韓長河，王增春，王強(qiáng)

多模式鎮(zhèn)痛在腦癱下肢矯形術(shù)中的應(yīng)用①

韓長河1，王增春2,3，王強(qiáng)2,3

目的觀察多模式鎮(zhèn)痛在腦癱患兒下肢矯形術(shù)中的應(yīng)用效果。方法選擇100例在靜吸復(fù)合全麻下接受腦癱下肢矯形術(shù)的患兒，隨機(jī)分成對照組(C組,n=50)和多模式鎮(zhèn)痛組(M組,n=50)?；純憾酁榀d攣型或伴隨痙攣癥狀。M組在手術(shù)開始前15 min接受小劑量氯胺酮(0.25 mg/kg)靜脈注射、切皮前用0.25%鹽酸羅哌卡因?qū)κ中g(shù)切口進(jìn)行局部浸潤并伴隨瑞芬太尼(0.2 μg/kg/min)持續(xù)輸注舒芬太尼(0.05 μg/kg/h)，C組不做上述處理。兩組術(shù)后均使用一次性靜脈鎮(zhèn)痛泵。觀察兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)。結(jié)果C組脫落4例。M組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好(P＜0.05)，醫(yī)生和患兒陪護(hù)的滿意度高(P＜0.001)。兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著性差異(P＞0.05)。結(jié)論多模式鎮(zhèn)痛能夠增加腦癱患兒下肢矯形術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，并且安全性良好。

多模式鎮(zhèn)痛；腦癱；下肢矯形術(shù)

[本文著錄格式]韓長河，王增春，王強(qiáng).多模式鎮(zhèn)痛在腦癱下肢矯形術(shù)中的應(yīng)用[J].中國康復(fù)理論與實踐,2015,21(4): 483-488.

CITED AS:Han CH,Wang ZC,Wang Q.Application of Multimodal Analgesia in Lower Extremity Orthopedic Surgery for Patients with Cerebral Palsy following Spasm[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(4):483-488.

下肢矯形術(shù)(lower extremity orthopedic surgery, LEOS)是腦癱的常見手術(shù)，它有助于提高患兒的行走能力，改善生活質(zhì)量，為今后回歸社會創(chuàng)造有利條件。這種手術(shù)常涉及下肢多個部位，較多的皮膚切口以及骨質(zhì)斷面是造成術(shù)后劇烈疼痛的主要因素。術(shù)后疼痛不僅增加患兒的住院時間[1]，而且會對患兒的心理造成不良影響，影響日后的康復(fù)訓(xùn)練和生活[2]。

多模式鎮(zhèn)痛是指將多種不同作用機(jī)理的藥物或方法組合在一起進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，以期在具有最小副作用的情況下產(chǎn)生最大的鎮(zhèn)痛效果。目前它的有效性在臨床上已經(jīng)得到充分證實[3-5]。

根據(jù)本院實施該手術(shù)的具體情況，我們在既往術(shù)

后使用一次性靜脈鎮(zhèn)痛泵的基礎(chǔ)上，增加了通過在手術(shù)開始前15 min靜脈注射小劑量氯胺酮、切皮前用0.25%羅哌卡因?qū)κ中g(shù)切口進(jìn)行局部浸潤、與瑞芬太尼同時靜脈輸注舒芬太尼的方式，達(dá)到降低患兒術(shù)后疼痛程度的目的。本文擬對這種鎮(zhèn)痛方法進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年5月～2014年6月收入北京市社會福利醫(yī)院骨科并接受下肢矯形術(shù)的腦癱患兒100例。診斷參照陳秀潔等關(guān)于小兒腦性癱瘓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。其中男性59例，女性41例；年齡2～14歲；體重7～32 kg；單純痙攣型腦癱74例，以痙攣為主的混合型26例。

患兒麻醉風(fēng)險分級：ASA(American Society of Anesthesiologists,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會)Ⅰ～Ⅲ級。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合手術(shù)指征，擬在靜吸復(fù)合全麻下接受下肢矯形術(shù)；②術(shù)前1周內(nèi)未使用過鎮(zhèn)痛藥物。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中出現(xiàn)手術(shù)意外或麻醉意外；②術(shù)后麻醉蘇醒時間超過1 h；③術(shù)后患兒因疼痛劇烈加用其他鎮(zhèn)痛藥物。

患兒的一般情況相比無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 患兒的一般情況

1.2 麻醉方法

依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分成對照組(C組)和多模式鎮(zhèn)痛組(M組)。

具體方法：將患兒按照手術(shù)次序依次編號1～100，利用EXCEL軟件中函數(shù)RAND()制作隨機(jī)數(shù)字并與之對應(yīng)。將所得隨機(jī)數(shù)字按照升序排列，重新排列后的數(shù)字第1～50位屬于M組，第51～100位屬于C組。

所有患兒入室前常規(guī)禁食6～8 h，禁飲4 h。入室后即監(jiān)測無創(chuàng)血壓(non-invasive blood pressure, NIBP)、心電圖(electrocardiogram,ECG)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)、麻醉深度指數(shù)(cerebral state index,CSI)。對入室哭鬧不合作的患兒采取面罩吸入七氟醚的方式使其安靜，并建立靜脈通路。

面罩吸氧去氮后，靜脈應(yīng)用：咪達(dá)唑侖0.025 mg/ kg；丙泊酚負(fù)荷量2 mg/kg，持續(xù)輸注6 mg/(kg·h)；維庫溴銨0.1 mg/kg；瑞芬太尼負(fù)荷量1 μg/kg，持續(xù)輸注0.2 μg/(kg·min)。

M組與瑞芬太尼同時靜脈輸注舒芬太尼0.05 μg/ (kg·h)。當(dāng)CSI達(dá)到50左右時行氣管插管并連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣(潮氣量：6 ml/kg，呼吸頻率：12～16次/min)，保持呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal CO2partial pressure,ETCO2)在35～40 mmHg范圍。吸入七氟醚，并根據(jù)CSI目標(biāo)值(40～60)和NIBP、心率的變化，調(diào)整肺泡最低有效濃度(minimum alveolar concentration,MAC)以維持患兒的麻醉深度。

預(yù)計手術(shù)開始前15 min內(nèi)，M組接受小劑量氯胺酮(0.25 mg/kg)靜脈注射。切皮前應(yīng)用0.25%鹽酸羅哌卡因(≤2 mg/kg)對手術(shù)切口進(jìn)行局部浸潤麻醉。

縫皮完成后，所有患兒均停止使用吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥，并連接一次性100 ml恒速(2 ml/h)靜脈鎮(zhèn)痛泵(內(nèi)有舒芬太尼2.5 μg/kg和恩丹西酮注射液2～4 mg)。

患兒恢復(fù)自主呼吸且CSI達(dá)到90以上后拔除氣管導(dǎo)管。生命體征平穩(wěn)后送回病房。

手術(shù)時間(operation time,OT)是指切皮開始至縫皮結(jié)束，麻醉時間(anesthesia time,AT)是指開始使用麻醉藥物至停止使用麻醉藥物，麻醉蘇醒時間(recovery time,RT)是指停止使用麻醉藥物至患兒離開手術(shù)室。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)前一天患兒安靜時(T0)和術(shù)后離開手術(shù)室即刻(T1)、2 h(T2)、6 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)各時點患兒的心率(heart rate,HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、呼吸頻率(respiratory rate,RR)和SpO2。依據(jù)FLACC量表法[7]對各時點的疼痛進(jìn)行評分。見表2。

記錄術(shù)后呼吸抑制(RR＜12次/min和/或SPO2＜90%)、惡心、嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)。

記錄各時點的鎮(zhèn)靜評分(sedation score,SS)：意識消失，呼之不應(yīng)，1分；嗜睡，呼之睜眼，2分；清醒，對言語反應(yīng)正常，3分。

記錄主管醫(yī)生和患兒陪護(hù)人員對患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度。共有完全滿意、滿意、一般、不滿意4個級別。1.4統(tǒng)計學(xué)分析

表2 FLACC量表法

表3 各時點MAP比較(mmHg)

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理。一般情況(年齡、體重、麻醉時間、手術(shù)時間、蘇醒時間、出血量、輸液量)、平均動脈壓(組間)、心率(組間)、疼痛和鎮(zhèn)靜評分(組間)采用獨立樣本t檢驗；平均動脈壓(組內(nèi))、心率(組內(nèi))、疼痛和鎮(zhèn)靜評分(組內(nèi))采用單因素方差分析；一般情況(性別、ASA分級、入室狀況)、不良反應(yīng)、滿意度采用χ2檢驗。顯著性水平：α=0.05。

2 結(jié)果

C組中有4例患兒由于術(shù)后疼痛劇烈使用杜冷丁肌注，沒有被納入最后的統(tǒng)計分析。

術(shù)前和術(shù)后各時點兩組MAP無顯著性差異(P＞0.05)，但C組術(shù)后24 h內(nèi)的心率較M組明顯升高(P＜0.01)。兩組內(nèi)MAP和心率的顯著性變化主要集中在術(shù)后6 h內(nèi)(P＜0.001)。見表3～表4。

M組術(shù)后FLACC評分顯著低于C組(P＜0.001)，并且兩組內(nèi)術(shù)后6 h的疼痛程度均較其他時間點高(P＜0.05)。兩組術(shù)后鎮(zhèn)靜評分無顯著性差異(P＞0.05)，并且兩組內(nèi)均以術(shù)后即刻的鎮(zhèn)靜評分最低。見表5～表6。

兩組術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)呼吸抑制和皮膚瘙癢現(xiàn)象，雖然部分患兒出現(xiàn)惡心、嘔吐現(xiàn)象，但兩組之間無顯著性差異(P＞0.05)。見表7。

M組患兒的主管醫(yī)生和陪護(hù)人員對術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度都很高(P＜0.001)。見表8～表9。

表4 各時點心率比較(/min)

表5 兩組術(shù)后FLACC評分比較

表6 兩組術(shù)后鎮(zhèn)靜評分比較

表7 兩組術(shù)后不良反應(yīng)

表8 醫(yī)生對兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度

表9 陪護(hù)對兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度

3 討論

盡管大多數(shù)醫(yī)生已經(jīng)意識到術(shù)后疼痛會對患者的生理功能造成不良影響，但由于顧忌術(shù)后“過度”鎮(zhèn)痛所帶來的風(fēng)險如呼吸抑制，醫(yī)生在開具鎮(zhèn)痛處方時常常會很“保守”，這使得很多患者無法得到有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛治療[8]。

術(shù)后躁動是腦癱患者圍麻醉期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率達(dá)到10%以上。它除了增加患者受到意外傷害的危險性外，還會延長患者的監(jiān)護(hù)時間和增加醫(yī)療費用。已有研究證實術(shù)后疼痛與其密切相關(guān)[9]。

一次性術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵是本院常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。本研究結(jié)果顯示，單用靜脈鎮(zhèn)痛泵的FLACC基本維持在3以下。盡管這種方式能夠在很大程度上緩解LEOS的術(shù)后疼痛，但醫(yī)生和陪護(hù)人員對其完全滿意率僅分別是33%和13%，說明鎮(zhèn)痛效果仍然不能完全令人滿意。

實施手術(shù)操作時，受到損傷的細(xì)胞和組織會釋放一些化學(xué)物質(zhì)，激活體內(nèi)的傷害感受器并引起與術(shù)后疼痛相關(guān)的中樞和外周敏化。如果能夠在術(shù)前(即切皮前)采取有效的“預(yù)防性鎮(zhèn)痛”措施，就可以阻礙這些敏化的建立，從而降低術(shù)后疼痛的程度，臨床上將這種在術(shù)前一定時間內(nèi)就開始應(yīng)用的預(yù)防性鎮(zhèn)痛措施稱之為超前鎮(zhèn)痛(preemptive analgesia)[10-11]。

目前已有許多藥物如非甾體類抗炎藥[12-13]、GABA(γ-aminobutyric acid,γ-氨基丁酸)受體激動劑[14]、

NMDA(N-Methyl-D-Aspartate,N-甲基-D-天門冬氨酸)受體[15-16]或技術(shù)[17-19]在超前鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果得到證實。本研究中，手術(shù)開始前15 min靜脈注射小劑量氯胺酮(0.25 mg/kg)和切皮前用0.25%羅哌卡因?qū)κ中g(shù)切口進(jìn)行局部浸潤是我們采取的超前鎮(zhèn)痛措施。

瑞芬太尼因其持續(xù)輸注半衰期極短、臨床可控性好而得到廣泛應(yīng)用，但是它的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果差，甚至部分患者會產(chǎn)生術(shù)后痛覺過敏(remifentanil induced hyperalgesia,RIH)而出現(xiàn)術(shù)后劇烈疼痛的現(xiàn)象[20-21]。舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，它能夠?qū)谷鸱姨岙a(chǎn)生的痛覺過敏[22]。雖然臨床上有一些關(guān)于舒芬太尼誘發(fā)呼吸抑制的報道[23-24]，但本研究中M組雖然采用持續(xù)輸注舒芬太尼的方式，卻并未對術(shù)后蘇醒時間和術(shù)后呼吸參數(shù)造成影響，說明這種方式是安全的。

研究顯示，無論是M組還是C組，所有患者在術(shù)后6 h的疼痛程度均是最高，這正是術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的作用不能完全彌補(bǔ)術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物消退的一種表現(xiàn)，因此需要有更多的有效鎮(zhèn)痛措施介入。由于術(shù)后疼痛是一種多因素相互作用的結(jié)果，因此，所有與疼痛相關(guān)的危險因素都應(yīng)該得到重視，如心理因素等[25-26]。

隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，心理干預(yù)在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的作用越來越明顯。兒童患者在手術(shù)前更易呈現(xiàn)焦慮狀態(tài)，這與術(shù)后疼痛密切相關(guān)。有研究顯示，術(shù)前讓患兒接受模擬手術(shù)場景的游戲能夠降低他們的焦慮程度，從而緩解術(shù)后疼痛[27]。我們曾經(jīng)在病房中做過將麻醉面罩以玩具的方式送給患兒的預(yù)實驗，但由于缺乏統(tǒng)一的實施標(biāo)準(zhǔn)，所以沒有將這些觀察病例納入本研究。此外，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的針刺鎮(zhèn)痛[28]和現(xiàn)代音樂療法[29]等方法在臨床鎮(zhèn)痛中亦具有一定的鎮(zhèn)痛效果，今后也可以聯(lián)合應(yīng)用這些措施，從而使鎮(zhèn)痛作用更加完善。

研究中，我們針對本院LEOS的特點，將幾種簡單易行的鎮(zhèn)痛方式組合在一起，使得術(shù)后的FLACC評分控制在2以下，醫(yī)生和陪護(hù)人員對術(shù)后鎮(zhèn)痛的完全滿意度分別是98%和96%，說明取得了令人滿意的鎮(zhèn)痛效果。

由于我院的患兒多具有發(fā)育不良，對藥物的耐受力與普通患兒存在差異，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性尤為重要。采用多模式鎮(zhèn)痛的患兒除4例(8%)出現(xiàn)惡心嘔吐外，沒有出現(xiàn)其他不良反應(yīng)，說明這是一種有效可行的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。

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Application of Multimodal Analgesia in Lower Extremity Orthopedic Surgery for Patients with Cerebral Palsy following Spasm

HAN Chang-he1,WANG Zeng-chun2,3,WANG Qiang2,3
1.Department of Anesthesiology,Beijing Social Welfare Hospital,Beijing 100085,China;2.Department of Anesthesiology,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China;3.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing 100068,China

Objective To observe the application of multimodal analgesia(MA)in lower extremity orthopedic surgery(LEOS)for patients with cerebral palsy(CP).Methods 100 CP patients following spasm undergoing LEOS under combined general anesthesia were randomly assigned into group C(n=50)and group M(n=50).In group M,the methods including a small dose of intravenous ketamine(0.25 mg/ kg)15 minutes before skin incision,0.25%ropivacaine hydrochloride in surgical area with infiltration anesthesia just before skin incision, and an intravenous infusion of sufentanil(0.05 μg/kg/h)combined with remifentanil(0.2 μg/kg/min)were performed.In group C,the methods mentioned above were not performed.The intravenous analgesia pump for single-use was prescribed for the patients in both groups.The postoperative analgesic effect(PAE)and side effects were observed.Results 4 dropped in group C.PAE in group M was significantly superior to that in group C(P＜0.05),and the doctors as well as the caretakers for the patients were more satisfactory with the outcome(P＜0.001). There was no significantly difference in the side effects between two groups(P＞0.05).Conclusion MA could increase PAE in LEOS for CP patients following spasm and the safety was not influenced.

multimodal analgesia;cerebral palsy;lower extremity orthopedic surgery

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.04.027

R742.3

A

1006-9771(2015)04-0483-06

2014-10-08

2014-12-11)

1.北京市社會福利醫(yī)院麻醉科，北京市100085；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院麻醉科，北京市100068；3.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068。作者簡介：韓長河(1966-)，男，北京市人，主治醫(yī)師，主要研究方向：臨床麻醉與疼痛。通訊作者：王強(qiáng)。E-mail: 13801032889@163.com。