郝雪艷　山西省寧武縣人民醫(yī)院　036700

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塵肺并存肺結(jié)核患者X線診斷及鑒別診斷

郝雪艷山西省寧武縣人民醫(yī)院036700

摘要目的：探討塵肺與肺結(jié)核疾病特征，分析塵肺并存肺結(jié)核患者的X線表現(xiàn)，提高其臨床診斷準確率。方法：回顧性分析我院收治的具有完整病案記錄的34例塵肺并存肺結(jié)核患者的影像學(xué)資料。結(jié)果：34例塵肺并存肺結(jié)核患者中，包括18例塵肺并存繼發(fā)性結(jié)核，13例塵肺并存慢性血行播散型肺結(jié)核，3例塵肺誤診并存慢性血行播散型肺結(jié)核。其X線表現(xiàn)分別為：單純粟粒狀改變10例，粟粒狀合并增殖性改變24例。結(jié)論：塵肺并存肺結(jié)核患者的X線表現(xiàn)相類似，容易造成誤診，因此，必須聯(lián)合職業(yè)史、既往患病史、家族史等進行綜合評價，方能做出最終判斷。

關(guān)鍵詞塵肺肺結(jié)核X線

塵肺主要是由于患者長期處于充滿塵埃的場所，吸入大量灰塵，導(dǎo)致末梢支氣管下的肺泡積存灰塵，以肺部纖維化病變?yōu)橹饕±砀淖兊募膊?。塵肺容易引發(fā)其他的病變，包括肺癌、支氣管炎/慢性阻塞性肺部病變、肺結(jié)核、硬皮病、甚至?xí)斐赡I臟病變等，其中肺結(jié)核是塵肺較為嚴重的并發(fā)癥[1]。塵肺合并肺結(jié)核后，能夠促使塵肺結(jié)節(jié)纖維化和融合，加重塵肺病變進展，而與此同時，塵肺又可加重肺結(jié)核，導(dǎo)致肺功能顯著降低，病情迅速惡化，嚴重的甚至?xí)斐苫颊叩乃劳?。因此，對于塵肺合并肺結(jié)核患者的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療具有重要現(xiàn)實意義。本文通過回顧性分析我院收治的具有完整病案記錄的34例塵肺并存肺結(jié)核患者的影像學(xué)資料，以期能夠總結(jié)塵肺與肺結(jié)核疾病特征，分析塵肺并存肺結(jié)核患者的X線表現(xiàn)，提高其臨床診斷準確率。

1資料與方法

1.1臨床資料將我院自2010年4月-2014年7月收治的具有完整病案記錄的34例塵肺并存肺結(jié)核患者納入到本次調(diào)查當(dāng)中，本次調(diào)查對象均為男性，這可能與男性較多從事生產(chǎn)性粉塵的職業(yè)有關(guān)，統(tǒng)計年齡(45.3±11.4)歲，平均工齡19.8年，臨床表現(xiàn)主要包括：呼吸短促、低熱、盜汗、疲倦、無食欲、胸痛、干咳、呼吸衰退等，偶見患者出現(xiàn)腎臟損害。其中既往有肺結(jié)核病史的患者有4例。所有患者均做痰結(jié)核桿菌實驗，結(jié)核菌素試驗，并且行X線檢查。

1.2X線檢查標準本文中對于塵肺的閱片標準參照中華人民共和國衛(wèi)生部制定的GB5906-865《塵肺病診斷標準及處理原則》[2]，主要內(nèi)容為：根據(jù)患者詳細可靠的職業(yè)史、技術(shù)質(zhì)量合格的后前位胸片、必要的動態(tài)觀察資料以及患者所在單位塵肺流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，方可做出X線診斷和矽肺的確診和分期，另外，還要結(jié)合臨床癥狀、體征、病史以及臨床各項化驗結(jié)果進行綜合鑒別診斷。對于肺結(jié)核的診斷標準參照1999年中華結(jié)合醫(yī)學(xué)分會制定的結(jié)核病分類法。

2結(jié)果

2.1診斷分型34例塵肺并存肺結(jié)核患者中，包括18例塵肺并存繼發(fā)性結(jié)核，13例塵肺并存慢性血行播散型肺結(jié)核，3例塵肺誤診并存慢性血行播散型肺結(jié)核。

2.2病灶部位以及X線表現(xiàn)本文中的34例塵肺并存肺結(jié)核患者，Ⅰ期塵肺患者4例，占總數(shù)的11.8%；Ⅱ期塵肺患者9例，總數(shù)的26.5%；Ⅲ期塵肺患者21例，總數(shù)的61.8%，4例Ⅰ期塵肺患者以及5例Ⅱ期塵肺患者并發(fā)的結(jié)核病灶局限于單側(cè)或者雙側(cè)肺尖以及鎖骨下區(qū)域。4例Ⅱ期塵肺患者以及21例Ⅲ期塵肺患者并發(fā)的結(jié)核病灶布滿兩側(cè)肺葉，肺尖部位散布有明顯的矽結(jié)節(jié)，其中15例患者的結(jié)核灶與矽結(jié)節(jié)相互融合。X線表現(xiàn)為單純粟粒狀改變10例，粟粒狀合并增殖性改變24例。

3討論

3.1塵肺與肺結(jié)核的發(fā)病機制塵肺主要是由于在工作和生活中長時間吸入大量粉塵顆粒并且在肺部存留而引發(fā)的以肺組織纖維化病變?yōu)橹鞯娜硇约膊?。塵肺患者的肺組織被大量侵害，造成患者呼吸功能下降，免疫力降低，易被結(jié)核桿菌或其他肺部易感細菌感染，最終表現(xiàn)為胸悶、氣短以及咳嗽等癥狀。肺結(jié)核主要是由于肺部受到結(jié)核分枝桿菌感染而造成的慢性呼吸道傳染病，其最基本的病理改變是肺組織滲出、惡性增殖以及干酪樣壞死等，臨床癥狀主要表現(xiàn)為低熱、盜汗、全身乏力、咳嗽、咳痰等，嚴重的甚至出現(xiàn)咯血等癥。塵肺以及肺結(jié)核均會造成肺部進行性損傷，進而發(fā)展為全身性疾病。本次研究顯示，34例塵肺并存肺結(jié)核患者，Ⅰ期塵肺者4例，占總數(shù)的11.8%；Ⅱ期塵肺者9例，總數(shù)的26.5%；Ⅲ期塵肺者21例，總數(shù)的61.8%，由此可見，隨著塵肺分期的升高，患者并發(fā)肺結(jié)核的幾率也逐漸增加。

3.2塵肺導(dǎo)致肺結(jié)核機制肺結(jié)核是塵肺的嚴重并發(fā)癥之一，二者并存的原因可能有：(1)造成塵肺的“罪魁禍首”二氧化硅可以增加結(jié)核桿菌的毒性，加快肺結(jié)核的發(fā)展進程。(2)塵肺發(fā)生過程中的矽結(jié)節(jié)可能會破壞患者結(jié)核病的獲得性免疫力，促使結(jié)核桿菌的惡性增殖。(3)塵肺會破壞肺部正常的血液和淋巴循環(huán)，導(dǎo)致具有自身免疫力的淋巴系統(tǒng)不能充分發(fā)揮免疫功能，不能抵擋侵襲機體的結(jié)核桿菌，易造成原有的潛在的結(jié)核桿菌或者肺結(jié)核的陳舊病灶“死灰復(fù)燃”。

3.3胸部平片X線表現(xiàn)塵肺合并肺結(jié)核患者的胸部平片在形態(tài)上表現(xiàn)為多樣性。一般而言，當(dāng)患者是Ⅰ、Ⅱ期塵肺合并早期肺結(jié)核時,結(jié)核病的特異性形態(tài)并未受到塵肺影響，結(jié)核病灶仍按照肺結(jié)核的好發(fā)部位存在，即存在于肺部上葉尖后段以及下葉背段。此時，塵肺與肺結(jié)核這兩種病變在X線片上尚可區(qū)分開來。但是，當(dāng)患者塵肺發(fā)展到Ⅲ期時，結(jié)核病灶受到塵肺影響較大，肺組織的破壞面積增加，塵肺病灶大多與肺結(jié)核病灶相互融合，此時明確區(qū)分二者病灶較為困難。通過本文分析，筆者發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者胸部平片X線表現(xiàn)為以下幾點時，要高度懷疑是否是塵肺合并肺結(jié)核。(1)患者胸部平片上出現(xiàn)邊界模糊，周圍有衛(wèi)星灶的小結(jié)節(jié)影，且小結(jié)節(jié)影快速發(fā)展增大，肺纖維化明顯，出現(xiàn)胸膜增厚以及肺氣腫進展迅速。(2)患者胸部平片肺尖部出現(xiàn)較多的斑點狀致密影和纖維條索狀。(3)如果懷疑塵肺患者合并有肺結(jié)核時，可進行抗?jié)吃\斷以及治療，一般經(jīng)過1個周期的抗?jié)持委熀?，塵肺合并肺結(jié)核患者的病變小陰影可變模糊，原來邊界模糊的小陰影轉(zhuǎn)為邊界清晰的結(jié)節(jié)影。

塵肺合并肺結(jié)核患者的臨床表現(xiàn)以及胸部平片X線表現(xiàn)均無明顯特異性，如果沒有詳細閱片或者未結(jié)合患者的臨床癥狀、體征、職業(yè)史、原有病史以及臨床各項化驗結(jié)果進行綜合鑒別診斷，很容易造成誤診，延誤患者治療，從塵肺以及肺結(jié)核的發(fā)病機制上來看，大多數(shù)塵肺合并肺結(jié)核患者均是首先出現(xiàn)塵肺，之后并發(fā)肺結(jié)核，因此，對于塵肺患者要定期隨訪觀察，一旦出現(xiàn)肺結(jié)核典型癥狀時，及早檢查和治療，爭取最大限度的改善患者身體狀況。

參考文獻

[1]聶云峰. 2006-2010年湖南省塵肺病流行病學(xué)特征分析〔D〕.長沙：中南大學(xué),2012.

[2]李寶平,于詠梅,周云芝,等. 煤工塵肺440例合并肺結(jié)核的調(diào)查分析〔J〕.職業(yè)與健康,2002,18(1):14-15.

(編輯羽飛)

收稿日期2014-09-29

中圖分類號：R445.4

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)09-1237-02