丁玎，張勃，謝瑛

綜合康復(fù)對(duì)乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的療效①

丁玎，張勃，謝瑛

目的探討綜合康復(fù)對(duì)乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的治療效果。方法選擇乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)淋巴水腫的患者70例分為觀察組(n=35)和對(duì)照組(n=35)。對(duì)照組使用間斷氣泵壓力治療儀進(jìn)行壓力循環(huán)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上行上肢綜合康復(fù)，包括淋巴引流、牽伸瘢痕、肌肉牽伸、擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、漸進(jìn)性力量訓(xùn)練、毫米波治療，健康教育，共8周。治療前后分別對(duì)患者進(jìn)行淋巴水腫的發(fā)展程度和上肢功能(DASH)評(píng)定。結(jié)果兩組患者淋巴水腫的發(fā)展程度和DASH評(píng)定評(píng)分均較治療前改善(P＜0.05)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論綜合康復(fù)能進(jìn)一步減輕乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的進(jìn)展，改善上肢功能。

乳腺癌；淋巴水腫；康復(fù)；上肢

[本文著錄格式]丁玎，張勃，謝瑛.綜合康復(fù)對(duì)乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的療效[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2015,21(1):88-90.

CITED AS:Ding D,Zhang B,Xie Y.Effect of comprehensive rehabilitation on breast cancer related lymphedema[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(1):88-90.

乳腺癌已經(jīng)成為全球女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，占中國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率7%～10%[1]，并且這一比例有逐年上升且年輕化的趨勢(shì)。目前乳腺癌的治療仍采取以手術(shù)為主的治療方式。雖然隨著新技術(shù)的開展，在一定程度上縮小了乳腺癌手術(shù)創(chuàng)傷范圍，但無論哪種手術(shù)方式都會(huì)不同程度損傷乳房組織、皮膚、腋窩淋巴管及相關(guān)的血管、神經(jīng)，造成患側(cè)上肢的靜脈、淋巴回流及運(yùn)動(dòng)功能障礙，使患者術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)上肢腫脹、疼痛、活動(dòng)受限[2]。據(jù)報(bào)道，乳腺癌相關(guān)淋巴水腫發(fā)生率為2%～65%[3]，80%的水腫初次出現(xiàn)在術(shù)后2年以內(nèi)[4]，且發(fā)生后給患者的生活帶來極大不便，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和患者心理。為促進(jìn)乳腺癌術(shù)后患者上肢功能早日恢復(fù)，我們對(duì)乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)淋巴水腫患者進(jìn)行綜合康復(fù)治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2011年6月～2013年5月收治術(shù)后患肢水腫患者70例，全部為女性，年齡33～76歲，平均(51.27± 4.36)歲，均經(jīng)病理檢查確診為乳腺癌。術(shù)式：改良根治術(shù)60例，全乳切除術(shù)4例，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)6例。輕度水腫29例，中度水腫35例，重度水腫6例?；颊叻譃橛^察組和對(duì)照組，每組35例。兩組患者一般資料比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。所有患者在接受治療前均對(duì)患肢進(jìn)行相關(guān)檢查，排除血栓、瘤栓造成的水腫；局部無感染、潰瘍及出血傾向。

1.2 方法

對(duì)照組使用間斷氣泵壓力治療儀進(jìn)行壓力循環(huán)治療；觀察組在此基礎(chǔ)上行上肢綜合康復(fù)治療，包括按摩引流、肢體功能訓(xùn)練、毫米波穴位治療。

表1 兩組一般資料比較

1.2.1 間斷氣泵壓力循環(huán)治療

使用Model 701E型空氣壓力泵治療儀(KIBBUTZ AFEK)進(jìn)行治療。采用4孔氣體壓力袖，將袖套套在患肢上，固定。用氣泵對(duì)壓力袖包裹的患肢施加一定壓力，從30 mmHg開始，壓力逐日遞增，最大80 mmHg，兩次充氣間歇10 s，治療時(shí)間20 min，每日2次，連續(xù)8周。治療中詢問患者感覺，治療后觀察患肢皮膚顏色變化。觀察組于手法按摩引流完成后實(shí)施。

1.2.2 上肢綜合康復(fù)治療

①由康復(fù)治療師進(jìn)行手法按摩淋巴引流[5]。在受累肢體從遠(yuǎn)端向近端沿淺表淋巴管走行進(jìn)行按摩，順序?yàn)轭i部淋巴結(jié)，包括耳后、側(cè)頸部及鎖骨窩淋巴結(jié)區(qū)，健側(cè)腋窩淋巴結(jié)區(qū)，患側(cè)肩部向健側(cè)胸部及腋窩淋巴結(jié)區(qū)，切口上向健側(cè)胸部，切口下向腹股溝淋巴結(jié)區(qū)，患側(cè)腋窩中央至三角肌上方、肘外側(cè)、肘窩、前腕、手背及手掌[6]。手法輕柔，以不造成皮膚發(fā)紅為宜。②橫向和縱向按摩牽伸瘢痕周圍組織，促進(jìn)瘢痕組織下疏松結(jié)締組織的形成，減少因瘢痕造成的皮膚攣縮引起的關(guān)節(jié)活動(dòng)能力下降。③牽伸肩胛肌、斜方肌、胸大肌、肋間肌、肩袖肌群等，增加肌肉彈性和長(zhǎng)度。④擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，包括肩關(guān)節(jié)的前屈、后伸、外展、內(nèi)旋、外旋等活動(dòng)范圍。⑤進(jìn)行緩慢漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練，增加肌力，包括斜方肌、三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌、胸大肌、背闊肌等。阻力從0～1.5 kg逐漸增加，每組10～15個(gè)，每次1～2組。⑥健康教育：幫助患者掌握正確的康復(fù)知識(shí)和治療方法，改變傳統(tǒng)認(rèn)知觀念；鼓勵(lì)患者用患側(cè)手參與洗臉、刷牙、梳頭、進(jìn)食、穿衣等ADL活動(dòng)。⑦毫米波穴位治療：使用KFA-100型百全毫米波段治療儀(北京中成康復(fù)科技有限公司)。選取患肢合谷、外關(guān)、曲池、肩髃[7]并放置好輻射頭。輸出功率可達(dá)520～710 mW/cm2，每次20 min，每天2次，15 d為1個(gè)療程，1周后進(jìn)行第2個(gè)療程。

①～⑤項(xiàng)每天1～2次，每次10～15 min，根據(jù)個(gè)體耐受可逐步增加至每次20～30 min，連續(xù)治療8周。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 淋巴水腫評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[8]

輕度水腫：患側(cè)上肢水腫最明顯處的周徑比健側(cè)粗3 cm以下，多限于上臂近端。中度水腫：患側(cè)上肢水腫最明顯處的周徑比健側(cè)粗3～5 cm，水腫范圍影響到整個(gè)上肢，包括前臂和手背。重度水腫：患側(cè)上肢水腫最明顯處周徑比健側(cè)粗5 cm以上，皮膚硬韌，水腫波及整個(gè)上肢，包括手指，使整個(gè)上臂和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

雙側(cè)上肢周徑測(cè)量方法[9]：測(cè)量腕橫紋上5 cm，肘橫紋上、下各5 cm，肩峰下5 cm 4個(gè)部位的周徑。

1.3.2 上肢功能評(píng)定(DASH)

上肢功能評(píng)定(Disabilities of Arm,Shoulder and Hand Scale,DASH)[10]分為A、B兩個(gè)部分，A部分將上肢活動(dòng)情況從23個(gè)方面按活動(dòng)能力從無困難到不能，分為1～5分5個(gè)等級(jí)；B部分將上肢疼痛不適癥狀從7個(gè)方面按癥狀嚴(yán)重程度從無到極度，分為1～5分5個(gè)等級(jí)。按以下公式計(jì)算評(píng)分：

DASH=(A+B-30)/1.20

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療前觀察組與對(duì)照組水腫程度無顯著差異(P＞0.05)，治療后兩組均有改善，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 治療后淋巴水腫程度比較

治療前兩組間DASH評(píng)分無顯著性差異(P＞0.05)；治療后兩組DASH評(píng)分差異均有下降(P＜

0.05)，且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.001)。見表2。

表2 治療前后兩組DASH評(píng)分比較

3 討論

淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥。肢體的腫脹、疼痛帶來生理及心理諸多不適，嚴(yán)重影響著乳腺癌患者的工作和生活質(zhì)量。

乳腺癌術(shù)后淋巴水腫形成的原因主要是由于頭靜脈的結(jié)扎使血液回流障礙，淋巴結(jié)的清掃使淋巴管路堵塞，加之血液、淋巴回流障礙，組織液積聚在組織間隙[11]。另外，手術(shù)方式、乳腺腫瘤位置、腋窩積液、術(shù)后感染、放療、年齡、體重等因素均可以引起淋巴水腫[12]。

間斷氣泵壓力循環(huán)治療是由包裹肢體的袖套和用于充氣的氣泵主機(jī)組成的氣體梯度壓力系統(tǒng)，主要通過壓力循環(huán)漸進(jìn)式變化的氣囊，從肢體遠(yuǎn)端到近端大面積按摩擠壓深層組織，將水腫液擠入血液和淋巴循環(huán)，同時(shí)促進(jìn)血液和淋巴循環(huán)速度，從而帶動(dòng)組織液、淋巴液回流，實(shí)現(xiàn)減輕水腫的效果。

肢體功能鍛煉可以改善關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的程度，促進(jìn)肌肉、皮膚彈性的恢復(fù)，幫助患者減輕疼痛。相關(guān)肌肉力量訓(xùn)練可以增加肌肉收縮力，利用肌肉的泵作用，擠壓靜脈血管和淋巴管，促進(jìn)淋巴液和血液回流，減少組織液的積聚。同時(shí)鼓勵(lì)患者提高使用患肢的機(jī)會(huì)，增加日常生活的參與度，改善生活質(zhì)量，恢復(fù)自信心。但要注意，功能訓(xùn)練應(yīng)根據(jù)患者的年齡、體能及身體狀況，制訂合理的治療計(jì)劃，因人而異，循序漸進(jìn)，不可冒進(jìn)。

毫米波療法是一種新療法。利用它的非熱效應(yīng)，通過細(xì)胞間的共振，使血管擴(kuò)張、血流加速，加速組織細(xì)胞的新陳代謝，加速病理產(chǎn)物和代謝產(chǎn)物的吸收和排泄。尤其通過對(duì)特定穴位的照射，可以改善乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的主觀癥狀，縮小肢體周徑[13]，減輕腫脹程度。

乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的治療和預(yù)防是國(guó)際性的難題。國(guó)際淋巴學(xué)學(xué)會(huì)(International Society of Lymphology)[14]推薦消除水腫的綜合物理治療(complex decongestive physiotherapy,CDP)作為治療上肢水腫的有效方法[15]，包括手法按摩引流(manual lymphatic drainage,MLD)、多層繃帶加壓包扎(multilayer compression bandaging,CB)、運(yùn)動(dòng)(exercises)和皮膚護(hù)理(skin care)多個(gè)組成部分。這一綜合物理治療的療效已得到不同國(guó)家、不同機(jī)構(gòu)的研究證實(shí)，其療效在治療初始階段較明顯。與手術(shù)相比，此方法少見嚴(yán)重副作用，并且具有長(zhǎng)期療效[16]。

本研究將按摩引流、關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、毫米波穴位治療及漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練同間斷氣泵壓力治療儀結(jié)合起來，對(duì)患者進(jìn)行綜合康復(fù)，結(jié)果提示，綜合康復(fù)較單一的間斷氣泵壓力治療儀能獲得更好療效，從而幫助患者恢復(fù)自信心，提高生活質(zhì)量，重返家庭生活和工作崗位[17]。

目前國(guó)內(nèi)大部分乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)淋巴水腫的患者并未接受有效的綜合康復(fù)治療；且由于上肢功能障礙的非致命性，往往被醫(yī)務(wù)人員及患者忽視。因此，加強(qiáng)乳腺癌患者的術(shù)后功能鍛煉和相關(guān)宣傳教育，對(duì)本病的防治具有重要的意義[18]。

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Effect of Comprehensive Rehabilitation on Breast Cancer Related Lymphedema

DING Ding,ZHANG Bo,XIE Ying.Department of Rehabilitation Medicine,Beijing Friendship Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100050,China

Objective To observe the effect of comprehensive rehabilitation on breast cancer related lymphedema.Methods 70 patients with breast cancer related lymphedema were divided into experiment group(n=35)and control group(n=35).Both groups received intermittent pneumatic compression,while the experiment group received comprehensive rehabilitation including manual lymphatic drainage,muscle stretching,expanded the range of motion of shoulder,gradual resistance training,high frequency electrical therapy and health education. They were assessed with Disabilities of Arm,Shoulder and Hand Scale(DASH)and development of lymphedema before and 8 weeks after treatment.Results DASH scores and the development of lymphedema improved in both groups after treatment(P＜0.05),and improved more in the experiment group than in the control group(P＜0.05).Conclusion Comprehensive rehabilitation can further relieve breast cancer related lymphedema,and improve the upper extremity function.

breast cancer;lymphedema;rehabilitation;upper extremity

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.01.023

R737.9

A

1006-9771(2015)01-0088-03

2014-09-25

2014-10-29)

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院康復(fù)科，北京市100050。作者簡(jiǎn)介：丁玎(1983-)，女，漢族，北京市人，技師，主要研究方向：乳腺癌術(shù)后康復(fù)治療，腦血管病康復(fù)治療。