武曉梅，劉香軍，劉學芳，楊 俐，陳艷麗，付竟云

(廊坊市人民醫(yī)院1.耳鼻喉科;2.內(nèi)分泌科，河北廊坊 065000)

糖尿病神經(jīng)病變(diabetic neuropathy，DNP)被認為是糖尿病最為常見、最易被忽視以及后果最為嚴重的一種并發(fā)癥，多見于周圍神經(jīng)系統(tǒng)，約為糖尿病患者的70% ～80%［1］。當前，國內(nèi)外對糖尿病周圍神經(jīng)以及自主神經(jīng)系統(tǒng)性病變的研究較多，而對其引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的研究則相對較少，而且其研究結(jié)果參差不齊［2］。目前，測定神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)的方法為肌電圖，該方法所測得的NCV值是糖尿病周圍神經(jīng)病變的一個參考標準，此方法具有準確度高、可量化性以及可靠度高等方面的優(yōu)點［3］。然而，NCV在實際測試過程之中，患者會出現(xiàn)各種不適的癥狀，而且操作起來十分復(fù)雜，耗時較長，不能進行快速診斷，因此該方法不符合糖尿病患者門診的快速診斷與檢查的要求，從而快速對疾病進行診斷［4］。本研究主要應(yīng)用聽覺腦干反應(yīng)(ABR)、DPOAE、128 Hz音叉及 5.07/10 g尼龍絲四種檢查方法用于DPN的篩查診斷，并與NCV檢查進行比較;然后分析影響糖尿病患者聽力損傷的因素，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析了2011年12月—2013年12月入住廊坊市人民醫(yī)院耳鼻喉科的70例糖尿病患者的臨床資料，均符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病多發(fā)神經(jīng)病變的臨床診斷標準，即:(1)四肢感覺神經(jīng)異常，如麻木、肢體灼燒感以及刀割樣疼痛等;(2)跟腱反應(yīng)減弱或者完全消失，嚴重者則會發(fā)生肌肉萎縮癥狀;(3)神經(jīng)電生理檢查顯示出現(xiàn)不同程度的感覺或者運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢等。排除并發(fā)嚴重的心腦血管疾病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病以及嚴重肝腎疾病患者。其中男40例，女30例;年齡43～75歲，平均(59.29±6.32)歲;病程2 ～14 年，平均(7.93±1.02)年;高血壓29例，吸煙30例，飲酒24例。本組患者中，聽力正常者38例，聽力不正常者32例。聽力正常組中，男22例，女 16例;年齡 43～73歲，平均(57.09±5.69)歲;聽力不正常組中，男18例，女14例;年齡44～75歲，平均(59.90±7.09)歲。

1.2 方法

1.2.1 聽覺腦干反應(yīng)(ABR)檢查 ABR檢查主要運用腦干誘發(fā)電位儀進行檢查，具體檢查方法如下:受試者取平臥位，在屏蔽室之中對檢查的結(jié)果進行仔細記錄。將電極板放在顱腦頂部，將參考電極放在兩側(cè)乳突區(qū)，皮膚阻抗值大小≤5Ω，刺激聲屬于交替性的短聲，其聲強值為80分貝，頻率為每秒21.1次，分析時間為10 s，帶通濾波大小為100～3 000 kHz［5］。

1.2.2 DPOAE檢查 該檢查主要在隔音室之中進行操作，使用儀器為Smart OAE耳動態(tài)分析儀(美國Intelligent Hearing System公司生產(chǎn))進行檢測分析。設(shè)定初始純音頻率為F1與F2，二者之間的比值大小為1.22;SPL一般取上述初始純音頻率之間差值處的振幅值，比本底噪聲高于3分貝則屬于檢出標準。測試頻率共計8個頻率點(F1，F(xiàn)2……F8)分別為 1、2、3、4、5、6、7、8 kHz的振幅值大小。

1.2.3 5.07/10 g 尼龍絲檢查 以雙足拇指及第1、5跖骨頭的掌面作為實際的檢查部位，將單絲壓彎，持續(xù)時間約為2 s，患者在閉眼的狀態(tài)下，回答測試者是否能夠感受到單絲的刺激作用。每位患者測試3次，回答正確達到2次或以上則可判斷為有感覺。

1.2.4 音叉檢查 將已經(jīng)振動的音叉末端放于患者雙足拇指背面的骨隆突出位置分別測定3次，患者于閉眼狀態(tài)下，咨詢患者是否感受到有音叉的振動聲響。在3次測試之中，如果患者回答錯誤次數(shù)在2次或以上，那么則說明患者無法感覺到振動。

1.2.5 神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)檢測 使用 Nicolet Vking IV肌電－誘發(fā)電位儀(USA)對患者四肢NCV進行檢測與分析。異常判定標準:神經(jīng)傳導(dǎo)速度＜(正常平均值－2.5個標準差)即為傳導(dǎo)速度減慢;遠端潛伏期＞(正常平均值+2.5個標準差)即為遠端潛伏期延長。

1.3 生化指標檢測 患者應(yīng)注意禁食12 h以上，然后于次日清晨于空腹條件下抽取2 mL靜脈血對血液中的糖化血紅蛋白(HbA1C)、甘油三酯(TG)、高膽固醇(CHO)、空腹血糖(FPG)、血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)水平進行檢測分析，然后再抽靜脈血2 mL測定餐后2 h血糖(2hPG)水平。上述指標中，HbA1C應(yīng)用美國產(chǎn)的BIO－RAD生化分析儀檢測分析，TG、CHO、FPG、BUN以及 Cr水平采用 Ci－8200生化免疫分析儀(美國雅培公司生產(chǎn))檢測分析，具體操作步驟嚴格根據(jù)試劑盒上的說明書進行操作，所得記錄保存于計算機中。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計學軟件SPSS16.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗;分別采用單因素與多元Logistic回歸分析模型對影響糖尿病聽力損傷的因素進行分析，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 四種檢查方法與NCV檢查的相關(guān)性分析ABR與DPOAE兩種方法與NCV檢查的相關(guān)性系數(shù)較大，四種檢查方法與NCV檢查的結(jié)果差異均具有顯著的統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表1。

表1 四種檢查方法與NCV檢查的相關(guān)性

2.2 四種檢查方法可靠性及一致性分析 ABR及DPOAE與NCV檢查的一致性較好，且兩種方法可靠性較高，見表2。

2.3 Pearson單因素分析結(jié)果 NCV檢查結(jié)果提示，本組患者中，聽力正常組患者與聽力損傷組患者靜脈血中HbA1C、TG、CHO及病程方面的差異均具有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，見表3。

表2 四種檢查方法的可靠性及一致性分析結(jié)果

表3 影響糖尿病患者聽力損傷因素的Pearson單因素分析結(jié)果(±s)

表3 影響糖尿病患者聽力損傷因素的Pearson單因素分析結(jié)果(±s)

影響因素 聽力正常組(n=38)聽力損傷組(n=32)t P FPG/mmol·L－18.68 ±3.02 9.01 ±3.44 1.029 0.334 2hPG/mmol·L －1 13.98 ±4.43 15.08 ±4.98 1.711 0.127 HbA1 C/% 8.49 ±1.32 9.60 ±1.66 4.393 0.031 TG/mmol·L－1 2.08 ±0.56 2.93 ±0.79 3.829 0.039 CHO/mmol·L －1 4.89 ±1.17 5.86 ±1.37 3.397 0.045 BUN/mmol·L－1 5.70 ±1.55 5.73 ±1.68 0.281 0.435 Cr/μmol·L－1 73.90 ±11.28 83.05 ±19.07 0.389 0.112病程/年5.28 ±1.03 8.15 ±1.54 6.718 0.017

2.4 多元Logistic回歸分析結(jié)果 將上述經(jīng)Pearson單因素分析具有統(tǒng)計學差異的因素作為自變量，經(jīng)多元Logistic回歸分析，得出如下結(jié)果:HbA1C及病程為影響糖尿病患者聽力損傷的因素。見表4。

表4 影響糖尿病患者聽力損傷因素的多元Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

糖尿病病變屬于一種極為常見的糖尿病慢性并發(fā)癥，可對機體神經(jīng)系統(tǒng)的任何一個部位產(chǎn)生影響，其臨床發(fā)病率處于極高的水平，在糖尿病長期病程中，糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)病變患者的發(fā)病率在50%以上［6－7］。

聽覺功能障礙屬于神經(jīng)損傷的一種常見癥狀，在臨床上已經(jīng)受到了越來越多地重視。早在1957年，Jordao報道了首例由糖尿病引起的聽力降低的患者。然后關(guān)于糖尿病引起的聽力損傷的報道逐年增多，糖尿病聽力降低的發(fā)病率已經(jīng)升高到40%左右，可累及中耳、耳蝸以及蝸后神經(jīng)通路，從而導(dǎo)致聽力損傷［8］?；兌暟l(fā)射(DPOAE)主要產(chǎn)自于外毛細胞系統(tǒng)，它屬于一種獨特的、客觀的以及微創(chuàng)的耳蝸功能評估方法，耳聲發(fā)射主要取決于耳蝸整體功能的完整性，且可于耳蝸外毛細胞的功能存在較為緊密的聯(lián)系。采用DPOAE檢查方法能夠較為確切地獲取具有定位性質(zhì)的外毛細胞功能狀態(tài)的客觀信息［9－11］。相關(guān)臨床研究證實［12］，糖尿病早期聽力正常的患者其畸變耳聲發(fā)射的幅值以及潛伏期均顯著小于正常對照組，對于無臨床糖尿病神經(jīng)病變的患者而言，僅次于高頻聽力損傷，而對于存在神經(jīng)病變的糖尿病患者而言，中頻聽力也受到一定程度地損傷，可被DPOAE檢查發(fā)現(xiàn)。

DPN的神經(jīng)電生理改變一般要比臨床癥狀早，腦干聽覺發(fā)電位(ABR)屬于無損傷性監(jiān)測中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的方法，可敏感而有效地反映蝸后神經(jīng)與腦干功能等方面的變化。大量臨床研究表明［12］，糖尿病患者ABR檢查異常率比非糖尿病患者顯著增大，主要表現(xiàn)為I、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期及I～Ⅲ、I～Ⅴ以及Ⅲ～Ⅴ波峰間期Ⅴ/I與波形形態(tài)等方面出現(xiàn)的異常，表明糖尿病患者腦干至中腦的中樞神經(jīng)傳遞時間延長，存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受累。相關(guān)臨床研究結(jié)果顯示，糖尿病患者ABR潛伏期與周圍神經(jīng)病變存在極為緊密的關(guān)聯(lián)性，國內(nèi)有研究結(jié)果表明:糖尿病并發(fā)ABR潛伏期與周圍神經(jīng)病變患者 ABR 的異常率為63%［13］。國外有研究者［14］指出，ABRⅢ、Ⅴ波潛伏期延長與心臟自律性及周圍感覺神經(jīng)異常呈現(xiàn)顯著的相關(guān)關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，ABR檢查與NCV檢查具有非常好的相關(guān)性，臨床客觀檢查符合率最大，且其診斷率也最高。此結(jié)果表明，腦干功能異常是糖尿病患者的一種中樞神經(jīng)病變，ABR可作為一種有效診斷糖尿病神經(jīng)病變的有效方法。本研究結(jié)果還顯示:128 Hz音叉檢查及5.07/10 g尼龍絲檢查與NCV檢查的一致性κ值最小，此結(jié)果提示，這兩種方法診斷糖尿病神經(jīng)病變的效果較差，不適合作為有效診斷糖尿病神經(jīng)病變的診斷方法。

關(guān)于糖尿病中樞神經(jīng)病變的臨床發(fā)病機制尚未完全明晰，筆者認為影響其患者聽力損傷的因素具有多種因素，主要受到代謝異常、微血管病變以及神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏等多種因素的共同影響。此外，微循環(huán)障礙也會對內(nèi)耳的供血、供氧狀況以及內(nèi)耳淋巴液的正常循環(huán)等產(chǎn)生一定地影響，從而導(dǎo)致耳蝸功能降低。糖尿病患者多存在脂質(zhì)代謝紊亂，脂滴沉積在耳蝸毛細胞內(nèi)引起耳蝸功能減退、聽力下降。本研究通過Pearson單因素與多元Logistic回歸分析的方法對影響患者聽力損傷的因素進行了分析，結(jié)果顯示:影響糖尿病患者HbA1C及病程可以影響糖尿病患者聽力損傷。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷發(fā)展，將會發(fā)現(xiàn)更多與糖尿病聽力損害發(fā)生相關(guān)的因素，ABR及DPOAE與NCV檢查的一致性較好，其在DPN的臨床診斷中具有較高的價值，這對早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防糖尿病聽力損傷的發(fā)生以及為以后的臨床干預(yù)提供理論依據(jù)。影響糖尿病患者HbA1C及病程，對控制糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展具有重要意義，應(yīng)注意對其進行仔細觀察，以采取強有效的措施對患者進行干預(yù)治療。

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