石 健，李曉博，盧燦省，武 岳

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽合肥 230031;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230012)

痔是一種常見的肛門良性疾病，對Ⅲ～Ⅳ度重度痔，多采取手術(shù)方法治療［1］。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH術(shù))治療脫垂性內(nèi)痔，操作簡單、安全、療效確切、術(shù)后痛苦小，因此在國內(nèi)已廣泛開展。但由于其術(shù)后肛門墜脹、急便感、肛門狹窄的發(fā)生率較高，也引起了業(yè)界廣泛爭議。選擇性痔上黏膜切除吻合術(shù)(TST術(shù))則是基于傳統(tǒng)中醫(yī)的分段結(jié)扎手術(shù)［2］，其根據(jù)痔核分布，選擇性切除痔上黏膜，保留痔核間正常黏膜組織?，F(xiàn)對我院2014年5月至2014年11月采用TST術(shù)30例資料進(jìn)行分析，并與PPH術(shù)進(jìn)行比較，旨在評估其治療效果及術(shù)后并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年5月至2014年11月在我科住院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的Ⅲ～Ⅳ度痔?。?］患者60例，隨機(jī)分為治療組(TST組)和對照組(PPH組)各30例。治療組，男性19例，女性11例，年齡20～72歲，病程2～20年;對照組，男性13例，女性17例，年齡在27～68歲，病程2～25年，兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組均術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備，采用腰麻，常規(guī)消毒、擴(kuò)肛、留置尿管。

1.2.2 操作步驟 治療組擴(kuò)肛后顯露痔核的分布、數(shù)目和大小，選擇合適的肛門鏡插入肛門，旋轉(zhuǎn)肛門鏡，使擬切閉的痔上黏膜位于開環(huán)式的窗口內(nèi)，在齒線上3～4 cm黏膜下層行分段式荷包縫合。導(dǎo)入吻合器頭端于荷包線上方，收緊荷包線并打結(jié)，將荷包線自吻合器側(cè)孔引出，持線牽引，旋緊吻合器尾翼，擊發(fā)，完成切割和吻合，保持密閉狀態(tài)約20 s后，反向旋松尾翼，取出吻合器。結(jié)扎吻合口殘角，處理吻合口活動性出血，退出肛鏡，最后肛內(nèi)予以復(fù)方角菜酸酯栓，置入引流管，肛口加壓包扎。

對照組采用側(cè)臥位，用圓形肛管擴(kuò)肛器進(jìn)行擴(kuò)肛至納3指，在擴(kuò)肛器引導(dǎo)下置入透明肛鏡，以皮針7號線分別于3、6、9、12點(diǎn)處縫扎固定肛管擴(kuò)張器。若脫垂的痔組織過多，用Alex鉗向肛管外牽拉以便于置入，固定后將牽出組織復(fù)位，充分暴露出痔上黏膜組織。根據(jù)患者的病變程度，在肛鏡縫扎器的顯露下，于齒狀線上3～4 cm之間用可吸收線做荷包縫合。根據(jù)痔脫垂的程度采用雙荷包法縫合，用2個0號的可吸收線分別在3點(diǎn)和9點(diǎn)位齒線上3～4 cm處，環(huán)繞直腸黏膜縫荷包一個(達(dá)黏膜下層)在開始處出針;旋開吻合器至完全，把蘑菇頭伸至3點(diǎn)位荷包上方，依次收緊兩荷包線于中心桿處打結(jié)，并用勾線器從兩側(cè)孔處引出，用血管鉗夾持荷包線，順時針旋轉(zhuǎn)吻合器，使紅色標(biāo)記達(dá)安全范圍，女性患者吻合前應(yīng)檢查陰道后壁，以確保其未嵌入吻合器;啟動保險，擊發(fā)，維持閉合狀態(tài)吻合器30 s，可有壓迫止血作用，再逆時針旋轉(zhuǎn)180°退出。并檢查吻合口，如吻合口有活動性出血，用4－0可吸收線縫扎止血。一般見外痔體積較前明顯縮小，內(nèi)痔回縮至肛內(nèi)，但肛門口仍不平整，大體積的外痔存在，可選擇剝離切除。最后肛內(nèi)予以復(fù)方角菜酸酯栓，置入引流管，肛口加壓包扎。

1.2.3 術(shù)后處理 常規(guī)腰麻術(shù)后，當(dāng)天靜臥休息6 h后進(jìn)半流質(zhì)飲食，控制大便，術(shù)后第一日晚睡前口服潤腸通便劑，第一次大便后正常飲食;術(shù)后選擇止血藥靜滴3 d，選擇適當(dāng)、足量抗生素靜滴3～5 d預(yù)防感染;便后常規(guī)中藥熏洗坐浴并予復(fù)方角菜酸酯栓納肛、常規(guī)換藥。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)治愈率、手術(shù)時間及住院時間，觀察術(shù)后發(fā)生出血、疼痛、肛門墜脹、吻合口狹窄、尿潴留并發(fā)癥。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:癥狀消失，痔核消失或全部萎縮;有效:癥狀改善，痔核縮小或萎縮不全;無效:癥狀和體征均無變化［4］。記錄兩組患者手術(shù)時間及住院時間，觀察術(shù)后發(fā)生出血、肛門墜脹、吻合口狹窄、尿潴留并發(fā)癥的例數(shù)。術(shù)后疼痛觀察標(biāo)準(zhǔn):采用視覺模擬評分(VAS)評估疼痛程度，為受視者主觀疼痛程度分級，并準(zhǔn)備100 mm的垂直標(biāo)尺，0刻度規(guī)定為最小即無疼痛，100 mm規(guī)定為最大及無法忍受的疼痛，數(shù)量越大表示疼痛程越重。當(dāng)患者疼痛無法忍受時，需口服曲馬多緩釋片或者肌注地佐辛5 mg予以處理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，測量指標(biāo)都以(±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。兩組手術(shù)后療效比較采用χ2檢驗(yàn);兩組術(shù)后并發(fā)癥各指標(biāo)比較采用秩和檢驗(yàn);P＞0.05表示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01表示差異有顯著性。

1.6 兩組患者經(jīng)治療后臨床療效及術(shù)后可能并發(fā)癥的比較見表1，表2。TST術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)后疼痛、住院時間等方面與PPH術(shù)比較差異有顯著性(P＜0.01)，治療組較對照組明顯減少了術(shù)后并發(fā)癥及縮短了住院時間，TST術(shù)在肛腸外科診療中值得推薦。

表1 兩組術(shù)后療效比較/例

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)、住院時間比較

2 討論

有學(xué)者認(rèn)為，痔的手術(shù)治療是一種精細(xì)的肛門整形手術(shù)，其結(jié)果應(yīng)該是一個平滑的接近生理和功能良好的肛管［5］。TST 又稱“選擇式微創(chuàng)痔上黏膜切除吻合術(shù)”［6］，是有選擇的切除以痔核最明顯的那部分直腸黏膜，保留了正常的黏膜橋，切除部分下移肛墊上方黏膜及黏膜下組織［7］，也達(dá)到斷流和懸吊作用，是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在肛腸外科微創(chuàng)治療痔病的有益結(jié)合，也是TST與PPH最根本區(qū)別點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示:兩者在治療Ⅲ～Ⅳ度痔病的療效方面無明顯差異(P＞0.05)，兩種術(shù)式均選用吻合器選擇性切除齒狀線上的黏膜及黏膜下組織，均可使脫垂的肛墊上移［8－9］，從而消除痔核脫垂癥狀，對Ⅲ～Ⅳ度痔病起到治療作用。

PPH術(shù)在切除脫垂的黏膜的同時也將癥狀較輕甚至正常的黏膜組織一并切掉，對肛門造成了一些不必要的損傷［10－11］，可能增加術(shù)后肛門疼痛，引起肛門狹窄等并發(fā)癥。TST術(shù)式旨在糾正痔的病理性改變，而非將肛墊全部切除，從而保留了正常的肛墊及黏膜橋組織，更好保留了直腸—肛管功能［12］，避免大范圍地切除，減少環(huán)形瘢痕的產(chǎn)生，減輕了TST術(shù)后的肛門疼痛、墜脹感和吻合口刺激產(chǎn)生的肛周不適感，患者術(shù)后的舒適度提高，減少尿潴留的發(fā)生，有效地預(yù)防肛門狹窄。TST手術(shù)操作相對簡單，術(shù)中損傷少，手術(shù)時間短，而且TST手術(shù)切斷了直腸下動脈的血液，使痔核缺血縮小，且術(shù)后不易發(fā)生出血、肛門墜脹等并發(fā)癥，更符合現(xiàn)代外科的微創(chuàng)化。筆者在實(shí)際操作TST術(shù)及術(shù)后隨訪中總結(jié)出一些注意事項(xiàng):(l)嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證且對痔核大小、分布及黏膜組織松弛情況充分了解;(2)對于(單開式、雙開式和三開式)肛門鏡選擇及窗口對應(yīng)部位應(yīng)與痔核的分布相適應(yīng);(3)最大限度地使松弛黏膜組織適度地進(jìn)入;(4)縫合的荷包應(yīng)位于齒線上3～4 cm處，過高導(dǎo)致手術(shù)療效不佳，痔塊回縮不完全;過低可致術(shù)后疼痛;(5)部分患者出院后偶爾出現(xiàn)便后疼痛或者肛門墜脹，可能因?yàn)槲呛掀麽斆撀洳蝗珜?dǎo)致，取出后，癥狀可緩解。對于TST術(shù)，只要術(shù)中堅(jiān)持正規(guī)操作和術(shù)后積極處理，近期療效有明顯優(yōu)勢，其遠(yuǎn)期效果尚需深一步觀察、評價，目前尚缺乏多中心、大樣本的隨機(jī)臨床試驗(yàn)。

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