李蕾，唐小慧

截癱患者康復期臨床護理路徑的構建①

李蕾，唐小慧

目的構建合理的以項目時間為框架的截癱患者康復期臨床護理路徑。方法通過查閱文獻、病例回顧，構建截癱患者臨床護理路徑草案，運用德爾菲法通過兩輪專家咨詢，確定臨床護理路徑。結果和結論兩輪咨詢問卷的回收率均為100.0%，權威系數均為0.89，完成最終臨床護理路徑的設計。

截癱；康復；臨床護理路徑

臨床路徑是指針對一個病種，建立一套標準化、醫(yī)護人員必須遵循的診療模式，使患者從入院到出院依照該模式接受檢查、手術、治療、護理等醫(yī)療服務。臨床路徑概念最早起源于20世紀70年代。1985年，美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院首次將臨床路徑用于臨床，并取得成功[1]。此后臨床路徑逐漸在世界范圍內得到廣泛應用。

臨床護理路徑是以時間為橫軸，以入院評估、入院宣教、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、健康教育、出院指導等護理手段為縱軸，在規(guī)定時間內為患者提供有時間順序、最適當有效地照顧和滿意的服務，以減少患者并發(fā)癥、避免或減少患者因發(fā)生并發(fā)癥而導致的住院天數的延長和住院費用的增加，使護理行為更加規(guī)范化。脊髓損傷是人類最嚴重的災害性損傷之一，隨著交通、礦業(yè)、建筑業(yè)的快速發(fā)展，脊髓損傷發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。據有關報道，我國脊髓損傷患者約有100萬，每年新發(fā)病例約5萬[2]。北京脊髓損傷年發(fā)病率為60.2/100萬[3]，遠高于其他國家的20/100萬～40/100萬[4]。脊髓損傷患者的康復周期長，見效慢，制定截癱患者康復期臨床護理路徑十分必要。國內一些研究將臨床路徑應用于其他疾病，取得很好效果[5-8]。

1 研究方案

1.1 入路徑標準

①第一診斷為截癱(ICD10編碼G82.204)。

②患者并發(fā)其他疾病，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

③患者有嚴重并發(fā)癥或其他疾病診斷，屬康復禁忌者，退出本路徑。

④第一診斷不符合或患者及家屬不配合而要求轉診者，不入本路徑。

1.2 出路徑標準

①患者病情穩(wěn)定。

②達到預期康復目標：

C8-T2損傷：能使用普通輪椅完成轉移動作，日常

生活無特殊原因基本自理；

T3-12損傷：在輪椅上能獨立生活，并能進行治療性步行；

L1-2損傷：在輪椅上能獨立生活，并能進行家庭性功能性步行；

L3以下?lián)p傷：在輪椅上能獨立生活，并能進行社區(qū)性功能性步行。

③沒有需要住院治療的并發(fā)癥。④住院達120 d。

1.3 構建臨床護理路徑草表

查閱國內外文獻，了解截癱患者康復期的診療、護理知識以及臨床護理路徑的研究現(xiàn)狀，查看有關臨床護理路徑應用效果的評價?；仡櫛驹?012年1月～2014年2月收治的因各種原因導致的截癱患者100例病歷，總結截癱患者康復期各階段并發(fā)癥發(fā)生情況以及相應的護理項目、健康教育指導內容等。制定截癱患者康復期臨床護理路徑草案。

本路徑包括149個條目，其中入院宣教4個，健康宣教32個，護理110個，出院宣教3個。出入路徑標準以及住院天數、分期參考截癱患者康復期醫(yī)療臨床路徑?？傋≡簳r間為120 d，分為10個階段，包括住院第1天、第2天、第3天、第4～10天、第11～37天、第38～40天、第41～71天、第72～118天、第119天、第120天。路徑起始部分填寫患者一般資料，包括姓名、年齡、床號以及住院號，各階段結尾部分分別有變異記錄及護士簽名，以便更好地實施路徑。

1.4 草案的修訂與確定

采用德爾菲法對草案進行專家咨詢。

1.4.1 確定專家小組成員

采用咨詢問卷法，內容包括介紹本次研究的背景、目的、填表說明及要求，專家一般資料包括年齡、學歷、職務、職稱、從事臨床工作年限及專家對指標的熟悉程度和判斷依據。熟悉程度分為5個等級：不熟悉、不太熟悉、一般、較熟悉、很熟悉。判斷依據分為理論分析、實踐經驗、參考國內外資料、直覺選擇，影響程度用大、中、小表示。

1.4.2 專家咨詢

根據德爾菲法工作流程，將截癱患者康復期臨床護理路徑草案發(fā)給專家，通過兩輪咨詢問卷，總結專家觀點，修正原有觀點，確定最終截癱患者臨床護理路徑。

2 結果

2.1 可靠性分析

2.1.1 基本情況

共納入10名專家，其中男性2名，女性8名；年齡32～58歲，平均(43.80±11.61)歲；工作年限12～39年，平均(23.40±10.59)年；本科及以上學歷7名，?？?名。

每輪咨詢發(fā)出問卷10份，回收10份，有效率均為100%。專家的權威系數0.89。見表1。

表1 咨詢專家的權威系數

2.1.2 一致性

第一輪咨詢條目共149條，各條目同意率50%～100%。同意率100%的條目共106條(71.14%)。第二輪咨詢條目共125條，有2個條目同意率為87.5%，其他條目同意率均為100%。

專家意見協(xié)調程度見表2。

表2 專家意見協(xié)調程度

2.2 咨詢結果

2.2.1 第一輪

同意率在75%以上的條目給予保留。剔除32個不符合要求的條目，分別為各階段預防骨質疏松的護理(9個)、住院第1天指導患者做好康復治療前的物質和心理準備、第1天向患者及家屬進行用藥宣教、第1～3天和第119天床旁康復護理指導(4個)、截癱康復護理評價表(2個)、日常生活能力評定量表(4個)、按護理級別測量生命體征觀察病情(8個)、第72～118天向患者及家屬進行用藥宣教、繼續(xù)對患者及家屬未掌握的相關并發(fā)癥預防知識進行宣教。修改11個項目的文字表述方式。根據專家建議增加8個項目，分別為住院第1天床旁需求問詢、第2天預防意外傷害的宣教、第4～10天預防骨質疏松的宣教、有效落實各種相關并發(fā)癥的防范措施(3個)、第72～118天教會并指導患者掌握自我間歇導尿技術、教會并指導患者逐步學會自我護理。

2.2.2 第二輪

同意率在75%以上的條目給予保留。第一輪專家

提出增加的項目，在第二輪有7個通過要求予以保留，分別為第2天預防意外傷害的宣教、第4～10天預防骨質疏松的宣教、有效落實各種相關并發(fā)癥的防范措施(3個)、第72～118天教會并指導患者掌握自我間歇導尿技術、教會并指導患者逐步學會自我護理。

確定后的截癱患者康復期臨床護理路徑共包括125個條目，其中入院宣教3個、健康宣教33個、護理86個、出院宣教3個。

3 討論

3.1 回顧病例為構建臨床護理路徑提供依據

通過查閱病歷資料，確定了截癱患者的醫(yī)囑項目，進一步掌握截癱患者在康復過程中容易發(fā)生的各項并發(fā)癥和臨床實際護理方案。匯總這些資料后交予相關專家論證，制定出比較客觀的護理路徑，確?？祻妥o理各項措施的有效落實。

3.2 臨床護理路徑的制定規(guī)范了護理行為

臨床路徑體現(xiàn)出嚴格的時間管理，在每個時間段都有相應、合理的護理措施，促進了護理工作更加規(guī)范化，避免在實施護理行為時的隨意性，有利于幫助患者如期達到康復目標。

3.3 實施臨床護理路徑有利于提高康復護理質量

截癱患者易發(fā)生各種嚴重并發(fā)癥，我們也制定了相應的護理方案。將護理方案融入到臨床護理路徑之中，加強早期健康教育和自我護理指導，做好并發(fā)癥的預防工作，讓患者獲得最佳的護理服務，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短醫(yī)療護理服務療程，減少醫(yī)療費用，提升康復護理質量。

本臨床護理路徑制定過程中，參與咨詢專家的積極性與權威程度均較高，專家意見趨于集中，協(xié)調程度較好。

臨床護理路徑文本不是一成不變的，隨著護理路徑在臨床中的應用及康復護理技術的改進，需要定期修訂和完善，以便為患者提供更加規(guī)范化的優(yōu)質護理服務。

[1]Zander K,Etheredge M,Bower K.Nursing Case Management:Blueprints for Transformation[M].Boston,MA:New England Medical Center Hospital,1987:1-128.

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Nursing Pathway for Care of Paraplegia Patients in Rehabilitation

LI Lei,TANG Xiao-hui.Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China

Objective To develop a nursing pathway outlined the reasonable timing for care of paraplegia patients at rehabilitation stage. Methods Literature and patient records were reviewed to draw up a clinical nursing pathway.It was modified and finalized after 2 rounds of Delphi's expert-consultation.Results and Conclusion The draft was responded by 100%of the experts,with a specialist authoritative coefficient of 0.87.The text for the clinical nursing pathway was then completed.

paraplegia;rehabilitation;clinical nursing pathway

R651.2

A

1006-9771(2015)01-0109-05

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.01.030

2014-06-12

2014-09-03)

中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院脊髓損傷康復一科，北京市100068。作者簡介：李蕾(1990-)，女，漢族，山東臨沂市人，護師，主要從事脊髓損傷康復。通訊作者：唐小慧(1956-)，女，主任護師，主要研究方向：脊髓損傷的康復護理。E-mail:jiangtanghuizi@sina.com。

[本文著錄格式]李蕾，唐小慧.截癱患者康復期臨床護理路徑的構建[J].中國康復理論與實踐,2015,21(1):109-113.

CITED AS:Li L,Tang XH.Nursing pathway for care of paraplegia patients in rehabilitation[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian, 2015,21(1):109-113.