張亞輝，劉 鳴

(1.鄢陵縣中醫(yī)院骨科，河南 許昌461200;2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，河南 鄭州450052)

轉(zhuǎn)移性腫瘤是危害人類(lèi)健康的腫瘤并發(fā)癥之一，除好發(fā)于肺、肝等臟器之外，還容易轉(zhuǎn)移至脊柱，脊柱轉(zhuǎn)移瘤的3 個(gè)主要原發(fā)疾病為乳腺癌(31%)、肺癌(22%)和前列腺癌(8%)［1］。針對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療，當(dāng)前尚無(wú)理想的治療方案，用姑息方法治療來(lái)緩解患者的病痛成了當(dāng)前治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的常用方法［2］。近年來(lái)出現(xiàn)并廣泛使用的經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)可以糾正椎體塌陷和畸形，增加腫瘤侵犯椎體的強(qiáng)度，從而使患者疼痛得到緩解，改善患者的生活質(zhì)量。射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation，RFA)是將電極置入腫瘤中，使其溫度達(dá)到足夠使腫瘤細(xì)胞發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)壞死的一種微創(chuàng)熱療技術(shù)，該技術(shù)有利于腫瘤栓子播散的預(yù)防。有研究［3］認(rèn)為協(xié)同效應(yīng)使得兩者聯(lián)合使用后臨床效果更加理想。作者自2010年1月至2014年12月收集采用數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)引導(dǎo)下PVP 聯(lián)合RFA 治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者61 例，現(xiàn)回顧性分析這61 例患者的術(shù)后疼痛緩解情況及其生存狀況，現(xiàn)將總結(jié)分析結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入組鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院和鄢陵縣中醫(yī)院骨科收治的經(jīng)臨床病理學(xué)確診的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者61 例，其中男29 例，女32 例;年齡42 ～76 歲(65.2 ±11.5)歲。原發(fā)腫瘤:肺癌27 例，前列腺癌18例，乳腺癌16 例。34 例患者既往接受了姑息性手術(shù)治療，27 例患者既往接受了原發(fā)病灶根治性切除術(shù)。參考文獻(xiàn)［4－6］，術(shù)前VAS 評(píng)分為(6.90 ±0.65)分。脊柱轉(zhuǎn)移瘤預(yù)后Tomita 評(píng)分為(5.30 ±0.42)分。61 例患者中受累椎體為67 個(gè)，其中胸椎38 例、腰椎23 例?；颊咧饕Y狀為椎體節(jié)段受侵所致的疼痛，主要臨床表現(xiàn)為行動(dòng)困難。所有患者術(shù)前均進(jìn)行了正規(guī)的放療和(或)化療治療，且本次治療之前常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)檢查和心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查等，包括明確椎體的病變部位、骨質(zhì)破壞的嚴(yán)重程度，同時(shí)評(píng)估骨水泥注入病灶后的可能分布狀況。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前患者簽訂手術(shù)知情同意書(shū)，然后利用影像學(xué)檢查對(duì)患者心臟及肺部功能進(jìn)行評(píng)估，所有患者在術(shù)前均行病變部位的CT 及MRI 檢查，術(shù)前依照患者的病變部位詳細(xì)制定進(jìn)針部位，必要時(shí)可模擬進(jìn)針路線。患者術(shù)前30 min 給予鎮(zhèn)靜藥物。

1.2.2 手術(shù)過(guò)程 患者取俯臥位，將與射頻發(fā)生儀相接的電極片貼在患者下肢皮膚上，手術(shù)部位常規(guī)消毒，先進(jìn)行DSA 定位，然后用質(zhì)量分?jǐn)?shù)2%利多卡因?qū)κ中g(shù)部位進(jìn)行局部麻醉，在透視下用骨穿刺針進(jìn)行穿刺，固定穿刺針的外套管，沿外套管經(jīng)椎弓根插入骨水泥針，插入深度到達(dá)椎體的前1/3 處，然后進(jìn)行退針，再將RFA-I 型多極射頻電極沿通道進(jìn)入相應(yīng)椎體內(nèi)，在DSA 引導(dǎo)下打開(kāi)電極，時(shí)刻保持穿刺針在安全范圍，防止進(jìn)入脊髓并對(duì)脊髓產(chǎn)生損傷，接著連接打開(kāi)發(fā)生器。我們采用起始功率設(shè)置為20 W，使其緩慢升高到150 W，溫度一直維持在60 ～90 ℃，作用時(shí)間6 ～12 min。維持的溫度和作用時(shí)間可以依據(jù)患者椎體病變的情況來(lái)決定，患者病變椎體后緣的骨皮質(zhì)破壞嚴(yán)重者作用溫度可以采用80 ℃，時(shí)刻詢問(wèn)患者的疼痛癥狀，如果疼痛加重或出現(xiàn)別的不適，應(yīng)立刻終止，以免神經(jīng)及脊髓受到損傷。RFA-I 型多極射頻治療中，不斷確認(rèn)射頻針的位置，以免位置變動(dòng)損傷神經(jīng)，當(dāng)治療?時(shí)間結(jié)束后，可以結(jié)束射頻治療，將電極針退回工作套管，然后退出。接著通過(guò)套管，將骨穿刺針插入，插入深度到達(dá)椎體的前1/3 處，拔出針芯，用注射器將調(diào)配好的骨水泥在聚甲基丙烯酸甲酯酸甲酯糨糊狀時(shí)緩慢注入病變椎體。要在DSA 全程透視下進(jìn)行注射，當(dāng)骨水泥到達(dá)椎體后緣或充填滿意后停止注射，術(shù)后3 d內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.2.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定 采用門(mén)診和電話隨訪方式進(jìn)行隨訪。主要隨訪內(nèi)容:治療起效時(shí)間以及疼痛改善程度?；颊叩奶弁闯潭仍u(píng)估采用VAS 評(píng)分法，共分為0 ～Ⅲ級(jí)，0 分為0 級(jí)，患者無(wú)痛;1 ～4 分為I級(jí)，患者輕度疼痛，但在可忍受范圍內(nèi)，不影響患者的正常生活，且不需用止痛藥;5 ～6 分為Ⅱ級(jí)，患者中度疼痛，伴有短時(shí)劇痛，正常睡眠受干擾，需要用止痛藥;7 ～10 分為Ⅲ級(jí)，患者疼痛劇烈，正常睡眠嚴(yán)重受干擾，必須用鎮(zhèn)靜藥才能緩解。

患者的止痛效果的評(píng)定:1)顯效:治療后疼痛完全緩解或減輕Ⅱ級(jí)以上;2)有效:疼痛明顯減輕或減輕I～Ⅱ級(jí);3)無(wú)效:疼痛未見(jiàn)緩解或疼痛減輕小于I級(jí)，甚至加重，并以顯效+有效計(jì)算有效率。

影像學(xué)檢查評(píng)估指標(biāo)［7］包括腫瘤體積變化、T2 信號(hào)強(qiáng)度變化以及對(duì)比增強(qiáng)模式的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用±s 表示，比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

61 例患者均順利完成手術(shù)治療，并獲得6 ～12 個(gè)月的隨訪，其中55 例患者在術(shù)后當(dāng)天疼痛均有不同程度緩解，且隨訪期內(nèi)無(wú)感染病例發(fā)生，也未見(jiàn)死亡病例。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分和VRS 評(píng)價(jià)結(jié)果與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 均＜0.05)。7 例患者在末次隨訪時(shí)的MRI 提示腫瘤仍然有進(jìn)展但未接受進(jìn)一步治療。治療前后MRI 的變化顯示:61 例患者椎體高度未見(jiàn)明顯變化，其中34 例腫瘤體積無(wú)明顯變化;20 例腫瘤體積明顯減小;7 例有所增大，在T2 信號(hào)的變化提示強(qiáng)度變強(qiáng)，該變化提示在治療后腫瘤仍有進(jìn)展。治療后疼痛緩解情況見(jiàn)表1。

3 討論

目前，PVP 聯(lián)合RFA 逐漸應(yīng)用于椎體轉(zhuǎn)移瘤的治療，該方法是在DSA 引導(dǎo)下先行RFA，殺滅腫瘤細(xì)胞，降低椎體內(nèi)壓力，阻斷腫瘤的血液供應(yīng)，然后進(jìn)行PVP，這種方式有利于骨水泥的注入以及降低PVP 術(shù)中骨折的風(fēng)險(xiǎn)。PVP 聯(lián)合RFA 的優(yōu)勢(shì)是:該方案在控制腫瘤，增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性的同時(shí)，減輕了疼痛，改善了患者的生活質(zhì)量。RFA 在骨科最早應(yīng)用于骨樣骨瘤、骨轉(zhuǎn)移瘤、軟骨細(xì)胞瘤的治療，并取得了較好的療效［8－9］。一項(xiàng)多中心前瞻性研究［10］發(fā)現(xiàn)，DSA 引導(dǎo)下的RFA 用于骨轉(zhuǎn)移瘤的治療，能夠有效殺滅腫瘤細(xì)胞和減輕患者疼痛，且安全性較高。目前，DSA 引導(dǎo)下的RFA 已經(jīng)廣泛應(yīng)用于淋巴瘤、脊柱椎體轉(zhuǎn)移瘤、骨質(zhì)疏松及血管瘤等所致椎體壓縮性骨折的治療［11］。PVP 常用于椎體溶骨性病理性骨折的治療，但具有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，特別是術(shù)中骨水泥的滲漏可導(dǎo)致神經(jīng)根疼痛。為避免骨水泥的滲漏，有研究認(rèn)為應(yīng)當(dāng)聯(lián)合RFA［12］。

表1 所有患者手術(shù)前后VAS 評(píng)分及VRS 評(píng)價(jià)比較

本文結(jié)果顯示，61 例患者均順利完成手術(shù)治療，并獲得6 ～12 個(gè)月的隨訪，其中55 例患者在術(shù)后當(dāng)天疼痛均有不同程度緩解。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分和VRS 評(píng)價(jià)結(jié)果與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。7例患者在末次隨訪時(shí)的MRI 提示腫瘤仍然有進(jìn)展，但并未進(jìn)行后續(xù)治療。

總之，DSA 引導(dǎo)下PVP 聯(lián)合RFA 治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤可獲得良好的近期療效，使患者生活質(zhì)量得到明顯提高，是治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤安全、有效和可行的方法。

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