倪謝根，鐘 偉

(淮南市第一人民醫(yī)院普外科，安徽淮南 232001)

腹壁切口疝是一種腹部外科術(shù)后常見并發(fā)癥，居于腹外疝的前三位［1］。傳統(tǒng)的開放式切口疝修補(bǔ)術(shù)治療切口疝需要廣泛分離皮下組織，容易提高各種并發(fā)癥發(fā)生率［2］。腹腔鏡腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)其應(yīng)用優(yōu)勢在于應(yīng)用范圍比較廣泛，安全性與有效性較為顯著，手術(shù)成功率較高，減少術(shù)中出血量，縮短患者病情康復(fù)時(shí)間，改善患者預(yù)后情況，提高患者生活質(zhì)量等［3］。為了分析腹腔鏡腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)臨床治療效果，在2010年3月—2013年3月期間，本院對收治的切口疝患者分別實(shí)施腹腔鏡腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)與開放式切口疝修補(bǔ)術(shù)，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年3月—2013年3月本院收治17例施行腹腔鏡切口疝患者臨床資料，其中10例行腹腔鏡腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)(治療組)，7例行開放式切口疝修補(bǔ)術(shù)(對照組)。治療組10例患者中男性5例，女性5例，年齡47～76歲，平均(66.07±11.85)歲。切口疝原手術(shù)類型:剖腹探查術(shù)、膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、胃腸穿孔修補(bǔ)術(shù)、直腸癌根治術(shù)、開放切口疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)、腸梗阻手術(shù)、腹刀刺傷手術(shù)，子宮切除術(shù)，食管癌根治術(shù)各1例。合并疾病:糖尿病1例、高血壓2例、肝囊腫1例。對照組7例患者中男性5例、女性2例，年齡43 ～76歲，平均(65.63 ±10.13)歲。切口疝原手術(shù)類型:膽囊切除術(shù)、胃腸穿孔修補(bǔ)術(shù)、開放切口疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)各2例，其它1例。合并疾病:糖尿病2例、高血壓3例、冠心病2例。兩組患者術(shù)前查體和腹部CT檢查測量疝環(huán)直徑平均為(11.40±3.67)cm。美國巴德公司膨體聚四氟乙烯(ePTFE)，腔內(nèi)釘合器材選用Protack螺旋釘槍(Tyco，美國)。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù) 患者仰臥位，全身麻醉。為防止因腹腔黏連而導(dǎo)致穿刺誤傷，先作12 mm小切口，直視下置入第一個(gè)穿刺套管。進(jìn)腹后充入CO2，氣腹壓力為12 mmHg。置入腹腔鏡并進(jìn)行腹腔內(nèi)探查，了解有無損傷和腹腔內(nèi)黏連的程度。若腹腔內(nèi)廣泛黏連，則及時(shí)中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)。于此穿刺孔下方，另外再行2個(gè)切口，分別置入2個(gè)5 mm穿刺套管。后兩套管相距10～15 cm。松解黏連，回納疝內(nèi)容物(此過程要謹(jǐn)慎并盡量少用電鉤以預(yù)防腸道損傷)，檢查有無出血及隱匿行缺損。測量疝環(huán)大小，并在腹壁上標(biāo)記缺損的邊緣，確定補(bǔ)片大小(在各個(gè)方向補(bǔ)片均超過缺損邊緣3～5 cm)。補(bǔ)片的四分點(diǎn)處各系一根prolene縫線，預(yù)留雙股尾線15 cm，腹壁上標(biāo)記每根縫線的對應(yīng)點(diǎn)。標(biāo)記好補(bǔ)片位置，卷成煙卷由大trocart或穿刺孔送入腹腔，展平補(bǔ)片，聚四氟乙烯面朝向腹腔。于腹壁上補(bǔ)片四角標(biāo)記處，以尖刀刺一2 mm切口，以穿刺勾針刺向腹腔，將縫線拉出腹壁外，于原切口處向其旁不同方向刺入腹腔，將另一股縫線拉出腹壁外并打結(jié)固定，用Protack螺旋釘槍將補(bǔ)片四周各釘合一圈。腹腔鏡下檢視有無穿刺孔出血。盡可能將大網(wǎng)膜牽拉覆蓋到補(bǔ)片下方。撤出器械，解除氣腹，縫合傷口。

1.2.2 開放式補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù) 硬膜外麻醉下，指導(dǎo)患者采取仰臥位。肌后筋膜前補(bǔ)片修補(bǔ)法沿原切口切開，確定疝囊，分離黏連，在腹直肌后方盡量向兩側(cè)分離，保證放置的補(bǔ)片邊緣能超出缺損5 cm，全層貫穿縫合將聚丙烯補(bǔ)片固定于腹壁。肌前補(bǔ)片修補(bǔ)法處理完疝囊，表面分離肌鍵膜，將補(bǔ)片覆蓋在肌筋膜表面。

1.3 觀察指標(biāo) 采用Melzack視覺評分法(VAS)進(jìn)行評定患者治療前后疼痛程度:無痛為0分;輕度疼痛為1～3分;中度疼痛為4～6分;重度疼痛為7～10分。

對比兩組患者手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)。隨訪12個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料采取t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采取Fisher確切概率法檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間 治療組各指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.2 對比兩組患者術(shù)后疼痛評分 術(shù)后第1天、第2天、第4天、第7天，治療組患者疼痛評分改善明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛評分比較

2.3 分析兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 治療組患者出現(xiàn)血清腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%;對照組患者出現(xiàn)血清腫1例、術(shù)區(qū)感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為(28.57%)。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.4 對比兩組患者復(fù)發(fā)率 治療組患者無復(fù)發(fā)病例;對照組患者復(fù)發(fā)1例(14.29%)。兩組患者復(fù)發(fā)率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

3 討論

切口疝是指腹腔內(nèi)臟器或組織自腹部切口突出的疝，腹部縱行切口區(qū)作為主要的發(fā)病部位，但切口感染發(fā)病率高達(dá)10%左右。因此，在腹壁切口疝臨床治療中，根據(jù)患者實(shí)際病情，選擇合理的手術(shù)方式［4］。心肺功能不全、急腹癥、腹腔感染、巨大切口疝等患者不宜行腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)治療［5-6］。大量研究表明［7-9］，與開放手術(shù)治療對比，腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)更具有安全性與有效性，治療組各指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組。比較兩組血清腫并發(fā)癥發(fā)生率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明腹腔鏡腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)和開放法修補(bǔ)術(shù)一樣安全。兩組復(fù)發(fā)率比較也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后第1天、第2天、第4天、第7天，治療組患者疼痛評分改善明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢姡骨荤R腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)治療方法更具有無創(chuàng)性，可緩解患者疼痛程度，提高患者對治療效果的滿意程度。

腹腔鏡腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)治療的技術(shù)要點(diǎn)如下:(1)補(bǔ)片固定。在傳統(tǒng)治療中，往往都是選擇多點(diǎn)懸吊法腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)，此手術(shù)方法操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長。目前，在臨床中多應(yīng)用部分懸吊法固定補(bǔ)片［10］，可有效減少手術(shù)時(shí)間。我們采用螺旋釘+補(bǔ)片四角懸吊固定法，手術(shù)操作時(shí)間更短。補(bǔ)片的固定視具體病例而定，補(bǔ)片置入盡可能深，補(bǔ)片可用可吸收線縫合。術(shù)后常規(guī)腹帶加壓包扎，不僅可以減輕切口疝缺損處的張力，同時(shí)壓迫原疝囊的死腔，可減少血清腫的發(fā)生，我們一般要求病人使用腹帶在4周以上。(2)分離黏連。操作孔選擇時(shí)，必須不能接觸原切口，通過分離黏連后，應(yīng)該全方位檢查腹壁，防止出現(xiàn)遺漏隱匿性的腹壁缺損，如治療組發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腹股溝直疝1例。游離腹腔內(nèi)黏連，我們主張采用超聲刀游離疝內(nèi)容物及腹腔黏連，可減少出血及高頻電凝熱損傷腹腔組織。(3)補(bǔ)片大小。補(bǔ)片邊緣必須比疝環(huán)超出＞3 cm。(4)選擇補(bǔ)片的材料。聚丙烯補(bǔ)片組織炎癥反應(yīng)比較重，容易引發(fā)嚴(yán)重的腸黏連，或者會形成腸炎，因此，不適合應(yīng)用于腹腔鏡切口疝修補(bǔ)的臨床治療中。膨體聚四氟乙烯(ePTFE)補(bǔ)片，對組織無明顯影響，可有效避免出現(xiàn)黏連，可靈活應(yīng)用于腹腔內(nèi)修補(bǔ)操作中，增強(qiáng)腹壁修補(bǔ)的有效性與安全性。綜上所述，腹腔鏡腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)成為腹壁切口疝治療的首選術(shù)式，安全有效，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，有利于降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少術(shù)后疼痛，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。但腔鏡手術(shù)需要經(jīng)歷一個(gè)過程才能達(dá)到穩(wěn)定熟練的程度，最初的手術(shù)階段即為腔鏡外科醫(yī)生的學(xué)習(xí)階段，稱之為腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線［11］，我們通常以單位時(shí)間內(nèi)的手術(shù)例數(shù)進(jìn)行衡量。

［1］龐 軍.腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)與開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.中國藥物與臨床，2014，14(3):396-397.

［2］崔 寧.Sublay無張力疝修補(bǔ)術(shù)在老年腹壁切口疝中的臨床應(yīng)用［J/CD］.中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2014，15(2):160-162.

［3］李群華，金萬亮，鄧孫林，等.局麻、硬膜外麻開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)與腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)的療效對比研究［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，18(10):57-60.

［4］胡星辰，李紹杰，唐健雄，等.開放性補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)治療腹壁切口疝636 例療效分析［J］.中國實(shí)用外科雜志，2014，18(5):413-415.

［5］江雪峰.腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)與開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝的臨床比較［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2014，35(23):5185.

［6］張光輝，吳碩東，蘇 洋.腹腔鏡腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)治療體會［J/CD］.中華腔鏡外科雜志(電子版)，2010，3(2):202-204.

［7］董陳誠，鐘 漓，田小林，等.175例腹壁切口疝的外科治療體會［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11(15):176-177.

［8］王 東，劉 昶，許 軍.腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)與開放式切口疝修補(bǔ)術(shù)的比較研究［J］.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2011，14(10):776-778.

［9］Rahman SH，John BJ.Single-incision laparoscopic trans-abdominal pre-peritoneal mesh hernia repair:a feasible approach［J］.Hernia，2010，14(3):329-331.

［10］Roy P，De A.Single-incision laparoscopic intraperitoneal onlay mesh hernioplasty for anterior abdominal wall hernia:A safe and feasible approach［J］.Journal of Minimal Access Surgery，2011，7(1):37-39.

［11］朱麗丹，吳立勝，汪 宏，等.完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)的學(xué)習(xí)曲線分析［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17(8):1322-1324.