湯春宜，王麗姿，鐘克丹，李九蓮，毛貴如，張婷玉

自我效能與教育干預(yù)對慢性穩(wěn)定期心力衰竭患者運動依從性的影響①

湯春宜1,2，王麗姿1，鐘克丹3，李九蓮4，毛貴如1，張婷玉1

目的探討運用自我效能理論對慢性穩(wěn)定期心力衰竭患者進(jìn)行運動康復(fù)干預(yù)的效果，為心力衰竭患者康復(fù)護(hù)理提供依據(jù)。方法采用隨機對照研究的方法，在廣州市海珠區(qū)南石頭街和沙園街社區(qū)分別隨機抽取66例慢性穩(wěn)定期心力衰竭患者，按居住的社區(qū)名稱隨機分為對照組和干預(yù)組，干預(yù)組進(jìn)行自我效能與教育干預(yù)，對照組只進(jìn)行健康教育。在干預(yù)前和干預(yù)后采用運動自我效能量表評估患者的運動自我效能，通過6 min步行試驗獲得6 min步行距離。結(jié)果干預(yù)前兩組的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、心功能分級和并發(fā)癥等一般資料比較無顯著性差異(P＞0.05)。干預(yù)后，干預(yù)組運動自我效能得分和6 min步行距離明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)。結(jié)論與單獨健康教育相比，自我效能與教育干預(yù)能明顯提高心力衰竭患者的運動自我效能，增加6 min步行距離。

心力衰竭；自我效能；6 min步行試驗；運動康復(fù)；護(hù)理

[本文著錄格式]湯春宜，王麗姿，鐘克丹，等.自我效能與教育干預(yù)對慢性穩(wěn)定期心力衰竭患者運動依從性的影響[J].中國康復(fù)理論與實踐,2015,21(4):489-493.

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心力衰竭(heart failure,HF,簡稱心衰)是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，涉及心血管系統(tǒng)、骨骼肌和其他器官的功能損害，發(fā)病率和死亡率都很高。運動鍛煉作為有效的二級預(yù)防措施，是慢性心衰患者臨床

指南的重要組成部分[1]。劑量反應(yīng)關(guān)系顯示心衰患者每小時增加消耗1個代謝當(dāng)量(metabolic equivalent, MET)的運動，全因死亡率和全因住院率減少5%，并顯著改善最大耗氧量和健康狀況得分[2]。但心衰患者運動依從性較差，Millen等發(fā)現(xiàn)50%運動康復(fù)患者不能堅持運動鍛煉[3]。

因此，建立一套科學(xué)可行的提高心衰患者運動鍛煉堅持性的干預(yù)方案顯得非常重要。自我效能(self-efficacy)最早由Bandura提出，指人們對自我組織和執(zhí)行特定行為的能力判斷，可以調(diào)節(jié)認(rèn)知和行為之間的關(guān)系，是形成和維持健康行為的一個重要預(yù)測因子，在行為改變過程中起關(guān)鍵作用，廣泛用于理解健康行為和促進(jìn)行為改變[4]。

本研究旨在建立針對慢性心衰患者運動康復(fù)的自我效能與教育干預(yù)，以發(fā)揮運動自我效能(exercise self-efficacy,ESE)在啟動和維持運動訓(xùn)練中的重要作用，改善心衰患者運動鍛煉現(xiàn)狀，從而提高運動耐力，延緩病程。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過心衰的相關(guān)研究文獻(xiàn)回顧，確定兩組樣本量各為60例?？紤]到失訪的情況，以10%的失訪率估算，最終確定每組樣本量為66例。

采取便利抽樣，選取2012年1月～2013年12月居住在廣州市海珠區(qū)南石頭街和沙園街社區(qū)且被確診為慢性心衰的穩(wěn)定期患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》中慢性穩(wěn)定性射血分?jǐn)?shù)降低性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者原有的慢性心臟疾病導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損，并逐漸出現(xiàn)呼吸困難、乏力和液體潴留等心衰的癥狀和體征，穩(wěn)定1個月以上者[5]；②居住在廣州市海珠區(qū)沙園街和南石頭街社區(qū)；③美國紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能Ⅱ～Ⅲ級；④理解能力、反應(yīng)能力、說話能力和聽力不影響正常交流；⑤四肢結(jié)構(gòu)和功能不影響日?；顒?；⑥未參加任何其他的運動康復(fù)研究項目；⑦同意參加本研究并簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦、肝、肺等重要臟器疾病末期、腎功能不全和頑固性高血壓；②運動康復(fù)禁忌癥；③共同生活的夫妻、兄弟姐妹等直系親屬同時入組；④慢性心衰急性失代償導(dǎo)致再入院。

從健康檔案中篩選出居住在廣州市海珠區(qū)南石頭街和沙園街社區(qū)的慢性穩(wěn)定期心力衰竭患者，將兩個社區(qū)的患者分別從1開始編號，從隨機數(shù)字表中的任意行任意列開始依次讀取2位數(shù)作為一個隨機數(shù)記錄，在編號下一行將其按從小到大的順序進(jìn)行排序，選取排在前66位的患者納入研究。

一名研究人員確定硬幣兩面所代表的社區(qū)，另一名拋硬幣，將硬幣向上一面所代表的社區(qū)設(shè)為干預(yù)組，另一組則為對照組。

干預(yù)組(n=66)：3例患者研究期間因癥狀加重再入院而退出，1例患者研究期間死亡，1例患者因家庭支持不足而退出，61例完成干預(yù)。年齡40～83歲，平均(67.25±12.67)歲。

對照組(n=66)：1例患者因肺炎入院而退出，1例患者因心衰再入院而退出，64例完成干預(yù)。年齡43～86歲，平均(65.16±12.06)歲。

兩組患者年齡(t=0.945，P=0.347)和其他基本信息比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組研究對象一般資料的比較[n(%)]

1.2 干預(yù)方法

兩組分別制定干預(yù)措施，提前電話通知患者到社區(qū)醫(yī)院健康教育科。

對照組進(jìn)行健康教育，干預(yù)組進(jìn)行自我效能與教育干預(yù)。干預(yù)時間為3個月。在干預(yù)前收集兩組患者一般資料。

1.2.1 對照組

健康教育采用面授講課的形式，由經(jīng)過培訓(xùn)的沙園街和南石頭街社區(qū)醫(yī)院健康教育科的醫(yī)護(hù)人員分別集中授課，共授課3次，每月1次，每次30 min。

授課前給每位患者發(fā)放自制的《心力衰竭知識手冊》作為教材。授課內(nèi)容主要包括三個方面：①疾病教育，如心衰的定義、病因、誘因、早期表現(xiàn)、加重的先兆、治療方法、疾病轉(zhuǎn)歸和結(jié)局；②自我護(hù)理教育，如戒煙限酒、合理膳食、合理體力活動和休息、出入量和體重的自我監(jiān)測、癥狀的自我監(jiān)測、心衰加重的自我急救措施、哪些情況應(yīng)該就醫(yī)；③心理教育，教育患者如何適應(yīng)患者角色和進(jìn)行角色轉(zhuǎn)變，介紹負(fù)性情緒對疾病預(yù)后和健康的危害，壓力的自我調(diào)節(jié)方法，如采用放松技術(shù)進(jìn)行身心休息。

1.2.2 干預(yù)組

干預(yù)組患者除進(jìn)行健康教育外，還進(jìn)行自我效能干預(yù)。

自我效能干預(yù)由4個部分組成。①30 min一對一交談：根據(jù)自行制定的談話框架與患者討論6個方面的問題，如日常生活中您進(jìn)行哪些運動鍛煉；哪些因素使您想?yún)⒓舆\動鍛煉；哪些因素使您不想?yún)⒓舆\動鍛煉；家人、同事等其他人是如何看待您進(jìn)行運動鍛煉的；您獲得了哪些信息或支持使您能堅持運動鍛煉；您認(rèn)為心衰患者應(yīng)該怎樣進(jìn)行運動鍛煉。②強化教育：采用40 min集中授課的方式，講述運動鍛煉的利與弊、運動鍛煉中可能遇到的生理和心理障礙、制定運動鍛煉目標(biāo)和計劃以及“如果……那么(措施)”的作用，例如“如果下雨，那么就在大型超市里面進(jìn)行步行訓(xùn)練”。③小組交流：組織患者以每小組10人的形式進(jìn)行40 min的交流，分享各自運動鍛煉的經(jīng)歷和體會，尤其是分享克服困難和阻礙的經(jīng)驗和方法。④門診隨訪：由社區(qū)護(hù)士電話通知患者到社區(qū)醫(yī)院復(fù)查，監(jiān)測患者的體重、血壓、心率和血氧飽和度，仔細(xì)詢問患者癥狀有無改善或加重，鼓勵和支持患者進(jìn)行運動鍛煉。

1.3 測量工具

1.3.1 患者一般資料問卷

由研究者自行設(shè)計，包括患者的人口學(xué)資料，如年齡、性別、文化程度、婚姻狀況，以及健康基本資料，如心功能分級、并發(fā)癥。

1.3.2 運動自我效能量表(exercise self-efficacy scale, ESE scale)[6]

采用國內(nèi)學(xué)者李丹翻譯制定的《運動自我效能量表》。量表的總體Cronbach信度系數(shù)為0.92，總分75分，共包括15個條目，采用Likert 5級評分法(1～5分)，1表示完全不自信，2表示稍微自信，3表示中度自信，4表示比較自信，5表示完全自信。

1.3.3 6 min步行試驗(six-minute walk test,6MWT)

根據(jù)美國胸科協(xié)會(the American Thoracic Society, ATS)《6分鐘步行試驗指南》[7]自制《6分鐘步行試驗指引》。

讓患者在社區(qū)醫(yī)院內(nèi)通風(fēng)條件好且筆直無障礙的30 m瓷磚走廊上行走。在地面上劃一條長30 m的直線，起點和終點各在地面上劃一條黃色橫線，每3米做一個標(biāo)記，直線兩端折返處各放置一個圓錐形的標(biāo)記物。起點附近的位置放2把椅子供患者休息。

向患者說明測試方法，測試前測量患者的血壓、心率和血氧飽和度，給予每人10 min的時間坐在椅子上熟悉測試環(huán)境，然后再給予每人1次適應(yīng)性6MWT熟悉試驗過程，1 h后再進(jìn)行第2次6MWT，取2次測試的6 min步行距離(6 minute walk distance,6MWD)的最高值。

兩組患者均在干預(yù)前后分別進(jìn)行6MWT。

1.4 問卷調(diào)查收集方法

由社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士和護(hù)理學(xué)碩士研究生經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)后組成研究隊伍，統(tǒng)一進(jìn)行心衰相關(guān)知識和自我效能理論培訓(xùn)。

在干預(yù)前采集每位患者的一般資料，其中人口學(xué)資料由患者自己填寫，健康基本資料通過查閱患者健康檔案獲得。兩組分別在干預(yù)前、干預(yù)后讓患者填寫《運動自我效能量表》。采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，盡量讓患者自己填寫問卷。如果患者閱讀或書寫受限，由研究者面對面解釋后代為填寫。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組ESE得分比較

干預(yù)前兩組ESE得分相比無顯著性差異(P＞

0.05)，表明兩組資料均衡，具有可比性。

干預(yù)后，干預(yù)組ESE得分明顯高于對照組(P＜0.01)。見表2。

2.2 兩組患者6MWD的比較

干預(yù)前兩組6MWD相比比無顯著性差異(P＞0.05),表明兩組資料均衡，具有可比性。

干預(yù)后，干預(yù)組6MWD明顯長于對照組(P＜0.01)。見表2。

表2 兩組患者ESE得分和6MWD差異比較

3 討論

班杜拉認(rèn)為，運動自我效能是指人們在各種困難情境中對自我組織和執(zhí)行運動行為的能力判斷，表明患者的運動參與情況、運動努力程度、運動鍛煉中克服困難的能力；運動自我效能高的患者擁有一種能量，在運動訓(xùn)練中和運動訓(xùn)練后均產(chǎn)生積極的作用，導(dǎo)致患者不覺得運動訓(xùn)練很費力，并且自覺運動后身體很快得到恢復(fù)[8-9]。有研究表明，運動鍛煉及其教育干預(yù)可以顯著提高患者的運動自我效能和6MWD[10-11]。

3.1 健康教育對心衰患者運動自我效能的影響

心衰是一個不可逆的慢性失能過程，患者運動鍛煉的信心受疾病癥狀影響，甚至停止運動鍛煉。Evangelista等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，心衰患者普遍認(rèn)為運動鍛煉比飲食護(hù)理、服用藥物等自我護(hù)理措施更難堅持[12]。疾病癥狀影響患者治療依從性，依從性較低不利于疾病恢復(fù)，導(dǎo)致患者不能以平和、樂觀的態(tài)度對待疾病，容易出現(xiàn)負(fù)性不良情緒[13]。張道良等調(diào)查684例心衰患者，23.39%的患者有抑郁癥狀，導(dǎo)致患者運動療法的不遵醫(yī)行為和自我管理能力下降，從而影響患者的運動自我效能[14]。

對照組健康教育后心衰患者的運動自我效能得分顯著增加，與劉繼玉等對慢性心衰患者實施自我管理教育[15]的結(jié)果一致。因為疾病教育可以使患者建立正確的疾病觀念，消除對運動鍛煉加重疾病癥狀的誤解。心理教育幫助患者積極樂觀地面對疾病，避免產(chǎn)生抑郁等負(fù)性情緒。既往研究結(jié)果表明，自我護(hù)理教育可以提高患者自我護(hù)理的管理能力[16-18]。

3.2 自我效能與教育干預(yù)跟單獨健康教育相比的優(yōu)勢

班杜拉的自我效能理論認(rèn)為，影響自我效能的4種方式為實踐的成功經(jīng)驗(performance accomplishment)、替代性經(jīng)驗(vicarious experience)、言語勸說(verbal persuasion)和生理和情感狀態(tài)(physiological and emotional states)[19]。

健康教育通過給予心衰患者生理和心理障礙的替代解釋，主要從生理和情感狀態(tài)方面提高患者的運動自我效能。本研究中干預(yù)組與對照組相比，心衰患者ESE得分明顯提高，表明自我效能與教育干預(yù)比單獨健康教育更能明顯提高心衰患者的運動自我效能。

首先，強化教育強化了運動鍛煉這一自我護(hù)理措施，鞏固了健康教育的效果。

其次，一對一交談和門診隨訪時通過醫(yī)務(wù)人員的言語勸說能夠?qū)颊咭?guī)律運動鍛煉產(chǎn)生影響，使患者明確階段性目標(biāo)，加強運動鍛煉。如Lee和Yardley等通過電話隨訪和面對面交談，有效地提高了老年人的ESE得分和運動頻率[20]。如劉輝等通過行門診隨訪，提高了心衰患者的治療依從性[21]。

最后，小組交流能充分挖掘小組成員堅持運動鍛煉的成功經(jīng)驗，通過“實踐的成功經(jīng)驗”和“替代性經(jīng)驗”提高患者的運動自我效能。但干預(yù)組的干預(yù)措施并不是單獨起作用的，每個干預(yù)措施也不僅僅是通過一種方式影響患者的運動自我效能。

干預(yù)組自我效能與教育干預(yù)是一個密不可分的整體，4個部分自我效能干預(yù)措施與健康教育聯(lián)合對心衰患者的運動鍛煉產(chǎn)生作用，比對照組更能明顯改善心衰患者的ESE得分和6MWD，表明自我效能與教育干預(yù)比單獨健康教育對心衰患者的運動康復(fù)作用更大，與Du等的研究結(jié)果[1]一致。

《6分鐘步行試驗指南》推薦，與臨床病情顯著變化相關(guān)的6MWD平均變化必須達(dá)到43 m，因此雖然兩組患者6MWD都有增加，但只有干預(yù)組6MWD增加具有臨床意義，可以明顯改善心衰患者的病情。

3.3 自我效能與教育干預(yù)應(yīng)注意的問題

運用自我效能理論進(jìn)行干預(yù)時，必須充分考慮影響自我效能的4種方式。

既往研究一致認(rèn)為，教育是自我效能干預(yù)的重要組成部分，但對教育時間的長短和形式缺乏標(biāo)準(zhǔn)化措施。本研究所建立的自我效能與教育干預(yù)幾乎納入對運動康復(fù)有影響的全部教育內(nèi)容，如疾病教育、自我護(hù)理教育、心理教育和強化教育；也包括既往自我效

能研究所采用的全部干預(yù)形式，如集中面授講課、一對一交談、小組交流和門診隨訪，但卻未探討教育的成本、總時長、靈活性、發(fā)現(xiàn)問題的能力等，這些問題還有待以后作進(jìn)一步的研究[22-23]。

另一方面，運用自我效能理論進(jìn)行干預(yù)時還需要考慮患者所能獲得的社會支持情況，必須就患者從哪里獲得哪些信息和支持與其進(jìn)行詳細(xì)交談，如家人、同事、醫(yī)務(wù)人員、同病種病友等。在制定運動鍛煉計劃時，應(yīng)動員患者有效地利用社會支持網(wǎng)絡(luò)，盡可能獲得其家人、朋友、同事和社會的幫助與支持[24]。因為社會支持越多，患者獲得的外部資源就越多，可能受到口頭鼓勵和關(guān)鍵信息的作用，或有機會觀察和模仿他人的疾病管理行為，從而提高運動自我效能。

此外，心衰患者的一般情況，如年齡、性別、并發(fā)癥、心功能分級等對其運動自我效能有顯著影響[25]。在進(jìn)行自我效能與教育干預(yù)時，護(hù)理人員必須全面收集患者的一般資料。

綜上所述，自我效能與教育干預(yù)和單獨健康教育相比，能夠明顯改善心衰患者的運動自我效能和6MWD。建議今后將此方案推廣應(yīng)用至所有的社區(qū)醫(yī)院慢性心衰患者，并進(jìn)行長期隨訪，以改善病情，延緩病程。

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The Effectiveness of Self-efficacy and Education Intervention for Exercise Adherence of Patients with Chronic Stable Heart Failure

TANG Chun-yi1,2,WANG Li-zi2,ZHONG Ke-dan3,LI Jiu-lian4,MAO Gui-ru1,ZHANG Ting-yu1
1.Zhujiang Hospital of Southern Medical University,Guangzhou,Guangdong 510282,China;2.Guangdong Prevention and Treatment Center for Occupational Diseases,Guangzhou,Guangdong 510300,China;3.Nanshitou Street Community Health Service Center,Haizhu District,Guangzhou,Guangdong 510280,China;4.Shayuan Street Community Health Service Center,Haizhu District,Guangzhou,Guangdong 510250,China

Objective To evaluate the effectiveness of exercise rehabilitation intervention by using self-efficacy theory on patients with chronic stable heart failure,and to provide evidences for rehabilitation nursing of patients.Methods Using the method of randomized controlled studies,132 patients with chronic stable heart failure from Nanshitou Street and Shayuan Street communities in Haizhu,Guangzhou, Guangdong were randomly divided into two groups according to the community's name.The patients in the intervention group received self-efficacy and education intervention while the control group received health education only.The patients'exercise self-efficacy scores and six minute walk distances were separately measured by exercise self-efficacy scale and six minute walk test before and after intervention.Results The scores of exercise self-efficacy and six minute walk distances increased more significantly in the intervention group than in the control group after intervention(P＜0.01).Conclusion Self-efficacy and education intervention can effectively improve the exercise self-efficacy and six minute walk distance of patients with heart failure.

heart failure;self-efficacy;6 minute walk test;exercise rehabilitation;nursing care

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.04.028

R541.6

A

1006-9771(2015)04-0489-05

2015-01-29

2015-02-09)

廣州市海珠區(qū)科普計劃項目(No.HZKX-KP2013(TJ)-22-[17])。

1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院，廣東廣州市510282；2.廣東省職業(yè)病防治院，廣東廣州市510300；3.海珠區(qū)南石頭街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東廣州市510280；4.海珠區(qū)沙園街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東廣州市510250。作者簡介：湯春宜(1985-)，女，漢族，湖南株洲市人，護(hù)師，碩士研究生，主要研究方向：心力衰竭、社區(qū)護(hù)理和健康教育。通訊作者：王麗姿(1964-)，女，漢族，主任護(hù)師，碩士，主要從事心內(nèi)科臨床護(hù)理和研究。Email:wangl_z@sina.com。