張 坤，吳永貴，鄭 闊，周榮軍，余冠華，龔睿瓊，張 煒

(1.太和縣中醫(yī)院腎病科，安徽阜陽 236600;2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟科，安徽合肥 230032)

急性腎損傷(AKI)是一種發(fā)病率和死亡率都很高的臨床疾病，是住院患者常見的并發(fā)癥，可直接導(dǎo)致患者住院費(fèi)用的增加，并且存活病人遠(yuǎn)期死亡率和慢性腎臟病發(fā)生率都顯著提高［1］。2012年3月，國際改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)發(fā)布了“KDIGO急性腎損傷臨床實(shí)踐指南”［2］，旨在提高醫(yī)務(wù)工作者對(AKI)的診療水平。如何防治AKI的發(fā)生、發(fā)展已成為當(dāng)前腎臟病研究工作中的一個重點(diǎn)［3］。我們回顧性分析了太和縣中醫(yī)院住院患者的臨床資料，篩檢出AKI患者，調(diào)查縣級醫(yī)院AKI的發(fā)病率、病因、死亡率和診療現(xiàn)狀。

1 對象與方法

1.1 對象 觀察對象為太和縣中醫(yī)院(皖西北地區(qū)一家有30余個科室的縣級三級甲等中醫(yī)院)2013年1月1日—2013年12月31日全年住院治療的成年患者。篩選出符合下列條件的臨床病例(住院期間應(yīng)為≤3個月):48 h內(nèi)血肌酐上升≥26.5 μmol·L－1;7 d 內(nèi)血肌酐上升 ＞50%;住院期間血肌酐上升≥26.5μmol·L－1;住院期間血肌酐上升＞50%;住院期間血肌酐下降≥26.5μmol·L－1;住院期間血肌酐下降＞50%;分為院外獲得的AKI(社區(qū)獲得性或其他醫(yī)院的院內(nèi)獲得性轉(zhuǎn)到本院)和院內(nèi)獲得的AKI。初步排除標(biāo)準(zhǔn):患者肌酐均值在60μmol·L－1以下波動，則直接去除此例患者。此外，低于45μmol·L－1的血肌酐檢測值按照“45μmol·L－1”處理。查閱病例，進(jìn)一步排除標(biāo)準(zhǔn):入院前已經(jīng)為CKD－5期、伴或不伴維持性血液透析患者;本次住院期間腎臟切除(包括腎臟全部或部分切除術(shù))、前后血肌酐升高的患者;本次住院行腎移植術(shù)、前后血肌酐變化的患者;偶發(fā)的血肌酐降低，臨床及實(shí)驗(yàn)室均無法解釋，予以排除。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 復(fù)習(xí)入選患者的住院病史，記錄如下個人信息:姓名，性別，出生日期，民族，本人電話號碼，其他聯(lián)系電話，職業(yè)，身份證號碼，現(xiàn)住址。

1.2.2 住院基本信息 病歷號，入院日期，出院日期，主要診斷，住院期間是否住過ICU等。

1.2.3 基礎(chǔ)疾病史 高血壓，糖尿病，冠心病，慢性肝病(各種慢性肝炎、肝硬化)，惡性腫瘤，慢性腎臟病等。

1.2.4 發(fā)生AKI之前及當(dāng)時是否存在下列致病因素 腎臟低灌注因素，血容量不足等;腎損傷藥物或毒物史;手術(shù)和/或創(chuàng)傷性操作。

1.2.5 AKI的病因 分為腎前性，腎實(shí)質(zhì)性，腎后性。

1.2.6 臨床項(xiàng)目 AKI的診斷及漏診率及分期;尿量監(jiān)測;AKI的治療是否腎內(nèi)科會診;腎臟病的預(yù)后及死亡率及隨訪率。

1.2.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所調(diào)查數(shù)據(jù)錄入 Epidata 3.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。用多因素Logistic回歸分析方法。

2 結(jié)果

2.1 AKI患者基本資料及發(fā)生率

2.1.1 基本資料 研究期間全院住院患者共52 131例，252例出現(xiàn)AKI，病史缺失或不完整者共3例。249例AKI患者最終組成了本研究的研究隊(duì)列。男性患者165例，女性患者84例，男女患病比例1.96∶1。院內(nèi)獲得性AKI共58例，院外獲得性AKI共191例。

2.1.2 合并基礎(chǔ)疾病情況 合并高血壓112例，糖尿病55例，冠心病18例，慢性肝病26例，惡性腫瘤43例，慢性腎臟病71例。

2.1.3 科室分布 內(nèi)科患者166例(66.67%)，其中腎臟科最多，79例，其次感染科(肝病科)26例，腫瘤科25例;ICU患者50例(20.08%);婦產(chǎn)科患者3 例(1.20%);外科患者30 例(12.05%)。

2.1.4 AKI發(fā)生率 占同期全院住院患者的0.48%。年齡越大，AKI發(fā)生率越高。見表1。

表1 249例AKI住院患者的年齡分布

2.2 AKI發(fā)生原因

2.2.1 AKI發(fā)生之前及當(dāng)時發(fā)生如下因素 院內(nèi)獲得的AKI中血容量不足41例。院外AKI血容量不足140例，心搏出量下降30例。

2.2.2 發(fā)生AKI之前及當(dāng)時有以下因素 院內(nèi)獲得的AKI中氨基糖苷類抗生素11例，利尿劑或脫水藥34例，β-內(nèi)酰胺類15例，解熱鎮(zhèn)痛藥29例，化療藥8例，腎毒性中藥5例，混合應(yīng)用達(dá)49例。院外AKI中解熱鎮(zhèn)痛藥63例，氨基糖苷類抗生素11例，利尿劑或脫水藥30例，β-內(nèi)酰胺類45例，腎毒性中藥4例，混合應(yīng)用達(dá)36例。

2.2.3 AKI之前及當(dāng)時以下手術(shù)和/或創(chuàng)傷性操作院內(nèi)獲得的AKI中手術(shù)16例;冠脈造影或支架置入術(shù)5例。院外AKI中手術(shù)10例;冠脈造影或支架置入術(shù)3例。

2.3 病歷中對于AKI的診斷情況 有90例以下任一診斷:急性腎損傷、急性腎功能不全、急性腎衰竭、慢性腎臟病基礎(chǔ)上急性加重、慢性腎功能不全基礎(chǔ)上急性加重;有5例病歷首頁無上述診斷，但是病程記錄中有如上任一診斷;有43例首頁、病程均無上述診斷，但是病程記錄中提到血肌酐的升高，需關(guān)注腎功能變化;有113例首頁、病程均無上述診斷，且病程中未關(guān)注肌酐的升高、腎功能的變化;僅有51例病例診斷了AKI，診斷率為20.48%。只有147例患者腎內(nèi)科會診。

2.4 尿量監(jiān)測 未記錄尿量125例;每天小于400 mL(少尿)25例;每天小于100 mL(無尿)9例。

2.5 AKI的病因分布及分期 腎前性81例;腎實(shí)質(zhì)性158例;腎后性10例。AKII期112例，Ⅱ期61例，Ⅲ期76例。

2.6 AKI患者的預(yù)后 249例AKI患者在出院時存活145例(58.23%)，死亡 28 例 (11.24%)，自動出院76例(30.53%)。I期死亡5例，Ⅱ期死亡10例，Ⅲ期死亡13例。AKI患者I、Ⅱ、Ⅲ期病死率分別為4.46% 、16.39%和 17.10% 。同期全院共死亡78例，全院死亡率0.15%。

2.7 AKIⅡ～Ⅲ期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 以輕度AKI(I期)和中重度AKI(Ⅱ+Ⅲ期)兩組作為應(yīng)變量，按患者的年齡分成14～40、41～60、61～80和≥81歲4個區(qū)段。將性別、年齡，高血壓、冠心病、慢性腎臟病、糖尿病、慢性肝病、惡性腫瘤等各臨床因素作為自變量，與預(yù)后單因素分析進(jìn)行比較，使用二分類Logistic回歸做多因素分析(表2)結(jié)果顯示:慢性腎臟病、慢性肝病、年齡是發(fā)展成中重度AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。

表2 影響患者預(yù)后的單因素Logistic回歸分析

3 討論

本組資料顯示AKI的發(fā)病率為0.48%。低于綜合性醫(yī)院中急性腎損傷AKI的發(fā)病率3%～10%［1］，原因考慮可能為我院危重病病人少于綜合性醫(yī)院和部分病人癥狀不典型，醫(yī)生未予重視造成住院期間只檢查一次腎功能有關(guān)。李云生等報(bào)道基層醫(yī)院 AKI發(fā)病率為 0.19%［4］。但縣級醫(yī)院AKI的發(fā)生率，目前還沒有準(zhǔn)確的數(shù)字。我們還發(fā)現(xiàn)，AKI的發(fā)生率男性住院患者多于女性，這與國內(nèi)外的資料相類似，而AKI是否多發(fā)于男性，尚有待進(jìn)一步研究［5］。

本研究結(jié)果顯示我院AKI以院外獲得性為主，其中藥物因素是導(dǎo)致院外獲得性AKI的常見原因。同文獻(xiàn)報(bào)道一致［6－7］。其中，非甾體抗炎藥是最常見的原因，考慮我院患者以農(nóng)村病人為主，多數(shù)中老年病人因渾身疼痛等疾病長期濫服非甾體抗炎藥。另外跟不合理使用抗生素，以及混合應(yīng)用有關(guān)。

我院AKI分布以內(nèi)科為主，與綜合性醫(yī)院報(bào)道不同［8］，綜合性醫(yī)院AKI分布以外科較多。考慮與綜合性醫(yī)院重大手術(shù)較多有關(guān)。據(jù)報(bào)道，重大手術(shù)和/或擴(kuò)容可造成和加重急性腎損傷［9］。

研究表明只要發(fā)生AKI，不僅會明顯增加患者短期死亡率，且無論腎功能是否恢復(fù)，都可能對患者遠(yuǎn)期預(yù)后(包括遠(yuǎn)期生存率、慢性腎臟病的發(fā)病率及心功能不全的發(fā)病率)產(chǎn)生不良影響。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為AKI通常是臨床可逆的。但是近年來相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，與非AKI患者比較，在排除其他因素影響后，AKI患者進(jìn)入 CKD4期或發(fā)生終末期腎病(ESRD)的風(fēng)險(xiǎn)增加。AKI患者預(yù)后不容樂觀，我院研究結(jié)果顯示AKI患者病死率為11.24%。據(jù)報(bào)道重癥AKI患者的病死率高達(dá)30% ～80%。另外存活的AKI患者中，約50%者遺留永久性腎損傷 ，部分患者需要終身行透析治療［1］。因此，AKI是涉及眾多臨床學(xué)科的常見危重病癥，早期預(yù)防、診斷及治療尤為關(guān)鍵。有人認(rèn)為，尿腎損傷分子-1(KIM-1)和胱抑素C(CysC)可以作為檢測急性重癥胰腺炎(SAP)合并急性腎損傷(AKI)的早期生物標(biāo)記物［10］。2011年的系統(tǒng)評價指出早期介入能改善重癥AKI患者的預(yù)后［11］，但前尚缺乏公認(rèn)的判斷介入時機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)本身無腎臟疾病的患者腎功能可恢復(fù)到病前水平，脫離腎臟替代治療［12］。有研究顯示，腎后性AKI患者在解除梗阻因素后還可以繼續(xù)造成慢性腎臟損害［13］。目前還沒有有效藥物治療AKI。據(jù)報(bào)道，左旋肉堿可改善順鉑誘導(dǎo)的腎損傷［14］，但需要進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。

本研究結(jié)果顯示年齡、慢性肝病、慢性腎臟病是發(fā)展成是中重度AKI(Ⅱ+Ⅲ期)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因可能為年齡越大，其多合并多種疾病，并且常常多種藥物聯(lián)合治療。另外老年人全身器官功能退化，生理功能減退，腎臟儲備和代償能力下降，自我調(diào)節(jié)機(jī)制損傷，對疾病的反應(yīng)及發(fā)生損傷后修復(fù)能力下降，對各種損傷因素更敏感有關(guān)。我院感染科患者以慢性肝病為主，并且終末期危重肝病較多見，由于肝硬化的進(jìn)行性血管擴(kuò)張狀態(tài)導(dǎo)致了相對低血容量以及進(jìn)食減少，嘔吐，腹瀉，利尿劑應(yīng)用不當(dāng)造成腎臟低灌注，因基礎(chǔ)肝病療效欠佳造成這種現(xiàn)象會持久存在。慢性肝病患者一旦有效血容量減少，或合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎則極易造成和加速AKI進(jìn)展［15］。由于慢性腎臟病患者存在基礎(chǔ)腎臟病變，故一些較弱的刺激就可以引起AKI的發(fā)生，并且更易發(fā)展成中重度AKI。

近年來AKI發(fā)病呈不斷增高趨勢，其中一個原因是人口老齡化，老年AKI的患者群體在增加［16］。在臨床上應(yīng)盡可能避免使用腎毒性藥物，由于老年人易患多種疾病，共患率高，可能需要多種藥物聯(lián)合使用，此時應(yīng)盡量使用腎毒性小的藥物，根據(jù)病情篩選藥物種類，避免過多用藥，根據(jù)患者的估計(jì)腎小球?yàn)V過率調(diào)整藥物的使用劑量及頻率，并定期監(jiān)測腎功能，謹(jǐn)慎使用非甾體類抗炎藥等。使用造影劑、化療藥物后以及橫紋肌溶解等情況下，要注意及時的水化，避免長時間毒素對腎臟組織的損傷。另外對老年人特別是患糖尿病、營養(yǎng)不良的老年人應(yīng)重視感染的防治，積極糾正免疫功能低下，合理使用抗生素，還應(yīng)特別注意感染性休克等腎外器官功能衰竭的預(yù)防避免腎前性因素。還需要注意維持老年患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，保證足夠的腎臟血流灌注。

本研究結(jié)果顯示相關(guān)臨床醫(yī)生對AKI的診斷不規(guī)范，病程中有對肌酐的升高、尿量和腎功能的變化記錄不全現(xiàn)象，另外腎病科醫(yī)師會診率不高，沒有長期的隨訪。

綜上所述，AKI在基層住院患者中并不少見，病死率較高。患者預(yù)后與腎損害以及全身疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。真正要實(shí)現(xiàn)國際腎臟病學(xué)會提出“0 by 25”“至2025年沒有人不必要地死于可治療的急性腎衰竭”目標(biāo)，這就要求廣大醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)充分認(rèn)識AKI的定義和分期標(biāo)準(zhǔn)，做到有效預(yù)防AKI向Ⅱ期和Ⅲ期的發(fā)展以及早期診斷和治療，從而改善患者的預(yù)后，減輕患者痛苦，減少社會負(fù)擔(dān)。

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