(fā)生化生(Barrett食管為主)的誘導因素;SiewertⅡ型和Ⅲ型與賁門腸化生有關，但是與胃管反流誘導的SiewertI型不同，而與幽門螺桿菌(HP)感染有關，亞洲幽門螺桿菌的感染率較高。因而在亞洲國家SiewertI型的發(fā)病率相對較低，SiewertⅡ型和Ⅲ型更常見。

本研究結(jié)果顯示Siewert分型與手術方式的選擇相關，不同Siewert分型的手術路徑、切除范圍、消化道重建方式不同。各型特征及治療方式的選擇與既往相關研究相近［10－11］。SiewertI型宜選擇經(jīng)胸切口、經(jīng)胸腹聯(lián)合切口，進行遠端食管及/或近端胃切除，食管—殘胃吻合、置腸段代胃術進行消化道重建;而SiewertⅡ型/Ⅲ型淋巴分布較為彌散，宜以經(jīng)腹食管裂孔、經(jīng)胸腹聯(lián)合切口，主要進行全胃食管切除、遠端食管+全胃切除為主，胃切除后，選用R-en-Y吻合、間置腸段代進行消化道重建。由于I型淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低，且相對集中，多位于胸下段食管旁、縱隔等處，宜選擇上腹及胸切口以徹底清除病灶。淋巴分布較為彌散，波及腹腔［12］，選擇經(jīng)腹入口以減小呼吸損害。對于AEG術后的胃腸重建，主要根據(jù)不同分型的切除范圍不同來選擇，主要目的是提高患者術后生活質(zhì)量。日本對此有相關指南［13］。另外，若患者身體狀況較差，應以創(chuàng)傷小、恢復快的重建方式為主。

AEG的開放手術治療是創(chuàng)傷較大的一類胃腸道手術，手術范圍大，時間長，出血量多，手術死亡率相對較高。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，微創(chuàng)治療 AEG開始應用起來。腹腔鏡的引入使得經(jīng)胸腹聯(lián)合切口經(jīng)腹食管裂孔切口得到很好的應用，減小了胸腹部的創(chuàng)傷。消化道重建方面，機械吻合的引入使得更有效的R-en-Y吻合、置腸段代胃術得到更好的治療，有助于提高患者的生活質(zhì)量，提示微創(chuàng)的引入對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展及臨床療效改善意義重大。研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術術后吻合口瘺、圍手術期并發(fā)癥及死亡率均明顯降低，且淋巴結(jié)清掃數(shù)目與開放手術無明顯差異［14］，但是目前缺乏開放與微創(chuàng)手術治療 AEG優(yōu)劣性的隨機對照研究，需進一步的研究。

［1］孫偉峰，任雙義.食管胃結(jié)合部腺癌的外科手術治療［J］.大連醫(yī)科大學學報，2013，35(5):502 －505.

［2］Ajani JA，Barthel JS，Bentrem DJ，et al.Esophageal and esophagogastric junction cancers［J］.Natl Compr Canc Netw，2011，9(8):830－887.

［3］Siewert JR，Stein HJ.Classification of adenocarcinomaof the esophagogastric junction［J］.Br J Surg，1998，85(1):1457 －1459.

［4］李德關，李永翔.食管胃結(jié)合部腺癌的手術治療進展［J］.安徽醫(yī)學，2014，35(6):854 －857.

［5］傅劍華.食管癌切除路徑及淋巴結(jié)清掃范圍的爭議與共鳴［J］.中華胃腸外科雜志，2011，14(9):667 － 670.

［6］薛信樂，韓大力.不同分型食管胃交界部腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律及手術方式的選擇研究［J］.河北醫(yī)學，2014，20(8):1281－1284.

［7］Matthew F，Thomas L.Epidemiology and risk factors for gastro esophageal junction tumors:understanding the rising incidence of this disease［J］.Semin Radiat Oncol，2013，23(1):3 － 9.

［8］Bai JG，Lv Y，Dang CX.Adenocarcinoma of the Esophagogastric Junction in China according to Siewert＇s classification［J］.Japanese Journal of Clinical Oncology，2006，36(6):364 －367.

［9］楊 宏，武愛文，季加孚，等.食管胃結(jié)合部腺癌471例Siewert分型臨床研究［J］.中國實用外科雜志，2012，32(4):310 －315.

［10］Hasegawa S，Yoshikawa T.Adenocarcinomas of the esophagogastric junction:incidence，characteristics，and strategies［J］.Gastric Carcer，2010，13(2):63 －73.

［11］邵大川，錢 軍.食管胃結(jié)合部腺癌的診治現(xiàn)狀及研究進展［J］.中華全科醫(yī)學，2014，12(9):1469 －1471.

［12］Pedrazzani C，deManzoni G，Marrelli D，et al.Lymph node involvement in advanced gastroesophageal junction adenocarcinoma［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2007，134(2):378 －385.

［13］Japanese Gastric Cancer Association.Japanesegastriccancer treatment guidelines2010(ver.3)［J］.Gastric Cancer，2011，14(2):113－123.

［14］張西海.小切口開胸治療食管癌食管胃交界部癌探討［J］.安徽醫(yī)學，2011，32(8):1153.