李超民，拓步雄，李 慧，劉 薇，彭利靜

(中國人民解放軍第451醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西西安 710054)

老年高血壓是心腦血管疾病的重要危險因素之一，是導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損害的主要原因。家庭自測血壓是診室血壓的重要補(bǔ)充，不但能在一段時間內(nèi)多次測量血壓，真實地反映患者的血壓水平和心血管風(fēng)險，提高患者的治療依從性和血壓控制率［1－2］，還可提供相對穩(wěn)定環(huán)境下的自測血壓變異性［3］。研究表明［4］，血壓變異性與靶器官損害密切相關(guān)。血管內(nèi)皮功能失調(diào)是動脈粥樣硬化的重要標(biāo)志，并存在于其發(fā)生發(fā)展的全過程。本研究旨在探討老年高血壓患者7 d家庭自測血壓變異性與血管內(nèi)皮之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 142例受試者均為2011年9月—2012年11月來我院健康體檢中心體檢的老年原發(fā)性高血壓患者，年齡62 ～79(68.42 ±6.75)歲，其中男77例，女65例，高血壓病史2.3～40.6年。均符合《2010年中國高血壓防治指南》原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選的高血壓患者在進(jìn)入研究前需停藥1周。停藥期間，為觀察血壓變化，防止意外發(fā)生，要求受試者每天自測血壓兩次或以上。進(jìn)入7 d家庭自測血壓測量后，仍應(yīng)停藥1周。排除繼發(fā)性高血壓、心臟瓣膜病、糖尿病、甲亢、結(jié)締組織疾病、外周血管病及合并心、肝、腎功能不全、不能正確使用家庭血壓計、停藥后受試者不能耐受或不愿停藥者、無法提供知情同意者。所有參加研究的患者均簽署了知情同意書。

將所有患者按7 d家庭自測血壓變異性(用標(biāo)準(zhǔn)差表示)的三分位分為3組，即低變異性組46例，中變異性組49例，高變異性組47例。3組患者一般臨床資料見表1。

表1 3組老年原發(fā)性高血壓患者一般臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 7d家庭自測血壓監(jiān)測 所有患者及其至少一名家屬參加7 d家庭自測血壓監(jiān)測培訓(xùn)，培訓(xùn)由主治醫(yī)師或?qū)I(yè)的護(hù)士進(jìn)行?；颊呒捌浼覍俳?jīng)培訓(xùn)考核合格后統(tǒng)一發(fā)給7 d家庭自測血壓計(BP3MX1－1，Microlife WatchBPHome)1臺。要求患者取坐位，血壓計、上臂束袖帶處與心臟處于同一水平，至少安靜休息5 min后進(jìn)行測量。測量前30 min內(nèi)禁止吸煙、飲咖啡、劇烈活動。早每天早上測量時間為6:00～9:00，在起床后1 h后，排空膀胱，早餐前測量2次;晚上測量17:00～21:00，在洗澡后30 min睡覺前測量2次。每次測量間隔為2 min，連續(xù)測量7 d。家庭自測血壓水平為受試者連續(xù)后6 d血壓平均值，血壓變異性用連續(xù)后6 d血壓的標(biāo)準(zhǔn)差表示。剔除有效血壓測量少于6 d的患者，共剔除47例。

1.2.2 血管內(nèi)皮功能測定 血壓內(nèi)皮功能測定時間為上午8:00～11:00時，室溫適宜恒定(23～25℃)?；颊咄Ｓ脭U(kuò)血管藥物24 h以上，休息10 min后取平臥位，右上肢外展15°，掌心向上，選肘窩上2～15 cm范圍內(nèi)的肱動脈為靶動脈。使用HP Sonos5500彩色超聲系統(tǒng)(美國惠普公司)，探頭頻率10 MHz，探測深度為4 cm，同步記錄心電圖。獲得滿意的肱動脈長軸圖像后予以凍結(jié)，在心電圖R波頂端處測量心室舒張末期肱動脈內(nèi)徑，取3個心動周期的平均值作為肱動脈的基礎(chǔ)內(nèi)徑(D0)。然后用袖帶血壓計縛于右上肢前臂并充氣使血壓計讀數(shù)達(dá)300 mmHg，維持5 min后迅速放氣，90 s內(nèi)在原部位再次測量心室舒張末期肱動脈內(nèi)徑(D1)?；颊咝菹?0 min以上，給予舌下含服硝酸甘油0.5 mg，于5 min后測肱動脈內(nèi)徑(D2)。在整個檢測過程中，超聲探頭始終處于固定位置。整個檢測由同一位不知情的超聲檢測醫(yī)師操作。計算內(nèi)皮細(xì)胞依賴性血管舒張功能(flow－mediated vasodilatation，F(xiàn)MD)和內(nèi)皮非依賴性血管舒張功能(Nitroglycerin－mediated vasodilatation，NMD)，計算公式為:FMD=(D1－D0)/D0×100%;NMD=(D2－D0)/D0×100%。

1.2.3 血脂、血糖檢測 所有患者空腹12 h后抽取靜脈血 5 mL，靜置30 min，3 000 r·min－1離心15 min，取上清液，應(yīng)用日立7060全自動生化分析儀進(jìn)行空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白等生化指標(biāo)檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行資料統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示。多組間均數(shù)比較采用one－way ANOVA及協(xié)變量方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗，計數(shù)資料用卡方檢驗，兩因素相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，多因素分析采用多元線性逐步回歸。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般臨床資料比較 自2011年9月—2012年11月，來我院健康體檢中心體檢者共3 147例，其中老年體檢者為753例。同意參加研究的老年高血壓患者179例，其中18例因不能或不愿停藥、6例不能正確使用家庭自測血壓計、13例效血壓測量少于6 d被排除，最終142例受試者納入研究。

高變異性組家庭自測收縮壓及舒張壓變異明顯大于中及低變異性組，中變異性組明顯大于低變異性組，P＜0.05。3組患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、診室血壓、心率、高血壓病程、吸煙史、飲酒史、空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇及家庭自測平均收縮壓、家庭自測平均舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，見表1。

2.2 3組患者內(nèi)皮細(xì)胞依賴性血管舒張功能和內(nèi)皮非依賴性血管舒張功能比較 如表2所示，高變異性組FMD和NMD明顯低于中及低變異性組，中變異性組明顯低于低變異性組，P＜0.05。

表2 3組老年原發(fā)性高血壓患者內(nèi)皮細(xì)胞依賴性舒張功能和內(nèi)皮非依賴性舒張功能比較

2.3 老年原發(fā)性高血壓患者家庭自測血壓變異性與內(nèi)皮細(xì)胞依賴性血管舒張功能和內(nèi)皮非依賴性血管舒張功能Pearson相關(guān)性分析 對所有老年原發(fā)性高血壓患者7 d家庭自測血壓的變異性(標(biāo)準(zhǔn)差)與FMD及NMD進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示，F(xiàn)MD及NMD與收縮壓變異性(r分別為 －0.635及 －0.448，P 均 ＜ 0.001)、舒張壓變異性(r分別為－0.187及－0.186，P均 ＜ 0.001)呈負(fù)相關(guān)。

2.4 多元線性回歸分析 分別以FMD及NMD為因變量，年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、診室收縮壓、診室舒張壓、心率、高血壓病程、吸煙史、飲酒史、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖、家庭自測收縮壓變異、家庭自測舒張壓變異為自變量進(jìn)行多元線性逐步回歸分析，并用家庭自測平均收縮壓及家庭自測平均舒張壓進(jìn)行校正，結(jié)果顯示，家庭自測收縮壓變異性是影響內(nèi)FMD及NMD的主要因素(表3)。

表3 老年原發(fā)性高血壓患者家庭自測血壓變異性與皮細(xì)胞依賴性舒張功能及內(nèi)皮非依賴性舒張功能多元線性回歸分析(n=142)

3 討論

血壓波動大，易發(fā)生體位性低血壓是老年原發(fā)性高血壓患者的特點。家庭自測血壓有益于常規(guī)的老年高血壓患者血壓水平的評估。與診室血壓比較，家庭自測血壓對預(yù)測老年高血壓患者的預(yù)后意義較大［5］，優(yōu)勢更明顯:(1)能夠提供數(shù)天，數(shù)周乃至數(shù)月的血壓測量值;(2)能夠更準(zhǔn)確的預(yù)測未來心血管事件的發(fā)生;(3)能夠減少血壓測量環(huán)境變化引起的白大衣效應(yīng)。與動態(tài)血壓比較［6－7］，家庭自測血壓監(jiān)測不僅能夠提供多日的血壓測量值，提高患者對降壓用藥治療的依從性，有效降低高血壓患者的血壓水平，還可評估每日血壓變異性，提供一種量化長期血壓變化的手段。

血壓變異性增高是導(dǎo)致心、腦血管事件發(fā)生的危險因素，并獨立于血壓水平，降低血壓變異性可明顯降低高血壓患者心、腦、腎等靶器官損害的發(fā)生［8］。Kikuya等［9］研究顯示，在日本人群中，家庭自測血壓變異性與心血管事件的發(fā)生密切相關(guān)。Hoshide等［10］對沒有進(jìn)行降壓治療的高血壓患者進(jìn)行了連續(xù)14 d的家庭血壓自我測量，結(jié)果表明，血壓變異性與患者的尿微量白蛋白排泄量、左心室重量指數(shù)、頸動脈內(nèi)膜中層厚度等靶器官損害顯著相關(guān)，這種相關(guān)性獨立于家庭自測的平均血壓。

血管內(nèi)皮由覆蓋于血管內(nèi)膜表面的連續(xù)單層內(nèi)皮細(xì)胞組成。作為血管與血流的交界面，內(nèi)皮細(xì)胞直接與血管內(nèi)搏動的血流接觸，是連接血流和血管壁的重要結(jié)構(gòu)，起著保護(hù)血管平滑肌免受血流波動損害的重要屏障作用，同時也是重要的內(nèi)分泌器官和效應(yīng)器官，具有維持正常血管緊張性、預(yù)防血栓形成、抑制平滑肌細(xì)胞增殖及血管壁炎癥反應(yīng)等功能。其功能障礙是動脈粥樣硬化的始動因素，在動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中占有至關(guān)重要的地位，并伴隨病情進(jìn)展的全過程，是評估動脈粥樣硬化的重要臨床指標(biāo)［11］。FMD及NMD是肱動脈內(nèi)徑對應(yīng)切力的反應(yīng)而產(chǎn)生短暫改變的測量，是目前最常用的評價血管內(nèi)皮功能的無創(chuàng)性方法［12］。

研究表明［13］，24 h動態(tài)血壓變異性及隨訪血壓變異性與血管內(nèi)皮功能障礙密切相關(guān)。但沒有研究對家庭自測血壓變異性與血管內(nèi)皮功能的關(guān)系進(jìn)行評價。本研究結(jié)果顯示，家庭自測血壓變異性增高，F(xiàn)MD及NMD明顯降低，呈顯著的負(fù)相關(guān);用家庭自測平均收縮壓及家庭自測平均舒張壓進(jìn)行校正并排除年齡、血糖、血脂等其他影響因素后，收縮壓變異性仍然是影響內(nèi)FMD及NMD的主要因素，表明家庭自測血壓變異可能是影響血管內(nèi)皮功能變化的重要因素之一。這可能是由于高血壓患者的血壓水平增高，血壓波動性增大，血管壁的切應(yīng)力增加，血管發(fā)生痙攣收縮，引起血管壁缺血、缺氧，導(dǎo)致內(nèi)皮衍生的NO生成、釋放減少、活性下降，從而引起以內(nèi)皮依賴性血管舒張反應(yīng)減弱為特征的內(nèi)皮功能失調(diào)。

綜上所述，家庭自測血壓變異性增高可能引起老年原發(fā)性高血壓患者血壓內(nèi)皮功能損害的加重，促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展。因此，推廣血壓家庭自我監(jiān)測，不僅能提高高血壓患者對降壓治療的依從性，有效降低血壓水平，還對降低血壓波動性，平穩(wěn)降壓，防止動脈粥樣硬化等靶器官損害的發(fā)生及發(fā)展具有重要的臨床及社會意義。

［1］Stergiou GS，Nasothimiou EG，Kalogeropoulos PG，et al.The optimal home blood pressure monitoring schedule based on the Didima outcome study［J］.J Hum Hypertens，2010，24(3):158 －164.

［2］Liu Z，Zhao Y，Lu F，et al.Day－ by－ day variability in selfmeasured blood pressure at home，effects on carotid artery atherosclerosis，brachial flow － mediated dilation，and endothelin －1 in，normotensive and mild － moderate hypertensive individuals［J］.Blood Press Monit，2013，18(6):316 － 325.

［3］Stergiou GS，Nasothimiou EG.Home monitoring is the optimal method for assessing blood ，pressure variability［J］.Hypertens Res，2011，34(12):1246 －1248.

［4］Matsui Y，Ishikawa J，Eguchi K，et al.Maximum value of home blood pressure:a novel indicator of target organ damage in hypertension［J］.Hypertension，2011，57(6):1087 －1093.

［5］Almeida AE，Stein R，Gus M，et al.Improved diagnostic accuracy of a 3－day protocol of home blood pressure monitoring for the diagnosis of arterial hypertension［J］.Blood Press Monit，2013，18(2):119－126.

［6］Rothwell PM，Howard SC，Dolan E，et al.Prognostic significance of visit－ to － visit variability，maximum systolic blood pressure，and episodic hypertension［J］.Lancet，2010，375(9718):895 －905.

［7］高玉梅，葉 琳，劉振東，等.老年高血壓患者家庭自測血壓變異性與心率變異性的相關(guān)性研究［J］.中華老年心腦血管病雜志，2014，16(4):374 －376.

［8］徐 燕，高旭光.老年高血壓患者血壓變異性與靶器官損害的關(guān)系［J］.中華老年心腦血管病雜志，2012，14(7):698 －700.

［9］Kikuya M，Ohkubo T，Metoki H，et al.Day－by－ day variability of blood pressure and heart rate at home as a novel predictor of prognosis:the Ohasama Study［J］.Hypertension，2008，52(6):1045－1050.

［10］Hoshide S，Yano Y，Shimizu M，et al.Is homeblood pressure variability itself an interventional target beyond lowering mean home blood pressure during anti－ hypertensive treatment?［J］.Hypertens Res，2012，35(8):862 －866.

［11］Fan CY，Zhang ZY，Mei YF，et al.Impaired brachial artery flow －mediated dilation and increased carotid intima－media thickness in rheumatoid arthritis patients［J］.Chin Med J，2012，125(5):832－837.

［12］Song H，Liu Z，Zhao Y，et al.Reducing visit－ to － visit variability in systolic blood pressure for improving the progression of carotid atherosclerosis and endothelial dysfunction in patients with hypertension management［J］.Iranian J Publ Health，2014，43(6):722－735.

［13］Diaz KM，Veerabhadrappa P，Kashem MA，et al.Relationship of visit－to－visit and ambulatory blood pressure variability to vascular function in African Americans［J］.Hypertens Res，2012，35(1):55－61.