孫　姬(綜述)，吳丹紅，周　紅(審校)

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 201900)

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腦卒中并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的研究進(jìn)展

孫姬(綜述)，吳丹紅，周紅※(審校)

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 201900)

摘要：目前在我國(guó)，腦卒中已成為死亡的首位病因，下肢深靜脈血栓(LDVT)形成是腦卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥，超過(guò)半數(shù)的患者還合并肺栓塞，從而增加了卒中急性期的病死率。卒中后患者LDVT的發(fā)生受多種因素的影響，如何運(yùn)用合適的臨床評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)及相關(guān)影像學(xué)檢查早期診斷卒中后LDVT，如何根據(jù)患者的病變特點(diǎn)選擇最佳的內(nèi)科(抗凝、溶栓等)和外科(手術(shù))治療方法都是卒中后LDVT研究的熱點(diǎn)。本文就腦卒中后LDVT形成的研究進(jìn)展予以綜述。

關(guān)鍵詞：腦卒中；下肢深靜脈血栓；診斷；治療

腦卒中主要包括缺血性腦血管病和出血性腦血管病兩大類(lèi)。據(jù)2012年我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(原衛(wèi)生部)統(tǒng)計(jì)顯示，腦卒中目前已成為我國(guó)死亡的第一號(hào)殺手，同時(shí)在我國(guó)每年新發(fā)腦卒中例數(shù)約200萬(wàn)[1]。下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis in lower limb，LDVT)形成是腦卒中患者的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。若不加以干預(yù)，30%～40%的腦卒中患者會(huì)發(fā)生深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)，而嚴(yán)重偏癱的患者發(fā)生率高達(dá)60%～75%[2]。50%～60%的DVT患者會(huì)合并肺栓塞，后者導(dǎo)致的死亡占腦卒中急性期死亡的25%[3]。國(guó)外對(duì)腦卒中后LDVT形成的研究較多，但國(guó)內(nèi)對(duì)此尚未給予足夠的重視，現(xiàn)就其發(fā)病機(jī)制、影響因素、診斷及治療的研究進(jìn)展予以綜述。

1腦卒中后LDVT形成的發(fā)病機(jī)制及影響因素

腦卒中并發(fā)LDVT既有共同的發(fā)病機(jī)制，也有自身的特點(diǎn)。血管內(nèi)膜損傷、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)導(dǎo)致凝血通路的紊亂，是對(duì)LDVT形成機(jī)制的最早認(rèn)識(shí)。動(dòng)脈粥樣硬化是腦卒中的重要病因之一，腦卒中患者本身就存在廣泛血管內(nèi)膜受損及全身凝血系統(tǒng)與抗凝系統(tǒng)失衡，再加之卒中患者往往伴有肢體的癱瘓，下肢失去肌肉泵的擠壓作用，更容易造成血流緩慢。如果患者因嗆咳或?qū)蚨霈F(xiàn)感染并發(fā)癥，或使用脫水劑治療顱高壓均可導(dǎo)致高凝狀態(tài)出現(xiàn)，因此腦卒中患者比其他疾病患者更易發(fā)生LDVT[4]。

諸多的影響因素易導(dǎo)致腦卒中患者發(fā)生LDVT。①年齡越大，發(fā)生LDVT的風(fēng)險(xiǎn)越高。房淑欣等[5]研究提示，80歲人群的發(fā)病率是30歲人群的30余倍；Hansson等[6]的研究也證實(shí)50歲以下男性患者LDVT發(fā)病率為0.5%，80歲則高達(dá)3.8%。②高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙等作為腦卒中的高危因素也同樣是腦卒中后LDVT形成的重要影響因素,長(zhǎng)期的高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙不僅會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)膜的損傷，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)。Marcucci等[7]研究發(fā)現(xiàn),血脂異常可能是LDVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，當(dāng)脂蛋白a>300 mg/L時(shí)更易發(fā)生LDVT。③文獻(xiàn)報(bào)道，男性再發(fā)LDVT的危險(xiǎn)是女性的3.6倍[8]。Kawase等[9]的研究則發(fā)現(xiàn)女性腦卒中后發(fā)生LDVT的危險(xiǎn)性增加了19倍。④腦卒中后神經(jīng)功能缺損,包括運(yùn)動(dòng)功能、吞咽功能和意識(shí)障礙的嚴(yán)重程度均易導(dǎo)致LDVT，研究表明肢體癱瘓癥狀越重，發(fā)生LDVT的可能性越高[10]。⑤另有研究報(bào)道，留置靜脈管道、高同型半胱氨酸血癥、C反應(yīng)蛋白增高等均是導(dǎo)致LDVT的影響因素[11]。

2腦卒中后LDVT形成的診斷

2.1臨床癥狀及體征大部分腦卒中患者存在意識(shí)障礙、失語(yǔ)、偏側(cè)忽視、偏身感覺(jué)障礙、認(rèn)知障礙等情況，使得卒中后LDVT易被忽視。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中合并LDVT時(shí)約66.7%位于小腿，以腓靜脈受累最多，且左下肢的發(fā)生率高于右下肢，這可能與左髂靜脈的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)[12]。其主要臨床表現(xiàn)為患肢疼痛、腫脹、發(fā)硬，活動(dòng)后加重，偶伴發(fā)熱、心率加快。常見(jiàn)體征為患肢壓痛、皮膚呈青紫色、皮溫下降，沿血管可捫及索狀物；血栓延伸至下腔靜脈時(shí)，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均顯著水腫；血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans征和Neuhofs征陽(yáng)性；后期血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹，稱(chēng)為深靜脈血栓形成后綜合征。根據(jù)血栓發(fā)生部位可將其分為3型，周?chē)停喊ü伸o脈和小腿深靜脈血栓形成，以血液倒灌為主；中央型：即髂-股靜脈血栓形成，以血液回流障礙為主；混合型：全下肢深靜脈血栓形成，既有血液倒灌又有回流障礙。

2.2輔助檢查及臨床評(píng)估量表

2.2.1靜脈血管造影靜脈血管造影是診斷LDVT的金標(biāo)準(zhǔn)[13]?？擅鞔_顯示出靜脈行程及管腔通暢情況，有效地判斷有無(wú)血栓，血栓的位置、范圍、形態(tài)和側(cè)支循環(huán)情況并可同時(shí)進(jìn)行介入治療。但因存在侵入性、高風(fēng)險(xiǎn)及高費(fèi)用等問(wèn)題，限制其在臨床中的應(yīng)用。2012美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)循證臨床實(shí)踐指南也僅對(duì)超聲未診斷的高度復(fù)發(fā)性L(fǎng)DVT、有癥狀的髂靜脈血栓但近端加壓超聲陰性的孕婦有推薦[14]。

2.2.2磁共振成像檢查Erdman等運(yùn)用相位對(duì)比磁共振血管成像對(duì)懷疑LDVT患者進(jìn)行評(píng)估，與靜脈血管造影比較，其靈敏度為90%，特異度為100%[15]。2D-TOF(時(shí)間飛躍法)對(duì)膝上段靜脈血栓形成的診斷靈敏度和特異度均達(dá)100%[16]。但這兩種方法耗時(shí)長(zhǎng)，顯示圖像質(zhì)量較差，限制其使用范圍。近年來(lái)，選擇不同種類(lèi)造影劑的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振血管成像運(yùn)用于LDVT的篩查，其優(yōu)點(diǎn)是成像快、圖像清晰，但對(duì)比劑到達(dá)不同血管、正常和病變血管的時(shí)間有差異，檢查存在一定難度。磁共振直接血栓成像無(wú)需對(duì)比劑，對(duì)于檢測(cè)臨床上可疑的同側(cè)肢體再發(fā)血栓具有一定潛力，相關(guān)研究顯示，相對(duì)靜脈血管造影，股腘靜脈的靈敏度為97%，特異度為100%[17]。

2.2.3超聲檢查包括加壓超聲成像和彩色多普勒超聲。加壓超聲成像對(duì)近端DVT的診斷靈敏度和特異度為97%，對(duì)有癥狀的LDVT的診斷靈敏度達(dá)75%[18]。最近的研究提示，彩色多普勒探測(cè)股-腘靜脈血栓的靈敏度及特異度均大于90%[19]。2007年美國(guó)家庭醫(yī)師和內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)[20]及2012年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)[14]對(duì)這兩種超聲檢查在DVT的篩查中給出了高級(jí)別的推薦意見(jiàn)。

2.2.4量表評(píng)估法Wells評(píng)分量表是目前應(yīng)用最廣泛的DVT評(píng)估量表。在2007年的美國(guó)家庭醫(yī)師和內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)對(duì)DVT的臨床實(shí)踐指南中均推薦了該量表。Goodacre等[21]通過(guò)Meta分析表明，Wells DVT評(píng)分為高度可能的陽(yáng)性似然比為5.2，而低度可能的陰性似然比為0.25，Wells評(píng)分比任何單一臨床特征都有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2.2.5血漿D-二聚體監(jiān)測(cè)研究表明，D-二聚體≥500 ng/mL對(duì)LDVT診斷價(jià)值較大[22]。在腦梗死急性期，即使無(wú)LDVT，血漿D-二聚體也會(huì)增高，其靈敏度達(dá)97%，而特異度卻只有30%～40%，因此單獨(dú)將D-二聚體作為腦卒中急性期DVT的監(jiān)測(cè)指標(biāo)并不合適[23]。有研究提示,將D-二聚體測(cè)定與Wells評(píng)分結(jié)合可在超聲檢查前初步確定DVT[24]；也有研究將D-二聚體與超聲檢查結(jié)合提高無(wú)癥狀性DVT的檢出率[25]。

2.2.6其他實(shí)驗(yàn)室檢查纖維蛋白原參與止血、血小板聚集，是決定全血、血漿黏度的主要因素之一。國(guó)外有研究表明，DVT患者血漿的纖維蛋白原水平顯著升高[26]。凝血酶調(diào)節(jié)蛋白是反映內(nèi)皮細(xì)胞受損的敏感特異性分子標(biāo)志物之一，其增高表明血栓形成和處于高凝狀態(tài)。有研究表明，DVT患者溶栓治療前后凝血酶調(diào)節(jié)蛋白均異常增高，但治療前增高更為顯著[27]。

3腦卒中后LDVT的治療

3.1藥物治療主要包括抗凝和溶栓的藥物治療。一旦確診DVT后即可開(kāi)始口服華法林抗凝，但因華法林起效慢，因此5～7 d的低分子肝素治療成為目前公認(rèn)的初始治療方案，當(dāng)遇到有嚴(yán)重腎功能不全的患者可以運(yùn)用肝素。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)循證臨床實(shí)踐指南認(rèn)為應(yīng)使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值達(dá)到2～3[28]。預(yù)防高血壓腦出血患者發(fā)生DVT，2007年美國(guó)卒中協(xié)會(huì)在成人自發(fā)性腦出血處理指南中推薦，在證實(shí)出血停止后，可在發(fā)病3～4 d后考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素；而對(duì)發(fā)生急性近端靜脈血栓形成的患者應(yīng)考慮緊急放置腔靜脈過(guò)濾器[29]。近年來(lái)，新型口服抗凝藥物的研究備受關(guān)注，新型口服抗凝藥物無(wú)需監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，安全性與華法林相當(dāng)，而且療效更佳。在英國(guó)及歐盟已批準(zhǔn)利伐沙班用于DVT的預(yù)防和治療[30]。溶栓治療越早運(yùn)用效果較好，溶栓藥物包括尿激酶、鏈激酶、重組鏈激酶等。Schweizer等[31]證實(shí)，與傳統(tǒng)抗凝治療相比，系統(tǒng)性溶栓治療DVT時(shí)，血管再通率高，且深靜脈血栓形成后綜合征發(fā)生率低，術(shù)后患者生活質(zhì)量好，但是有可能導(dǎo)致更高的出血風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)最新指南認(rèn)為，近端DVT、預(yù)期生存期>1年，癥狀出現(xiàn)<14 d、基礎(chǔ)狀況良好者可予導(dǎo)管引導(dǎo)下溶栓治療[28]。超聲血栓消融術(shù)是近幾年開(kāi)展的新技術(shù)，其操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，提高了療效，縮短了住院時(shí)間，但李曉強(qiáng)等[32]觀察到其存在血管損傷、切口淋巴漏等并發(fā)癥，同時(shí)不能完全消除靜脈腔內(nèi)血栓，不能解決管腔狹窄，易發(fā)生再栓塞等問(wèn)題，因此不能作為單一的DVT治療手段，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

3.2手術(shù)治療要包括外科手術(shù)取栓術(shù)、球囊導(dǎo)管取栓術(shù)和下腔靜脈濾器植入術(shù)。①外科手術(shù)取栓術(shù)：存在廣泛性髂股靜脈血栓形成伴動(dòng)脈血供障礙而肢體趨于壞疽的腦卒中后LDVT患者，常需手術(shù)取栓，一般在發(fā)病72 h內(nèi)，尤以48 h內(nèi)效果最好[12]。②球囊導(dǎo)管取栓術(shù)：是一項(xiàng)有效的治療措施，聯(lián)合腔靜脈濾器置入預(yù)防肺栓塞往往可獲得較好的療效[33]。③下腔靜脈濾器植入術(shù)：肺栓塞是急性L(fǎng)DVT后的嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率達(dá)30%[34]。下腔靜脈濾網(wǎng)植入可預(yù)防遠(yuǎn)端的血栓脫落發(fā)生肺栓塞，并在歐美國(guó)家得到廣泛應(yīng)用[35]。但術(shù)后應(yīng)盡早開(kāi)始抗凝治療[36]。

4展望

LDVT在伴有偏癱的腦卒中患者中發(fā)病率高，因意識(shí)障礙、失語(yǔ)等原因往往容易導(dǎo)致漏診，而在輔助檢查方面單獨(dú)運(yùn)用某種評(píng)分量表、影像檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查存在靈敏度、特異度低及不方便患者等多種限制，因此期待針對(duì)危重腦卒中患者LDVT的早期檢出能找到更加方便可行的方法。另外，腦卒中后LDVT的治療均需抗凝及溶栓，其中針對(duì)腦梗死患者運(yùn)用療效及安全性的評(píng)價(jià)文獻(xiàn)報(bào)道較多，而對(duì)腦出血患者的相關(guān)報(bào)道較少，因此也希望今后能有更大樣本量的相關(guān)研究。

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Research Progress of Stroke Combined with Lower-limbs Deep Vein Thrombosis

SUNJi，WUDan-hong，ZHOUHong.

(DepartmentofNeurology,theThirdPeople′sHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai201900,China)

Abstract:Stroke has become the first cause of death in China currently,and lower-limbs deep venous thrombosis(LDVT) is a common complication of stroke,while more than half of the patients are also complicated with pulmonary embolism,which increases the death rate in acute stage of stroke.LDVT after stroke is influenced by many factors,and how to use appropriate clinical evaluation,laboratory tests and imaging examination in early diagnosis LDVT after stroke, how to select the best internal medicine(anticoagulation, thrombolysis, etc.) and surgical therapy(surgery) according to the specific characteristics are hot topics in the study of LDVT after stroke.Here is to make a review of research progress in the LDVT after stroke.

Key words:Stroke; Lower-limbs deep vein thrombosis; Diagnosis； Treatment

收稿日期：2014-01-24修回日期：2014-06-10編輯：鮑淑芳

基金項(xiàng)目：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院院基金(syz09-09)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.01.025

中圖分類(lèi)號(hào)：R747.9

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)01-0063-03