終末期糖尿病腎衰竭患者的血液透析方式的析因?qū)Ρ妊芯?/h1>
2015-12-14 01:17:24許家?guī)X胡小紅吳永貴
安徽醫(yī)藥 2015年10期
劉 萍，許家?guī)X，胡小紅，吳永貴
(1.中國(guó)人民解放軍第105醫(yī)院，安徽合肥 230031;2.安徽醫(yī)科大學(xué)，安徽 合肥 230032;3.上海長(zhǎng)征醫(yī)院，上海 200003)
伴隨著經(jīng)濟(jì)建設(shè)速度的加快，生活條件的改善和飲食結(jié)構(gòu)的變化，現(xiàn)代人體力消耗減少，營(yíng)養(yǎng)攝入豐富，糖尿病患病率高發(fā)。甚至有人估計(jì)，其高發(fā)年齡比歐洲等發(fā)達(dá)國(guó)家提前了10多年。而糖尿病腎病正是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥［1］，該病導(dǎo)致的終末期腎病(ESRD)患者，要常規(guī)應(yīng)用血液透析等治療手段。其可能與血液透析方式的兩個(gè)因素(透析膜通量和透析速度)密切相關(guān):
(1)通量/透析膜因素:高血糖狀態(tài)下蛋白質(zhì)發(fā)生的非酶糖基化，導(dǎo)致中晚期糖基化終末產(chǎn)物AGEs水平升高，從而使心腦血管病變并發(fā)癥大大增加。而此非酶糖基化產(chǎn)物指標(biāo)，可能跟血液透析的通量有關(guān)。有研究者指出:高通量血液透析是清除血液透析患者體內(nèi)AGEs的一個(gè)重要途徑［2－4］。
(2)透析速度因素:血液透析過程?？赡軐?dǎo)致低血壓的發(fā)生，易誘發(fā)心腦血管意外。且血中K、尿素氮(BUN)、PO4、及 β2微球蛋白(β2-MG)等電解質(zhì)/溶質(zhì)的清除率，也可能與血液透析的方式有關(guān)，例如HD(普通血液透析，)或SCD/SLED(緩慢連續(xù)透析/持續(xù)低效緩慢血液透析)方式。亦有研究者指出:不同的透析方式，對(duì)血液中小分子毒素的清除效果不同，對(duì)預(yù)防降低心血管組織異位鈣化，繼發(fā)性甲亢等的效果也不同［5－6］。
部分已發(fā)表的參考文獻(xiàn)，對(duì)血液透析方式的上述兩影響因素，多是分別進(jìn)行試驗(yàn)比較［3－4，7－9］。而臨床實(shí)踐中的血液透析過程中，都會(huì)同時(shí)受到這兩因素的影響，進(jìn)行血透方案管理的醫(yī)師都必須做出一個(gè)兼顧性的選擇。因此我們?cè)O(shè)計(jì)了該兩因素的常見應(yīng)用水平的組合試驗(yàn)，并詳細(xì)觀測(cè)各類癥狀資料和指標(biāo)，以期穩(wěn)妥地指導(dǎo)現(xiàn)行血液透析臨床?，F(xiàn)以此文報(bào)道之。
1 資料、儀器和藥物
1.1 試驗(yàn)對(duì)象資料 試驗(yàn)對(duì)象均為中國(guó)人民解放軍某醫(yī)院和上海某醫(yī)院，2010年9月—2014年10月間，前來就診的終末期糖尿病腎病患者。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，參照文獻(xiàn)［3－4］。所設(shè)各組病人的基線資料(性別、年齡，體重，病程等)及參試時(shí)部分檢查指標(biāo)(血壓、心率、血紅蛋白等)，經(jīng)比較無顯著性差異。
1.2 儀器和藥物 透析機(jī):金寶AK95S型，瑞典產(chǎn);透析器及濾過膜:分別為空心纖維血液透析器聚醚砜或聚酰胺膜。高通量使用貝朗B16型透析器，聚醚砜膜，膜面積1.6 m2，超濾系數(shù)(Kuf)62 mL·h－1·mmHg－1);低通量使用金寶 POLYLFLUX 14L透析器，PolyamixTM，膜面積 1.4 m2，超濾系數(shù)(Kuf)10 mL·h－1·mmHg－1;透析液:無糖碳酸氫鹽系列透析液，含有:Na+140 mmol·L－1，K+2 mmol·L－1，Ca2+1.5 mmol·L－1，Mg2+0.5 mmol·L－1，HCO－334 mmol·L－1。
2 方法
2.1 方法設(shè)計(jì) 按3×2析因設(shè)計(jì)如表3:(1)透析通量因素A:考慮高通量，低通量等2個(gè)水平;(2)透析速度因素B:考慮普通透析(HD)，緩慢連續(xù)透析(SCD)，更緩慢連續(xù)透析(MSCD)等3個(gè)水平。共有A1B1...A2B3等6個(gè)組合。
2.2 透析方案
2.2.1 通量因素 高通量A1:使用德朗B16型透析器，透析膜超濾系數(shù) 62 mL·h－1·mmHg－1;低通量A2:使用金寶POLYLFLUX 14L型透析器，超濾系數(shù) 10 mL·h－1·mmHg－1。
2.2.2 速度因素 透析速度B1:HD模式，透析液流量500 mL·min－1，血流量 230 mL·min－1，每周3次×4 h;透析速度B2:SCD模式，透析液流量300 mL·min－1，血流量180 mL·min－1，每周3 次 ×6 h;透析速度B3:MSCD模式，透析液流量200 mL·min－1，血流量150 mL·min－1，每周3 次 ×8 h。
2.2.3 方案集合 按上述透析方案，分別采取A1～A2方案和B1～B3方案，共組成6個(gè)試驗(yàn)組:A1B1組、A2B1組、A1B2組、A2B2組、A1B3組及A2B3組。每組納入8例患者。該6組均使用金寶AK95S型透析機(jī)，透析液相同，即無糖碳酸氫鹽透析液，見前述儀器和藥物。
2.3 觀測(cè)指標(biāo)及測(cè)定方法
2.3.1 血壓指標(biāo) 均在透析過程中在線監(jiān)測(cè)患者的血壓(mmHg)，每1/4過程采集1次收縮壓SBP數(shù)據(jù)，各種速度模式均采集5個(gè)時(shí)間點(diǎn)(T0、T1、T2、T3 及T4)，對(duì)應(yīng)為:HD 模式為0、1、2、3 及4 h時(shí)點(diǎn)，SLED 模式為0、1.5、3、4.5 及 6.0 h 時(shí)點(diǎn)，MSCD 模式為0、2、4、6及8 h時(shí)點(diǎn)。同時(shí)記錄發(fā)生低血壓事件，即SBP＜90 mmHg或比透析前低30 mmHg的低血壓事件例次。
2.3.2 血清生化指標(biāo) 分別是 Na，K，BUN，PO4，β2-MG及ALB(白蛋白)。均在本次透析試驗(yàn)開始前和試驗(yàn)結(jié)束后(2周)采集。
2.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS18.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。試驗(yàn)資料中的計(jì)量資料，均通過正態(tài)性檢驗(yàn)，文中以均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述之。兩因素下的各水平組資料的比較，為析因方差分析及配套的各因素下多重比較;各因素下的分水平組合資料，分別采用單因素方差分析或單因素—協(xié)方差分析;多時(shí)點(diǎn)觀測(cè)資料，則行重復(fù)測(cè)量方差分析。檢驗(yàn)的顯著性水準(zhǔn) α =0.05。
3 結(jié)果
3.1 血壓指標(biāo)數(shù)據(jù)及比較
3.1.1 各組收縮壓的組內(nèi)比較 各組各過程時(shí)點(diǎn)的收縮壓數(shù)據(jù)列于表1。以單因素重復(fù)測(cè)量分析方法分析，結(jié)果:常規(guī)HD低通量方式組，透析過程中T1時(shí)點(diǎn)出現(xiàn)明顯下降(P＜0.05)，結(jié)合后面數(shù)據(jù)看應(yīng)該是出現(xiàn)了較多例的低血壓現(xiàn)象，其它各組各時(shí)點(diǎn)的血壓雖有波動(dòng)(有所降低)，但都無顯著性差異。提示該六種方式，其對(duì)低血壓的影響有，都不是非常嚴(yán)重，但常規(guī)HD方式明顯處于劣勢(shì)。
3.1.2 透析通量和速度對(duì)血壓影響的綜合分析再對(duì)各組透析后的3個(gè)時(shí)點(diǎn)的數(shù)據(jù)求均后，再結(jié)合透析前數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化(標(biāo)準(zhǔn)化原則，是扣除透析前血壓值組間差異的影響，公式:各組透析后均值/透析前值×130，然后行析因方差分析。分析結(jié)果見表2。此外，各因素水平的平均值的多重比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如高低二通量之比(A1 vs A2)，HD和MSCD之比。結(jié)合數(shù)據(jù)來看:高通量MSCD的血壓值最接近正常值，提示出現(xiàn)低血壓的概率較小。
表1 各組收縮壓的組內(nèi)比較(±s)/mmHg
項(xiàng)目A1B1組高通量HD A1B2組高通量SCD A1B3組高通量MSCD A2B1組低通量HD A2B2組低通量SCD A2B3組低通量MSCD例數(shù)888888 T0:透析前 131±22 130±20 133±23 129±21 134±24 129±22 T1:透析中 121±25 128±31 131±31 115±28 128±28 126±32 T2透析中后 129±34 130±36 138±29 120±35 125±32 124±30 T3:透析結(jié)束 124±29 133±31 132±22 118±34 122±31 123±29單因素重復(fù) HF系數(shù) 0.4219 0.8131 0.6483 0.6173 0.8553 0.6404測(cè)量分析 F，P 0.517，0.493 0.085，0.919 0.216，0.650 0.887，0.365 0.699，0.511 0.132，0.722
此外，6種通量速度速度組合方式中，均觀測(cè)到了一些低血壓例次，但以低速透析方式偏少，見表2。
表2 透析后收縮壓的組間比較(±s，n=8)/mmHg
表2 透析后收縮壓的組間比較(±s，n=8)/mmHg
組合 出現(xiàn)低血壓次數(shù) 收縮壓A1B1:高通量HD 4 124±27 A1B2:高通量SCD 2 130±29 A1B3:高通量MSCD 1 131±26 A2B1:高通量HD 4 119±26 A2B2:高通量SCD 1 121±29 A2B3:高通量MSCD 1 125±30析因分析因素 A F，P 0.694，0.409因素 B F，P 0.232，0.794因素 A ×B F，P 0.023，0.977
3.2 血清生化指標(biāo)比較 血清生化指標(biāo)種類較多，有 Na、K、BUN、PO4、β2-MG 及 ALB 等 6 種。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)全部6個(gè)指標(biāo)，整體析因分析部分有顯著性意義，如 K、BUN、Na，β2-MG 及 ALB，分別在通量A和速度B的因素下，出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示該兩因素對(duì)這些指標(biāo)有一定的影響。再分別對(duì)通量和速度因素做精細(xì)比較并結(jié)合數(shù)據(jù)來看:K、BUN及PO4，高通量方式的生化指標(biāo)數(shù)據(jù)更接近正常值(P＜0.05);同時(shí)，低速方式下觀測(cè)的全部6項(xiàng)指標(biāo)，多數(shù)都比另兩個(gè)方式優(yōu)越(P＜0.05)，即對(duì)應(yīng)的指標(biāo)水平更接近正常值。見表3。
表3 血清生化指標(biāo)資料及比較
3.3 血中BUN及AGEs清除情況比較 從表4可見:對(duì)BUN而言，高通量模式的清除率高于低通量模式，低速度的透析方法也明顯高于較快速度的透析方式，即高通量和低速度透析方式使患者更獲益;對(duì)AGEs而言，高低通量的差別很大，亦以高通量模式為優(yōu)。而透析速度的差別程度是巨大，如HD模式，患者體內(nèi)的AGEs下降變化率僅2.1%，而低速模式下降變化率竟達(dá)到60.9%之多。
此外，對(duì)各因素下的各水平合并組數(shù)據(jù)進(jìn)行了單因素方差－協(xié)方差分析，即以試驗(yàn)前資料作為協(xié)變量處理，對(duì)試驗(yàn)后資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)校正，再行試驗(yàn)后資料的各水平間比較。整體分析顯示:BUN及AGEs等二指標(biāo)，各水平組間的差異，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示不同的通量，不同的速度，對(duì)該二指標(biāo)的影響明顯不同。結(jié)合數(shù)據(jù)來看，均以高通量，低速度為優(yōu)。
表4 通量及速度各因素各水平下的清除率資料比較
3.4 嚴(yán)重心腦血管事件發(fā)生情況 經(jīng)試驗(yàn)后約2年時(shí)間的追蹤，6個(gè)試驗(yàn)組的患者，共發(fā)生心血管事件5例，分別是:A2B1組2例，A2B2組1例，A3B1組1例，A1B1組1例。顯然高通量和低速度血透模式為優(yōu)(心血管事件發(fā)生的明顯偏少)。共發(fā)生腦血管事件3例，分別是A2B1組2例，A3B1組1例，也明顯是高通量模式為優(yōu)。
4 討論
血液透析本身就是個(gè)非常復(fù)雜的生物、化學(xué)及物理的綜合過程。從臨床效果來看，透析速度并不決定一切，透析膜本身的通量也并不是孤立存在的影響因素。要取得更好的臨床應(yīng)用價(jià)值使患者更加得益，血液透析方法還應(yīng)與諸如如透析用藥、透析液成分、透析方法等多個(gè)影響因素綜合考慮。
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伴隨著經(jīng)濟(jì)建設(shè)速度的加快，生活條件的改善和飲食結(jié)構(gòu)的變化，現(xiàn)代人體力消耗減少，營(yíng)養(yǎng)攝入豐富，糖尿病患病率高發(fā)。甚至有人估計(jì)，其高發(fā)年齡比歐洲等發(fā)達(dá)國(guó)家提前了10多年。而糖尿病腎病正是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥［1］，該病導(dǎo)致的終末期腎病(ESRD)患者，要常規(guī)應(yīng)用血液透析等治療手段。其可能與血液透析方式的兩個(gè)因素(透析膜通量和透析速度)密切相關(guān):
(1)通量/透析膜因素:高血糖狀態(tài)下蛋白質(zhì)發(fā)生的非酶糖基化，導(dǎo)致中晚期糖基化終末產(chǎn)物AGEs水平升高，從而使心腦血管病變并發(fā)癥大大增加。而此非酶糖基化產(chǎn)物指標(biāo)，可能跟血液透析的通量有關(guān)。有研究者指出:高通量血液透析是清除血液透析患者體內(nèi)AGEs的一個(gè)重要途徑［2－4］。
(2)透析速度因素:血液透析過程?？赡軐?dǎo)致低血壓的發(fā)生，易誘發(fā)心腦血管意外。且血中K、尿素氮(BUN)、PO4、及 β2微球蛋白(β2-MG)等電解質(zhì)/溶質(zhì)的清除率，也可能與血液透析的方式有關(guān)，例如HD(普通血液透析，)或SCD/SLED(緩慢連續(xù)透析/持續(xù)低效緩慢血液透析)方式。亦有研究者指出:不同的透析方式，對(duì)血液中小分子毒素的清除效果不同，對(duì)預(yù)防降低心血管組織異位鈣化，繼發(fā)性甲亢等的效果也不同［5－6］。
部分已發(fā)表的參考文獻(xiàn)，對(duì)血液透析方式的上述兩影響因素，多是分別進(jìn)行試驗(yàn)比較［3－4，7－9］。而臨床實(shí)踐中的血液透析過程中，都會(huì)同時(shí)受到這兩因素的影響，進(jìn)行血透方案管理的醫(yī)師都必須做出一個(gè)兼顧性的選擇。因此我們?cè)O(shè)計(jì)了該兩因素的常見應(yīng)用水平的組合試驗(yàn)，并詳細(xì)觀測(cè)各類癥狀資料和指標(biāo)，以期穩(wěn)妥地指導(dǎo)現(xiàn)行血液透析臨床?，F(xiàn)以此文報(bào)道之。
1 資料、儀器和藥物
1.1 試驗(yàn)對(duì)象資料 試驗(yàn)對(duì)象均為中國(guó)人民解放軍某醫(yī)院和上海某醫(yī)院，2010年9月—2014年10月間，前來就診的終末期糖尿病腎病患者。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，參照文獻(xiàn)［3－4］。所設(shè)各組病人的基線資料(性別、年齡，體重，病程等)及參試時(shí)部分檢查指標(biāo)(血壓、心率、血紅蛋白等)，經(jīng)比較無顯著性差異。
1.2 儀器和藥物 透析機(jī):金寶AK95S型，瑞典產(chǎn);透析器及濾過膜:分別為空心纖維血液透析器聚醚砜或聚酰胺膜。高通量使用貝朗B16型透析器，聚醚砜膜，膜面積1.6 m2，超濾系數(shù)(Kuf)62 mL·h－1·mmHg－1);低通量使用金寶 POLYLFLUX 14L透析器，PolyamixTM，膜面積 1.4 m2，超濾系數(shù)(Kuf)10 mL·h－1·mmHg－1;透析液:無糖碳酸氫鹽系列透析液，含有:Na+140 mmol·L－1，K+2 mmol·L－1，Ca2+1.5 mmol·L－1，Mg2+0.5 mmol·L－1，HCO－334 mmol·L－1。
2 方法
2.1 方法設(shè)計(jì) 按3×2析因設(shè)計(jì)如表3:(1)透析通量因素A:考慮高通量，低通量等2個(gè)水平;(2)透析速度因素B:考慮普通透析(HD)，緩慢連續(xù)透析(SCD)，更緩慢連續(xù)透析(MSCD)等3個(gè)水平。共有A1B1...A2B3等6個(gè)組合。
2.2 透析方案
2.2.1 通量因素 高通量A1:使用德朗B16型透析器，透析膜超濾系數(shù) 62 mL·h－1·mmHg－1;低通量A2:使用金寶POLYLFLUX 14L型透析器，超濾系數(shù) 10 mL·h－1·mmHg－1。
2.2.2 速度因素 透析速度B1:HD模式，透析液流量500 mL·min－1，血流量 230 mL·min－1，每周3次×4 h;透析速度B2:SCD模式，透析液流量300 mL·min－1，血流量180 mL·min－1，每周3 次 ×6 h;透析速度B3:MSCD模式，透析液流量200 mL·min－1，血流量150 mL·min－1，每周3 次 ×8 h。
2.2.3 方案集合 按上述透析方案，分別采取A1～A2方案和B1～B3方案，共組成6個(gè)試驗(yàn)組:A1B1組、A2B1組、A1B2組、A2B2組、A1B3組及A2B3組。每組納入8例患者。該6組均使用金寶AK95S型透析機(jī)，透析液相同，即無糖碳酸氫鹽透析液，見前述儀器和藥物。
2.3 觀測(cè)指標(biāo)及測(cè)定方法
2.3.1 血壓指標(biāo) 均在透析過程中在線監(jiān)測(cè)患者的血壓(mmHg)，每1/4過程采集1次收縮壓SBP數(shù)據(jù)，各種速度模式均采集5個(gè)時(shí)間點(diǎn)(T0、T1、T2、T3 及T4)，對(duì)應(yīng)為:HD 模式為0、1、2、3 及4 h時(shí)點(diǎn)，SLED 模式為0、1.5、3、4.5 及 6.0 h 時(shí)點(diǎn)，MSCD 模式為0、2、4、6及8 h時(shí)點(diǎn)。同時(shí)記錄發(fā)生低血壓事件，即SBP＜90 mmHg或比透析前低30 mmHg的低血壓事件例次。
2.3.2 血清生化指標(biāo) 分別是 Na，K，BUN，PO4，β2-MG及ALB(白蛋白)。均在本次透析試驗(yàn)開始前和試驗(yàn)結(jié)束后(2周)采集。
2.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS18.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。試驗(yàn)資料中的計(jì)量資料，均通過正態(tài)性檢驗(yàn)，文中以均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述之。兩因素下的各水平組資料的比較，為析因方差分析及配套的各因素下多重比較;各因素下的分水平組合資料，分別采用單因素方差分析或單因素—協(xié)方差分析;多時(shí)點(diǎn)觀測(cè)資料，則行重復(fù)測(cè)量方差分析。檢驗(yàn)的顯著性水準(zhǔn) α =0.05。
3 結(jié)果
3.1 血壓指標(biāo)數(shù)據(jù)及比較
3.1.1 各組收縮壓的組內(nèi)比較 各組各過程時(shí)點(diǎn)的收縮壓數(shù)據(jù)列于表1。以單因素重復(fù)測(cè)量分析方法分析，結(jié)果:常規(guī)HD低通量方式組，透析過程中T1時(shí)點(diǎn)出現(xiàn)明顯下降(P＜0.05)，結(jié)合后面數(shù)據(jù)看應(yīng)該是出現(xiàn)了較多例的低血壓現(xiàn)象，其它各組各時(shí)點(diǎn)的血壓雖有波動(dòng)(有所降低)，但都無顯著性差異。提示該六種方式，其對(duì)低血壓的影響有，都不是非常嚴(yán)重，但常規(guī)HD方式明顯處于劣勢(shì)。
3.1.2 透析通量和速度對(duì)血壓影響的綜合分析再對(duì)各組透析后的3個(gè)時(shí)點(diǎn)的數(shù)據(jù)求均后，再結(jié)合透析前數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化(標(biāo)準(zhǔn)化原則，是扣除透析前血壓值組間差異的影響，公式:各組透析后均值/透析前值×130，然后行析因方差分析。分析結(jié)果見表2。此外，各因素水平的平均值的多重比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如高低二通量之比(A1 vs A2)，HD和MSCD之比。結(jié)合數(shù)據(jù)來看:高通量MSCD的血壓值最接近正常值，提示出現(xiàn)低血壓的概率較小。
表1 各組收縮壓的組內(nèi)比較(±s)/mmHg
項(xiàng)目A1B1組高通量HD A1B2組高通量SCD A1B3組高通量MSCD A2B1組低通量HD A2B2組低通量SCD A2B3組低通量MSCD例數(shù)888888 T0:透析前 131±22 130±20 133±23 129±21 134±24 129±22 T1:透析中 121±25 128±31 131±31 115±28 128±28 126±32 T2透析中后 129±34 130±36 138±29 120±35 125±32 124±30 T3:透析結(jié)束 124±29 133±31 132±22 118±34 122±31 123±29單因素重復(fù) HF系數(shù) 0.4219 0.8131 0.6483 0.6173 0.8553 0.6404測(cè)量分析 F，P 0.517，0.493 0.085，0.919 0.216，0.650 0.887，0.365 0.699，0.511 0.132，0.722
此外，6種通量速度速度組合方式中，均觀測(cè)到了一些低血壓例次，但以低速透析方式偏少，見表2。
表2 透析后收縮壓的組間比較(±s，n=8)/mmHg
表2 透析后收縮壓的組間比較(±s，n=8)/mmHg
組合 出現(xiàn)低血壓次數(shù) 收縮壓A1B1:高通量HD 4 124±27 A1B2:高通量SCD 2 130±29 A1B3:高通量MSCD 1 131±26 A2B1:高通量HD 4 119±26 A2B2:高通量SCD 1 121±29 A2B3:高通量MSCD 1 125±30析因分析因素 A F，P 0.694，0.409因素 B F，P 0.232，0.794因素 A ×B F，P 0.023，0.977
3.2 血清生化指標(biāo)比較 血清生化指標(biāo)種類較多，有 Na、K、BUN、PO4、β2-MG 及 ALB 等 6 種。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)全部6個(gè)指標(biāo)，整體析因分析部分有顯著性意義，如 K、BUN、Na，β2-MG 及 ALB，分別在通量A和速度B的因素下，出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示該兩因素對(duì)這些指標(biāo)有一定的影響。再分別對(duì)通量和速度因素做精細(xì)比較并結(jié)合數(shù)據(jù)來看:K、BUN及PO4，高通量方式的生化指標(biāo)數(shù)據(jù)更接近正常值(P＜0.05);同時(shí)，低速方式下觀測(cè)的全部6項(xiàng)指標(biāo)，多數(shù)都比另兩個(gè)方式優(yōu)越(P＜0.05)，即對(duì)應(yīng)的指標(biāo)水平更接近正常值。見表3。
表3 血清生化指標(biāo)資料及比較
3.3 血中BUN及AGEs清除情況比較 從表4可見:對(duì)BUN而言，高通量模式的清除率高于低通量模式，低速度的透析方法也明顯高于較快速度的透析方式，即高通量和低速度透析方式使患者更獲益;對(duì)AGEs而言，高低通量的差別很大，亦以高通量模式為優(yōu)。而透析速度的差別程度是巨大，如HD模式，患者體內(nèi)的AGEs下降變化率僅2.1%，而低速模式下降變化率竟達(dá)到60.9%之多。
此外，對(duì)各因素下的各水平合并組數(shù)據(jù)進(jìn)行了單因素方差－協(xié)方差分析，即以試驗(yàn)前資料作為協(xié)變量處理，對(duì)試驗(yàn)后資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)校正，再行試驗(yàn)后資料的各水平間比較。整體分析顯示:BUN及AGEs等二指標(biāo)，各水平組間的差異，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示不同的通量，不同的速度，對(duì)該二指標(biāo)的影響明顯不同。結(jié)合數(shù)據(jù)來看，均以高通量，低速度為優(yōu)。
表4 通量及速度各因素各水平下的清除率資料比較
3.4 嚴(yán)重心腦血管事件發(fā)生情況 經(jīng)試驗(yàn)后約2年時(shí)間的追蹤，6個(gè)試驗(yàn)組的患者，共發(fā)生心血管事件5例，分別是:A2B1組2例，A2B2組1例，A3B1組1例，A1B1組1例。顯然高通量和低速度血透模式為優(yōu)(心血管事件發(fā)生的明顯偏少)。共發(fā)生腦血管事件3例，分別是A2B1組2例，A3B1組1例，也明顯是高通量模式為優(yōu)。
4 討論
血液透析本身就是個(gè)非常復(fù)雜的生物、化學(xué)及物理的綜合過程。從臨床效果來看，透析速度并不決定一切，透析膜本身的通量也并不是孤立存在的影響因素。要取得更好的臨床應(yīng)用價(jià)值使患者更加得益，血液透析方法還應(yīng)與諸如如透析用藥、透析液成分、透析方法等多個(gè)影響因素綜合考慮。
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