廖子鴻 廣東省深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院 518000

指背筋膜皮瓣修復(fù)指端缺損的臨床體會

廖子鴻 廣東省深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院 518000

目的：對臨床采用指背筋膜皮瓣在修復(fù)指端缺損過程中的體會進(jìn)行分析，探討其治療效果。方法：選取我院2012年2月－2014年2月收治的指端缺損患者40例，對所有患者實施指背筋膜皮瓣進(jìn)行指端缺損修復(fù)治療，觀察患者缺損指的愈合情況與手指功能恢復(fù)情況。結(jié)果：經(jīng)過治療后，29例患者皮瓣皆能存活，1例患者皮瓣邊緣出現(xiàn)小面積的壞死，手指功能有27例患者恢復(fù)良好，有13例患者有明顯的好轉(zhuǎn)，治療前、后對比差異明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：指背筋膜皮瓣能夠為患者提供豐富的血供，并且可以任意選擇旋轉(zhuǎn)點，皮瓣的存活率較高，是作為指端缺損修復(fù)的重要手段，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

指端缺損 治療方法 筋膜皮瓣

在臨床手外科中，指端缺損是常見的手指損傷，對指端損傷實施治療的方法多種多樣，其中指背筋膜皮瓣就是其中的一種治療方法，這種治療手段具有較高的治愈率，能夠有效地治療指端缺損，并且無不良反應(yīng)情況發(fā)生，同時在臨床上應(yīng)用于指端缺損修復(fù)取得了良好的效果[1]。本文對臨床采用指背筋膜皮瓣在修復(fù)指端缺損過程中的體會進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2012年2月－2014年2月收治的指端缺損患者40例，其中，男26例，女14例，最大48歲，最小14歲，平均年齡為（35.2±5.1）歲?；颊咧聜蛑?，壓砸致傷12例，擠壓致傷15例，切割致傷13例，所有缺損指共47指，其中，拇指9指，食指15指，中指12指，無名指7指，小指4指。受傷時間到手術(shù)時間間隔約為1.5～11h，創(chuàng)傷面積約為1cm×1.5cm～2cm×3cm，創(chuàng)面為指骨外露，但是部分甲床保留。根據(jù)患者的入院時間順序與手指排列順序，把缺指按照數(shù)字排序，偶數(shù)手指與神經(jīng)不吻合，奇數(shù)手指移植皮瓣的內(nèi)皮神經(jīng)與指神經(jīng)吻合。

1.2 方法 以近指間關(guān)節(jié)與遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)的尺背側(cè)或者橈背側(cè)的連線作為軸線，并在尺背側(cè)或者橈背側(cè)設(shè)計皮瓣，在軸線距創(chuàng)面距離1cm以上的水平設(shè)置旋轉(zhuǎn)點，皮瓣通常設(shè)計在近節(jié)與中節(jié)指背，必要時可以向手掌背面延伸。創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)處理，骨折與肌腱進(jìn)行常規(guī)處理，在同指的指背上設(shè)計皮瓣，在旋轉(zhuǎn)點和創(chuàng)緣的近端對皮膚行縱向切開，并牽開皮下分離的皮膚。切開皮瓣的邊緣，從伸肌腱腱膜的淺面由近及遠(yuǎn)把皮瓣逆行掀開，在其蒂部形成一條約為1cm寬的筋膜蒂，并保留寬為0.5cm的皮條，注意對旋轉(zhuǎn)點分支出蒂部的保護(hù)。在完成皮瓣之后，放松止血帶，同時觀察皮瓣的血運是否良好，接著翻轉(zhuǎn)覆蓋的創(chuàng)面，在無張力的情況下疏松縫合。偶數(shù)手指與神經(jīng)不吻合，奇數(shù)手指移植皮瓣的內(nèi)皮神經(jīng)與指神經(jīng)吻合。

1.3 觀察指標(biāo) 顯效：患者的缺指基本愈合，無其他并發(fā)癥發(fā)生；有效：患者的缺指明顯好轉(zhuǎn)，無其他并發(fā)癥發(fā)生；無效：患者治療前、后對比無明顯差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析與處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，若P＜0.05，則表示組間對比有明顯差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過治療之后，29例患者皮瓣皆能存活，1例患者皮瓣邊緣出現(xiàn)小面積的壞死，手指功能有27例患者恢復(fù)良好，有13例患者有明顯的好轉(zhuǎn)，治療前、后對比差異明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后對患者進(jìn)行為期5～12個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)患者的皮瓣質(zhì)地與外觀、彈性良好，供區(qū)沒有明顯的畸形現(xiàn)象，各個指關(guān)節(jié)的功能均恢復(fù)正常。

3 討論

3.1 皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ) 指背的皮膚主要是由掌背動脈的終末支，也就是指背動脈和手指的固有動脈背側(cè)進(jìn)行皮支供血，通常指背動脈只能到達(dá)近側(cè)的指間關(guān)節(jié)，但手指的固有動脈可以在手指的近節(jié)中超過13平面處向指背提供8～13支的背側(cè)支動脈，而背側(cè)支從手指的兩側(cè)向指背行的過程當(dāng)中，會產(chǎn)生多條次級的分支，其中上行支和下行支會互相吻合，從而形成指側(cè)方血管鏈。同時，指背動脈和手指的固有動脈背側(cè)支互相吻合，在手指的尺背側(cè)或者橈背側(cè)形成1條縱行的血管鏈，而血管鏈又互相吻合形成指背的動脈網(wǎng)[2]。

手指的指背皮神經(jīng)主要是由橈神經(jīng)淺支與尺神經(jīng)的手背支形成，和指背的動脈一樣，分布最遠(yuǎn)到近側(cè)指間的關(guān)節(jié)平面。指背側(cè)的固有神經(jīng)在其近節(jié)指骨的基底部永恒不變的發(fā)出1支1mm左右橫徑的背側(cè)支，并從指側(cè)面以斜行的模式走向遠(yuǎn)側(cè)的指間背側(cè)，分布在手指的遠(yuǎn)節(jié)背面皮膚中。由此可知，指背皮神經(jīng)的營養(yǎng)血管范圍主要以近指間的關(guān)節(jié)作為界限，手指固有神經(jīng)的營養(yǎng)血管則分布在遠(yuǎn)側(cè)，這兩個血管互相吻合，就在手指的指背側(cè)和橈背側(cè)形成1條縱行的血管鏈[3]。

3.2 皮瓣所具有的優(yōu)點 皮瓣指背筋膜的血管鏈較為恒定，血供的來源多，使皮瓣的血供較為豐富，用于缺指治療具有較高的可靠性與安全性，成功率相對也較高；與手指固有動脈皮瓣比較，皮瓣不損傷手指固有的動脈神經(jīng)主干，并且創(chuàng)傷比較小，在手術(shù)之后不需要進(jìn)行固定，從而有效地解決鄰指皮瓣與腹部皮瓣早期鍛煉的問題，指間的關(guān)節(jié)活動能夠很好的恢復(fù)，不需要進(jìn)行二次手術(shù)；皮瓣的顏色與質(zhì)地與正常皮膚接近，外觀比較好，并且耐磨，能夠吻合神經(jīng)的重建[4]。同時，分離皮瓣的層次較淺，視野比較清晰，可使手術(shù)易于操作，并且方便快捷，適用的范圍比較廣，應(yīng)用于多指指端損傷治療具有顯著的療效[5]。

3.3 手術(shù)的要點與需要注意的問題 在手術(shù)的過程中，要注意血管的穿刺點，選擇合理的皮瓣切取方向與部位，對于中指指背選擇斜行切取，對于近節(jié)則順著軸線進(jìn)行縱行切取。設(shè)計皮瓣與旋轉(zhuǎn)點時，要注意指體血供的優(yōu)勢，盡量將蒂的長度縮短，減小皮瓣的折返角度，并減輕靜脈的回流壓力。切取皮瓣時要選擇1cm寬的筋膜蒂，確保指背的筋膜血管鏈完整，便于皮瓣的回流[6]。在蒂部保留1條寬為0.5cm的皮條，把手指的周徑增加，使蒂部不受到壓迫，確保皮瓣的血供正常。在蒂部皮膚的縫合時要錯開縫合的平面，避免手術(shù)之后皮瓣發(fā)生腫脹，從而形成線性勒痕，并影響正常的血運。

本文中，對所有患者實施指背筋膜皮瓣進(jìn)行指端缺損修復(fù)治療，經(jīng)治療后，29例患者皮瓣皆能存活，1例患者皮瓣邊緣出現(xiàn)小面積的壞死，手指功能有27例患者恢復(fù)良好，有13例患者有明顯的好轉(zhuǎn)，治療前、后對比差異明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后對患者進(jìn)行為期5～12個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)患者的皮瓣質(zhì)地與外觀、彈性良好，供區(qū)沒有明顯的畸形現(xiàn)象，各個指關(guān)節(jié)的功能均恢復(fù)正常。由此可知，采用指背筋膜皮瓣進(jìn)行指端缺損修復(fù)治療，具有顯著的治療效果。

綜上所述，對指端缺損的40例患者實施指背筋膜皮瓣修復(fù)治療過程中，發(fā)現(xiàn)指背筋膜皮瓣能夠為患者提供豐富的血供，并且可以任意選擇旋轉(zhuǎn)點，皮瓣的存活率較高，是作為指端缺損修復(fù)的重要手段，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

[1] 吳毓強(qiáng)，趙科，閆慶軍，等.指動脈背側(cè)支逆行筋膜皮瓣修復(fù)手指中末節(jié)缺損的臨床應(yīng)用〔J〕.實用骨科雜志，2013，12（1）：145－146.

[2] 黃平，王金波，尹衛(wèi)東.蒂部加長型中節(jié)指背筋膜皮瓣修復(fù)指端皮膚缺損〔J〕.中國美容醫(yī)學(xué)，2012，5（8）：527－528.

[3] 田恒進(jìn)，盛輝，王志勇，等.指背逆行島狀筋膜蒂皮瓣的臨床應(yīng)用〔J〕.美容醫(yī)學(xué)，2011，22（10）：471－472.

[4] 楊運發(fā)，侯之啟，徐中和，等.同指中節(jié)指動脈背側(cè)皮支皮瓣修復(fù)指端缺損〔J〕.中華手外科雜志，2012，5（5）：253－254.

[5] 邢丹謀，周必光，彭正人，等.帶指固有神經(jīng)背側(cè)支的指背筋膜逆行島狀皮瓣修復(fù)指腹缺損〔J〕.中華骨科雜志，2012，7（7）：478－480.

[6] 張凌洲，吳建偉，繆道一.指動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)指端軟組織缺損的臨床應(yīng)用〔J〕.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010，11（1）：114－116.

（編輯落落）

R62

B

1001－7585（2015）12－1619－02

2014－10－11