郝雪艷　山西省寧武縣人民醫(yī)院　036700

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塵肺并存肺結(jié)核患者X線診斷及鑒別診斷

郝雪艷山西省寧武縣人民醫(yī)院036700

摘要目的：探討塵肺與肺結(jié)核疾病特征，分析塵肺并存肺結(jié)核患者的X線表現(xiàn)，提高其臨床診斷準(zhǔn)確率。方法：回顧性分析我院收治的具有完整病案記錄的34例塵肺并存肺結(jié)核患者的影像學(xué)資料。結(jié)果：34例塵肺并存肺結(jié)核患者中，包括18例塵肺并存繼發(fā)性結(jié)核，13例塵肺并存慢性血行播散型肺結(jié)核，3例塵肺誤診并存慢性血行播散型肺結(jié)核。其X線表現(xiàn)分別為：單純粟粒狀改變10例，粟粒狀合并增殖性改變24例。結(jié)論：塵肺并存肺結(jié)核患者的X線表現(xiàn)相類似，容易造成誤診，因此，必須聯(lián)合職業(yè)史、既往患病史、家族史等進(jìn)行綜合評價(jià)，方能做出最終判斷。

關(guān)鍵詞塵肺肺結(jié)核X線

塵肺主要是由于患者長期處于充滿塵埃的場所，吸入大量灰塵，導(dǎo)致末梢支氣管下的肺泡積存灰塵，以肺部纖維化病變?yōu)橹饕±砀淖兊募膊?。塵肺容易引發(fā)其他的病變，包括肺癌、支氣管炎/慢性阻塞性肺部病變、肺結(jié)核、硬皮病、甚至?xí)斐赡I臟病變等，其中肺結(jié)核是塵肺較為嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。塵肺合并肺結(jié)核后，能夠促使塵肺結(jié)節(jié)纖維化和融合，加重塵肺病變進(jìn)展，而與此同時(shí)，塵肺又可加重肺結(jié)核，導(dǎo)致肺功能顯著降低，病情迅速惡化，嚴(yán)重的甚至?xí)斐苫颊叩乃劳觥Ｒ虼?，對于塵肺合并肺結(jié)核患者的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療具有重要現(xiàn)實(shí)意義。本文通過回顧性分析我院收治的具有完整病案記錄的34例塵肺并存肺結(jié)核患者的影像學(xué)資料，以期能夠總結(jié)塵肺與肺結(jié)核疾病特征，分析塵肺并存肺結(jié)核患者的X線表現(xiàn)，提高其臨床診斷準(zhǔn)確率。

1資料與方法

1.1臨床資料將我院自2010年4月-2014年7月收治的具有完整病案記錄的34例塵肺并存肺結(jié)核患者納入到本次調(diào)查當(dāng)中，本次調(diào)查對象均為男性，這可能與男性較多從事生產(chǎn)性粉塵的職業(yè)有關(guān)，統(tǒng)計(jì)年齡(45.3±11.4)歲，平均工齡19.8年，臨床表現(xiàn)主要包括：呼吸短促、低熱、盜汗、疲倦、無食欲、胸痛、干咳、呼吸衰退等，偶見患者出現(xiàn)腎臟損害。其中既往有肺結(jié)核病史的患者有4例。所有患者均做痰結(jié)核桿菌實(shí)驗(yàn)，結(jié)核菌素試驗(yàn)，并且行X線檢查。

1.2X線檢查標(biāo)準(zhǔn)本文中對于塵肺的閱片標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國衛(wèi)生部制定的GB5906-865《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》[2]，主要內(nèi)容為：根據(jù)患者詳細(xì)可靠的職業(yè)史、技術(shù)質(zhì)量合格的后前位胸片、必要的動(dòng)態(tài)觀察資料以及患者所在單位塵肺流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，方可做出X線診斷和矽肺的確診和分期，另外，還要結(jié)合臨床癥狀、體征、病史以及臨床各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行綜合鑒別診斷。對于肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1999年中華結(jié)合醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的結(jié)核病分類法。

2結(jié)果

2.1診斷分型34例塵肺并存肺結(jié)核患者中，包括18例塵肺并存繼發(fā)性結(jié)核，13例塵肺并存慢性血行播散型肺結(jié)核，3例塵肺誤診并存慢性血行播散型肺結(jié)核。

2.2病灶部位以及X線表現(xiàn)本文中的34例塵肺并存肺結(jié)核患者，Ⅰ期塵肺患者4例，占總數(shù)的11.8%；Ⅱ期塵肺患者9例，總數(shù)的26.5%；Ⅲ期塵肺患者21例，總數(shù)的61.8%，4例Ⅰ期塵肺患者以及5例Ⅱ期塵肺患者并發(fā)的結(jié)核病灶局限于單側(cè)或者雙側(cè)肺尖以及鎖骨下區(qū)域。4例Ⅱ期塵肺患者以及21例Ⅲ期塵肺患者并發(fā)的結(jié)核病灶布滿兩側(cè)肺葉，肺尖部位散布有明顯的矽結(jié)節(jié)，其中15例患者的結(jié)核灶與矽結(jié)節(jié)相互融合。X線表現(xiàn)為單純粟粒狀改變10例，粟粒狀合并增殖性改變24例。

3討論

3.1塵肺與肺結(jié)核的發(fā)病機(jī)制塵肺主要是由于在工作和生活中長時(shí)間吸入大量粉塵顆粒并且在肺部存留而引發(fā)的以肺組織纖維化病變?yōu)橹鞯娜硇约膊　m肺患者的肺組織被大量侵害，造成患者呼吸功能下降，免疫力降低，易被結(jié)核桿菌或其他肺部易感細(xì)菌感染，最終表現(xiàn)為胸悶、氣短以及咳嗽等癥狀。肺結(jié)核主要是由于肺部受到結(jié)核分枝桿菌感染而造成的慢性呼吸道傳染病，其最基本的病理改變是肺組織滲出、惡性增殖以及干酪樣壞死等，臨床癥狀主要表現(xiàn)為低熱、盜汗、全身乏力、咳嗽、咳痰等，嚴(yán)重的甚至出現(xiàn)咯血等癥。塵肺以及肺結(jié)核均會(huì)造成肺部進(jìn)行性損傷，進(jìn)而發(fā)展為全身性疾病。本次研究顯示，34例塵肺并存肺結(jié)核患者，Ⅰ期塵肺者4例，占總數(shù)的11.8%；Ⅱ期塵肺者9例，總數(shù)的26.5%；Ⅲ期塵肺者21例，總數(shù)的61.8%，由此可見，隨著塵肺分期的升高，患者并發(fā)肺結(jié)核的幾率也逐漸增加。

3.2塵肺導(dǎo)致肺結(jié)核機(jī)制肺結(jié)核是塵肺的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，二者并存的原因可能有：(1)造成塵肺的“罪魁禍?zhǔn)住倍趸杩梢栽黾咏Y(jié)核桿菌的毒性，加快肺結(jié)核的發(fā)展進(jìn)程。(2)塵肺發(fā)生過程中的矽結(jié)節(jié)可能會(huì)破壞患者結(jié)核病的獲得性免疫力，促使結(jié)核桿菌的惡性增殖。(3)塵肺會(huì)破壞肺部正常的血液和淋巴循環(huán)，導(dǎo)致具有自身免疫力的淋巴系統(tǒng)不能充分發(fā)揮免疫功能，不能抵擋侵襲機(jī)體的結(jié)核桿菌，易造成原有的潛在的結(jié)核桿菌或者肺結(jié)核的陳舊病灶“死灰復(fù)燃”。

3.3胸部平片X線表現(xiàn)塵肺合并肺結(jié)核患者的胸部平片在形態(tài)上表現(xiàn)為多樣性。一般而言，當(dāng)患者是Ⅰ、Ⅱ期塵肺合并早期肺結(jié)核時(shí),結(jié)核病的特異性形態(tài)并未受到塵肺影響，結(jié)核病灶仍按照肺結(jié)核的好發(fā)部位存在，即存在于肺部上葉尖后段以及下葉背段。此時(shí)，塵肺與肺結(jié)核這兩種病變在X線片上尚可區(qū)分開來。但是，當(dāng)患者塵肺發(fā)展到Ⅲ期時(shí)，結(jié)核病灶受到塵肺影響較大，肺組織的破壞面積增加，塵肺病灶大多與肺結(jié)核病灶相互融合，此時(shí)明確區(qū)分二者病灶較為困難。通過本文分析，筆者發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者胸部平片X線表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)時(shí)，要高度懷疑是否是塵肺合并肺結(jié)核。(1)患者胸部平片上出現(xiàn)邊界模糊，周圍有衛(wèi)星灶的小結(jié)節(jié)影，且小結(jié)節(jié)影快速發(fā)展增大，肺纖維化明顯，出現(xiàn)胸膜增厚以及肺氣腫進(jìn)展迅速。(2)患者胸部平片肺尖部出現(xiàn)較多的斑點(diǎn)狀致密影和纖維條索狀。(3)如果懷疑塵肺患者合并有肺結(jié)核時(shí)，可進(jìn)行抗?jié)吃\斷以及治療，一般經(jīng)過1個(gè)周期的抗?jié)持委熀?，塵肺合并肺結(jié)核患者的病變小陰影可變模糊，原來邊界模糊的小陰影轉(zhuǎn)為邊界清晰的結(jié)節(jié)影。

塵肺合并肺結(jié)核患者的臨床表現(xiàn)以及胸部平片X線表現(xiàn)均無明顯特異性，如果沒有詳細(xì)閱片或者未結(jié)合患者的臨床癥狀、體征、職業(yè)史、原有病史以及臨床各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行綜合鑒別診斷，很容易造成誤診，延誤患者治療，從塵肺以及肺結(jié)核的發(fā)病機(jī)制上來看，大多數(shù)塵肺合并肺結(jié)核患者均是首先出現(xiàn)塵肺，之后并發(fā)肺結(jié)核，因此，對于塵肺患者要定期隨訪觀察，一旦出現(xiàn)肺結(jié)核典型癥狀時(shí)，及早檢查和治療，爭取最大限度的改善患者身體狀況。

參考文獻(xiàn)

[1]聶云峰. 2006-2010年湖南省塵肺病流行病學(xué)特征分析〔D〕.長沙：中南大學(xué),2012.

[2]李寶平,于詠梅,周云芝,等. 煤工塵肺440例合并肺結(jié)核的調(diào)查分析〔J〕.職業(yè)與健康,2002,18(1):14-15.

(編輯羽飛)

收稿日期2014-09-29

中圖分類號：R445.4

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)09-1237-02