曹文芳，呂子平(綜述),馬蘇美(審校)

(蘭州大學第一醫(yī)院超聲科，蘭州 730000)

糖尿病胃輕癱的中西醫(yī)觀點

曹文芳△，呂子平△(綜述),馬蘇美※(審校)

(蘭州大學第一醫(yī)院超聲科，蘭州 730000)

隨著人民生活水平提高、人口老化及生活方式改變，糖尿病患病率逐漸增加，21世紀糖尿病已成為全球嚴重的流行病。糖尿病病程延長或血糖控制不佳，可導致多種并發(fā)癥，其中糖尿病胃輕癱發(fā)病率逐年升高。近年來研究顯示，其發(fā)病率高達50%左右，并且影響藥物吸收，嚴重降低患者生活質(zhì)量[1]，因此，糖尿病胃輕癱發(fā)病機制、診斷及治療的研究越來越受到重視。現(xiàn)對糖尿病胃輕癱的中西醫(yī)研究進展進行綜述。

1糖尿病胃輕癱的西醫(yī)觀點

1.1糖尿病胃輕癱概念胃輕癱是由以非梗阻因素所致胃排空延遲為特點的胃動力學異常所致疾病[2]。在引起胃輕癱各種原因中，糖尿病占30%～50%，1945年Rundel首次清楚描述了胃排空延遲與糖尿病之間關系，并認為自主神經(jīng)病變是糖尿病胃輕癱患者胃運動障礙主要原因，1958年Kassander 首先提出了糖尿病胃輕癱概念，并觀察到糖尿病胃排空延遲患者大多無臨床癥狀[3]。胃輕癱的主要臨床癥狀有腹脹、上腹痛、噯氣、早飽、體質(zhì)量減輕癥狀，其中惡心、嘔吐為常見癥狀[4]。研究顯示，惡心、早飽癥狀與糖尿病所致胃排空延遲有很大相關性[5]。

1.2糖尿病胃輕癱發(fā)病機制

1.2.1與神經(jīng)病變有關糖尿病患者體內(nèi)糖化蛋白產(chǎn)物增多及神經(jīng)營養(yǎng)因子減少等引起神經(jīng)病變，神經(jīng)病變?yōu)闈u進性，常有外周及腸壁神經(jīng)細胞侵襲性退化及凋亡。糖尿病胃輕癱患者全層胃組織胃腸神經(jīng)超微結(jié)構發(fā)生改變，神經(jīng)纖維脫髓鞘樣變性、密度降低、軸突萎縮以及傳導速度減慢等[6]。早期有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病胃輕癱胃排空延遲與迷走神經(jīng)切斷術后癥狀相似，提示糖尿病胃輕癱神經(jīng)損傷為自主神經(jīng)，除此之外還有胃腸內(nèi)神經(jīng)[6]，Pasricha等[7]認為主要是肌間神經(jīng)叢抑制性神經(jīng)元損傷。糖尿病患者胃腸肌間叢神經(jīng)元活性降低、一氧化氮合酶(nitric oxide synthase，NOS)表達活性下降及高血糖引起NOS糖基化，均可使胃腸神經(jīng)產(chǎn)生抑制性神經(jīng)遞質(zhì)一氧化氮(nitric oxide，NO)減少。NO主要由NOS催化左旋精氨酸生成，并與胃腸內(nèi)神經(jīng)元釋放的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)(血管活性腸肽、一氧化碳)及興奮神經(jīng)遞質(zhì)(乙酰膽堿和P物質(zhì))形成動態(tài)平衡，維持胃腸功能正常，包括胃腸道內(nèi)皮及黏膜屏障的完整性、黏膜的血流量及血管張力?？傊窠?jīng)病變及NO生成減少，使胃底緊張性收縮減弱、順應性減低、蠕動減慢，最終導致胃排空延遲。

1.2.2與同型半胱氨酸有關葉酸、維生素B6、維生素B12缺乏或不足均可致同型半胱氨酸升高。其升高致糖尿病胃輕癱自主神經(jīng)病變的可能機制：①NOS存在于交感神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)內(nèi)膜內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞和血管內(nèi)皮細胞中，同型半胱氨酸通過自身氧化產(chǎn)生過氧化氫，自由基活性增加，導致NOS合成和活性被抑制，對內(nèi)皮細胞造成氧化損傷，使神經(jīng)細胞抗氧化能力減低，直接細胞毒性作用、NO紊亂及微循環(huán)障礙使神經(jīng)纖維損傷，引起自主神經(jīng)病變[8]。②由于敏感性不同，在糖尿病自主神經(jīng)病變中，高同型半胱氨酸通過對血管內(nèi)皮機能和緊張度影響，從而導致小纖維，即有髓鞘(神經(jīng)節(jié)前)纖維和無髓鞘(神經(jīng)節(jié)后)纖維，神經(jīng)內(nèi)膜血流量減少和局部缺血損傷[8]。③糖尿病患者多元醇途徑使還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(nicotinamide adenine dinucleotide phosphate,NADPH)清除異常，導致體內(nèi)供氫體及還原型谷胱甘肽減少，抗氧化功能受損，使體內(nèi)重要血管舒張和神經(jīng)調(diào)節(jié)物質(zhì)NO形成減少，同時使Na+- K+-ATP酶活性下降，細胞動作電位難以形成，導致血管收縮和神經(jīng)內(nèi)膜血流量減少，神經(jīng)纖維局部缺血受損[8]，消化系統(tǒng)傳出自主神經(jīng)受損引起全消化道平滑肌收縮減弱或肌張力降低。Cohen等[9]研究表明，高同型半胱氨酸是自主神經(jīng)病變獨立危險因素，病變發(fā)生率隨其增高而增加。

1.2.3與氧化應激有關高血糖誘導氧化應激首先受損結(jié)構為線粒體，使其傳遞電子生成增多，產(chǎn)生活性氧類(reactive oxide species，ROS)及活性氮自由基超氧化物。炎癥及其他刺激可引起，生理條件下不表達生成NO，且存在于巨噬細胞及中性粒細胞的iNOS，表達增多，產(chǎn)大量NO，引起氧化應激反應，自由基產(chǎn)生和抗氧化防御平衡被打破，對機體組織造成損害[10]。氧化應激包括：①糖代謝中NADP+轉(zhuǎn)化為NADPH，可使谷胱甘肽的還原型減少，損害細胞抗氧化防御能力；②在2型糖尿病中，存在終末糖基化產(chǎn)物上調(diào)NADPH氧化酶，以及在中性粒細胞中，非鈣離子依賴性磷脂酶A2所形成的花生四烯酸調(diào)節(jié)[11]，使ROS增加，介導氧化應激；③高血糖亦可引起終末糖基化產(chǎn)物生成增加，多元醇、己糖胺途徑和蛋白酶激酶C活動增加，ROS增多，加重細胞內(nèi)蛋白及抗氧化酶的糖基化及氧化。氫化酶、谷胱甘肽過氧化酶、超氧化物歧化酶等抗氧化酶減少，自由基的清除減少[12]，出現(xiàn)糖蛋白陽性物質(zhì)沉積，管腔狹窄、缺血，致神經(jīng)細胞缺血缺氧功能異常。ROS生成增多及清除減少使糖尿病中ROS增多，抗氧化防御能力減退從而損傷神經(jīng)細胞，引起自主神經(jīng)病變。

1.2.4與微血管病變和胃腸道平滑肌Cajal間質(zhì)細胞減少有關微血管病變的主要病理特征是血管內(nèi)皮功能受損[13]。內(nèi)皮型NOS主要存在于血管內(nèi)皮中，是胃組織血管內(nèi)皮合成NO(又稱內(nèi)皮源性舒張因子)的限速酶。生理狀態(tài)下，胃黏膜血管內(nèi)皮亦可合成并釋放一種強大的血小板聚集和黏附抑制因子NO，可抑制血管平滑肌細胞增殖[14]，能調(diào)節(jié)胃血管壁平滑肌基礎張力，起到胃黏膜血流動力學的調(diào)控作用，使胃黏膜血流量保持一定水平。糖尿病未得到良好控制及高血糖尤其是餐后高血糖，消化道激素分泌異常，胃腸道平滑肌Cajal間質(zhì)細胞減少[15]，合成NO減少，胃腸道平滑肌順應性受到影響，其收縮舒張功能減弱，胃排空延遲，蠕動減少，胃動力出現(xiàn)障礙[16]。NO合成和分泌減少有多種因素：①高血糖通過肌醇消耗及抑制蛋白激酶C來減少NO合成所依賴的環(huán)腺苷酸產(chǎn)生，其次持續(xù)高血糖發(fā)揮直接毒性作用，使eNOS 信使RNA及蛋白表達水平受抑制；②晚期糖基化終末產(chǎn)物蓄積可增加血管內(nèi)皮細胞通透性，影響NO釋放，還可滅活NO，競爭性結(jié)合運載NO的載體分子，使其喪失NO運載能力；③氧自由基產(chǎn)生可滅活NO；這些均可使NO合成和分泌減少，減弱NO介導的血管舒張功能，內(nèi)皮功能受損反過來抑制eNOS激活，進一步減少NO產(chǎn)生及生物利用度[17]。NO活力降低可引起胃血管不規(guī)則收縮，血小板聚集于血管內(nèi)皮，血管平滑肌增生，這一系列病理變化致胃微循環(huán)受損。研究表明，2型糖尿病患者胃黏膜血流量明顯低于健康人，腸道神經(jīng)系統(tǒng)微循環(huán)灌注受損，對糖尿病胃輕癱的發(fā)生和發(fā)展起促進作用[18]。

2糖尿病胃輕癱的中醫(yī)觀點

人體的代謝過程、微循環(huán)當歸屬于中醫(yī)之脾胃的受納運化功能，而血液、氧、神經(jīng)營養(yǎng)因子等均為人體之精微物質(zhì)。人之飲食失于節(jié)制，易傷脾胃，加之消渴之人善饑，飲食自倍，復損脾胃；而喜怒七情損耗正氣，不能制止陰火上升，助心火暴盛，火旺更侵侮脾臟，脾胃受損。胃主受納，受損則受納無權，氣血精微無以化生四肢經(jīng)絡。消渴病久，氣陰兩虛，氣虛無力行血、血虛脈道失充，而致氣血不暢，脈絡瘀滯，即所謂“久病入絡”“久病成瘀”，可見糖尿病胃輕癱的病位在四肢脈絡，涉及諸臟[19]。糖尿病病機為氣陰兩虛夾血瘀，關于消渴病的病機，中醫(yī)傳統(tǒng)觀點認為陰虛為本、燥熱為標，隨著中西醫(yī)結(jié)臺研究的逐漸深入，進一步提出了氣虛為本、血瘀為標的概念，豐富祖國醫(yī)學理論寶庫，使消渴病的病機學說發(fā)展到了以氣虛、陰虛為本，以燥熱、血瘀為標新階段。根據(jù)中醫(yī)理論，結(jié)臺臨床觀察推究糖尿病瘀血病機，認為糖尿病瘀血主要是陰虛、氣虛所致。瘀血產(chǎn)生又阻礙了營血循行，故無論陰虛、氣虛，都與瘀血互為固果，引起機體正氣益虛，產(chǎn)生并發(fā)癥，如胃輕癱。

3糖尿病胃輕癱的診斷方法

糖尿病胃輕癱的西醫(yī)及中醫(yī)診斷除癥狀(如西醫(yī)臨床癥狀、中醫(yī)痞滿癥狀)外，還都有賴于輔助檢查結(jié)果的支持，放射性同位素法是目前被認定的金標準， 但其費用昂貴，使其應用受限，有研究放射性同位素法觀察發(fā)現(xiàn)鉛條覆蓋部位放射性核素分布明顯缺損，超聲發(fā)現(xiàn)胃角處核素分布較近端胃和遠端胃稀疏，間接證明超聲所定位縮窄帶與放射性同位素法基本一致[20]。超聲可以動態(tài)觀察不同時間點以胃角為界近端胃和遠端胃情況。相比之下，實時超聲法是一種研究胃排空損傷最小、痛苦最小、方便操作、重復性好、無放射性、易接受的檢測方法，可實時檢測胃形態(tài)及體積等方面變化，并依據(jù)一定計算方法確定胃排空速率。

4糖尿病胃輕癱的治療

西藥主要有促進胃動力藥物、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素等，雖然療效確切，但其不良反應不宜長期服用，如長期服用甲氧氯普安、多潘立酮，可使藥效減弱而致癥狀復發(fā)，還可引起錐體外系癥狀，紅霉素會引起菌群失調(diào)。補充維生素B12、B6、葉酸可降低體內(nèi)同型半胱氨酸水平[21]，從而緩解糖尿病胃輕癱自主神經(jīng)病變，改善臨床癥狀，除此之外，相比之下，中藥在治療糖尿病胃輕癱上凸現(xiàn)一定優(yōu)勢。臨床研究表明，益氣養(yǎng)陰活血，兼以消積導滯、降逆止嘔、清利濕熱等法，不僅能改善臨床癥狀，而且有明顯降低血糖血脂、糾正代謝紊亂、改善微循環(huán)，提高神經(jīng)細胞血氧供應與營養(yǎng)供應，促進神經(jīng)損傷修復，可減緩神經(jīng)病變的進展的作用[22]。如達立通顆粒1袋(6 g/袋，南昌弘益藥業(yè)有限公司生產(chǎn))，每日3次，處方為：陳皮、清半夏、木香、柴胡、枳實、蒲公英、山楂(炒焦)、焦檳榔，方中柴胡、枳實共為君藥，具有疏肝理氣行滯、和胃降逆功效；木香、清半夏、陳皮行氣消痞、降胃逆止惡心嘔吐，輔助君藥理氣暢中而共為臣藥；余助君臣藥舒肝和胃，行氣止痛，清熱解郁，研究表明，達立通顆粒能有效地治療糖尿病胃輕癱，起效快，療效佳，用藥安全，服藥方便[23]。

5結(jié)語

該文從中西醫(yī)觀點探討了糖尿病胃輕癱發(fā)病機制，尤其是體內(nèi)同型半胱氨酸水平增高及脈絡阻滯在糖尿病胃輕癱自主神經(jīng)病變的作用，對其治療有指導意義。糖尿病胃輕癱患者的胃排空功能障礙與臨床癥狀不成平行關系，胃排空功能障礙可早于臨床癥狀的出現(xiàn)，超聲胃排空功能檢查作為現(xiàn)代化影像診斷手段之一，與其他檢查方法相比，具有無創(chuàng)性、實時性、動態(tài)性等優(yōu)勢，對糖尿病胃輕癱早發(fā)現(xiàn)起重要作用。早發(fā)現(xiàn)之后，便早診斷、早治療，能更好地維持血糖穩(wěn)定，延緩糖尿病遠期并發(fā)癥，提高其生活質(zhì)量。

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摘要：糖尿病胃輕癱逐年增高的發(fā)病率使其越來越受到重視，中醫(yī)及西醫(yī)對其發(fā)病機制、診斷方法、治療的研究也越來越多。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療糖尿病胃輕癱，既減輕患者胃部不適癥狀，又促進降糖藥物有效吸收，控制血糖，延緩遠期并發(fā)癥，然而早期發(fā)現(xiàn)很重要，超聲以其動態(tài)觀察、反復無創(chuàng)的優(yōu)勢用于評估胃排空功能，成為糖尿病胃輕癱患者早期發(fā)現(xiàn)的首選檢查。

關鍵詞：糖尿病胃輕癱；超聲；同型半胱氨酸

Chinese and Western Medicine Views of Diabetes GastroparesisCAOWen-fang,LVZi-ping,MASu-mei. (DepartmentofUltrasound,theFirstHospitalofLanzhouUniversity,Lanzhou730000,China)

Abstract:The incidence of diabetic gastroparesis has been increasing year by year，drawing more and more attention，and there are more and more researches on the pathogenesis，diagnosis and treatment in both Chinese medicine and western medicine.Early discovery， diagnosis and treatment of diabetes gastroparesis can reduce stomach discomfort，promote oral glucose-lowering drugs absorption，control blood sugar and delay the long-term complications，therefore,early detection plays an important role.Ultrasound examination with its advantages of dynamic observation and repeated noninvasive for assessing gastric emptying function has become the first choice for the early detection of diabetic gastroparesis.

Key words:Diabetic gastroparesis; Ultrasound; Homocysteine

收稿日期：2014-08-25修回日期：2014-12-02編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.15.038

中圖分類號：R445.1

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)15-2791-03