陽凌燕，蘭　芬，胡晉紅 (第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200433)

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文獻(xiàn)分析臨床藥師在抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動中發(fā)揮的作用及發(fā)現(xiàn)的問題

陽凌燕，蘭芬，胡晉紅*(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200433)

[摘要]目的：探討臨床藥師在抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動中發(fā)揮的作用，分析專項整治活動存在的問題，為臨床藥師的工作和專項整治活動的進(jìn)一步開展提供參考。方法：以“臨床藥師+抗菌藥”為關(guān)鍵詞，搜索中國知網(wǎng)的中國期刊全文數(shù)據(jù)庫及維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫，收集2011-2014年發(fā)表的關(guān)于臨床藥師參與抗菌藥物合理應(yīng)用的文獻(xiàn)，針對臨床藥師在專項整治活動中發(fā)揮的作用及專項整治活動存在的問題進(jìn)行統(tǒng)計和分析。結(jié)果和結(jié)論：共收集到文獻(xiàn)289篇，第一作者單位中三級醫(yī)院占到了70.93%。臨床藥師通過對圍手術(shù)期抗菌藥物使用的合理性進(jìn)行干預(yù)、參與疑難病例抗感染方案的制定等方式，在專項整治活動中起到了重要作用。專項整治后，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的使用有待進(jìn)一步規(guī)范，部分整治方案評價指標(biāo)需進(jìn)一步細(xì)化，活動方案有待改進(jìn)和完善。

[關(guān)鍵詞]臨床藥師；抗菌藥物專項整治活動；文獻(xiàn)分析 1.1文獻(xiàn)檢索以“臨床藥師+抗菌藥”為，搜索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫及重慶維普科技期刊數(shù)據(jù)庫，收集2011-2014年發(fā)表的關(guān)于臨床藥師參與抗菌藥物合理應(yīng)用實踐的文獻(xiàn)。

[Pharm Care Res，2015，15(6): 448-451]

E-mail:yanglingyan3@163.com

為了有效控制細(xì)菌耐藥問題，保障人民群眾健康和生命安全，自2011年7月以來，國家衛(wèi)生部開展了被稱為“史上最嚴(yán)”的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動(簡稱專項整治活動)。近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，民眾對于健康越來越重視，對于藥學(xué)服務(wù)的需求也日益增加，臨床藥師作為藥學(xué)服務(wù)的主要實施者，其地位和作用日益顯現(xiàn)[1]。2012年4月，衛(wèi)生部公布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》明確規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)要配備專職抗感染治療的臨床藥師，參與臨床抗感染用藥和管理。

為了解臨床藥師在抗菌藥物專項整治活動中發(fā)揮的作用及專項整治活動中存在的主要問題，本研究采用文獻(xiàn)分析的方法，收集和整理已經(jīng)發(fā)表的關(guān)于我國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動階段臨床藥師參與抗菌藥物合理應(yīng)用的文獻(xiàn)，了解取得的成效，總結(jié)積累工作經(jīng)驗，分析存在的問題，為此項工作的進(jìn)一步開展提供參考。

1文獻(xiàn)收集和整理

1.2文獻(xiàn)整理和分析共收集到文獻(xiàn)289篇，統(tǒng)計第一作者第一單位，其中三級醫(yī)院占70.93%(205家)、二級醫(yī)院占27.68%(80家)、一級醫(yī)院占1.38%(4家)。作者單位分布于全國29個省、自治區(qū)、直轄市(除西藏、海南、臺灣、香港和澳門外)，文獻(xiàn)數(shù)量居前3位的省份分別是廣東(29篇)、河南(25篇)和四川(24篇)，居4～10位的依次為山東(23篇)、廣西(21篇)、浙江(19篇)、江蘇(18篇)、北京(13篇)、江西(12篇)和上海(11篇)。2011-2014年相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量逐年增加，分別為38、67、105和79篇(2014年文獻(xiàn)統(tǒng)計至2015-01-12)?？梢?，隨著專項整治工作的開展，臨床藥師越來越多地參與到抗菌藥物合理使用的工作中來，特別是2012和2013年，文獻(xiàn)數(shù)量有了較大幅度的增長。

2臨床藥師在抗菌藥物專項整治活動中發(fā)揮的作用

2.1對圍手術(shù)期抗菌藥物使用合理性進(jìn)行干預(yù)對Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率的控制是專項整治活動的重點之一。由收集到的文獻(xiàn)可見，有關(guān)臨床藥師參與圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用的最多，為123篇(42.56%)，特別是Ⅰ類切口手術(shù)(73篇)和Ⅱ類切口手術(shù)中的剖宮產(chǎn)術(shù)(12篇)。臨床藥師主要采用事前干預(yù)及事后用藥合理性分析等方式，通過與醫(yī)師的溝通交流，宣教合理用藥知識，并將事后分析總結(jié)所發(fā)現(xiàn)的問題反饋給臨床，對規(guī)范抗菌藥物的合理使用起到了重要作用。專項整治活動方案規(guī)定，Ⅰ類切口手術(shù)病人預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%。在62篇明確列出Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例的文獻(xiàn)中，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)在臨床藥師干預(yù)前抗菌藥物預(yù)防使用率均超過30%，有的甚至達(dá)到了100%。經(jīng)過臨床藥師的干預(yù)，有29家醫(yī)療機(jī)構(gòu)(占46.77%)達(dá)到整治方案的要求(即低于30%)，且隨著專項整治活動的深入開展，達(dá)標(biāo)比例呈上升趨勢，由2011年的25%上升至2014年的66.67%。同時，臨床藥師的干預(yù)對提高抗菌藥物品種選擇、用藥時機(jī)、用藥療程的合理性，降低藥占比等均起到了積極作用。

剖宮產(chǎn)術(shù)屬于Ⅱ類切口手術(shù)，產(chǎn)婦術(shù)后極易發(fā)生感染，需要預(yù)防性使用抗菌藥物。由于產(chǎn)婦處于特殊生理時期，機(jī)體各項功能有待恢復(fù)，且藥動學(xué)指標(biāo)不同于正常人，加上需要考慮胎兒的安全及后期哺乳，剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用受到了臨床藥師的重視。臨床藥師通過采用藥學(xué)查房、與醫(yī)師溝通交流并提供用藥參考等方式，在改善抗菌藥物的合理使用，減少藥品不良反應(yīng)(ADRs)方面達(dá)到了良好的效果。調(diào)查顯示，某醫(yī)院臨床藥師通過參與剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用，使用藥療程顯著縮短[(2.41±0.7)vs(4.21±1.3) d]、藥品費用顯著降低[(71.34±14.3)vs(128.2±24.2)元]、二聯(lián)用藥率顯著降低(20.0%vs43.6%)[2]。

2.2參與疑難病例抗感染方案的制定參與臨床藥物治療，協(xié)助醫(yī)師為病人提供安全、有效、經(jīng)濟(jì)的藥物治療方案是臨床藥師的一項重要工作。在收集到的文獻(xiàn)中，共有39篇(13.49%)關(guān)于臨床藥師參與臨床疑難病例抗感染方案制定的文獻(xiàn)，涉及44個病例，其中15例為60歲以上的老年人，病例數(shù)最多的為外科科室(12例)，其次是呼吸內(nèi)科(9例)和ICU(6例)。外科手術(shù)后并發(fā)肺部感染的病例較為常見，尤其是老年人。文獻(xiàn)中有17例合并肺部感染，且大部分病例由于合并癥多、重癥、肝腎功能不全等原因，在抗菌藥物品種的選擇、藥品用量和療程的確定、用藥方案的調(diào)整、ADRs預(yù)防和監(jiān)測方面存在一定的困難。臨床藥師利用自身擅長的藥學(xué)專業(yè)知識，協(xié)助醫(yī)師合理使用抗菌藥物，特別是對特殊使用級抗菌藥物的使用起到了很好的規(guī)范作用，體現(xiàn)了自身的價值。

2.3直接對具體科室抗菌藥物的使用進(jìn)行干預(yù)本次收集到的文獻(xiàn)中，有19篇為臨床藥師直接對具體科室抗菌藥物的使用進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)最多的科室分別為呼吸內(nèi)科(5篇)和普外科(4篇)。臨床藥師主要以如下幾個方面為工作切入點:(1)開展處方、醫(yī)囑點評工作，并將不合理用藥情況及時反饋給臨床科室和醫(yī)院抗菌藥物使用管理小組；(2)積極參與臨床查房，為臨床合理使用抗菌藥物提供咨詢和技術(shù)指導(dǎo)；(3)開展合理用藥宣傳和培訓(xùn)工作，針對抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)文件和法規(guī)進(jìn)行宣傳，通過定期組織合理用藥講座、編寫合理用藥手冊等方式提高醫(yī)務(wù)人員的合理用藥水平。

2.4加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測專項整治方案中明確規(guī)定，要“加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測”。臨床藥師可以成為溝通臨床微生物室和臨床醫(yī)師的橋梁，提醒醫(yī)師注意住院病人抗菌藥物使用前微生物樣本的送檢，特別是在使用限制使用級和特殊使用級抗菌藥物時，協(xié)助醫(yī)師根據(jù)藥敏檢測結(jié)果合理選藥。同時，加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果及時調(diào)整臨床抗菌藥物品種，從而遏制細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。

2.5先進(jìn)管理措施的應(yīng)用及第三方干預(yù)隨著整治活動的開展，一些先進(jìn)的管理措施和方法，如MTP(management training program/plan)和PDCA(plan-do-check-act)循環(huán)管理法在抗菌藥物管理中得到應(yīng)用。通過不斷地循環(huán)與改進(jìn)，臨床藥師對臨床用藥的干預(yù)與評價模式得以改進(jìn)，并取得了顯著成效。有調(diào)查顯示，運用PDCA干預(yù)可使抗菌藥物使用率由干預(yù)前的39.70%降至干預(yù)后的20.50%，抗菌藥物使用強(qiáng)度由60.63降至46.73 DDD/(100人·d)[3]。有藥師通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，第三方如醫(yī)保部門的干預(yù)對于抗菌藥物合理應(yīng)用可以起到一定的監(jiān)督和促進(jìn)作用, 第三方干預(yù)后抗菌藥物使用強(qiáng)度、聯(lián)合用藥比例明顯下降(P<0.05)。醫(yī)保部門通過加強(qiáng)對醫(yī)保的日常審核，對于超過整治方案規(guī)定部分的費用不予支付，使得醫(yī)院再次加強(qiáng)了對抗菌藥物合理使用方面的管理[4]。

3發(fā)現(xiàn)的問題

3.1圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用仍然是整治難點對文獻(xiàn)中提到的存在問題進(jìn)行歸納總結(jié)，發(fā)現(xiàn)雖然臨床藥師的干預(yù)對圍手術(shù)期抗菌藥物的使用起到了一定的規(guī)范作用，但是Ⅰ類切口手術(shù)仍然存在抗菌藥物預(yù)防使用率偏高、給藥時機(jī)不當(dāng)、給藥時間過長、藥物選擇不當(dāng)?shù)葐栴}，有超過50%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在臨床藥師干預(yù)后仍未達(dá)到整治方案中抗菌藥物預(yù)防性使用率低于30%的要求。除去醫(yī)師對抗菌藥物合理使用認(rèn)識不足、知識不夠等因素，有如下幾點原因值得思考：部分醫(yī)師，尤其是基層醫(yī)院醫(yī)師對手術(shù)室條件和無菌操作沒有信心；護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時間誤差；急診手術(shù)時間緊迫，且值班人員少，在重視搶救的同時，往往忽視了抗菌藥物合理應(yīng)用的時間。同時，日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系，也促使部分醫(yī)師為求保險不敢不用抗菌藥物。

3.2各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室情況不一，評價指標(biāo)需進(jìn)一步細(xì)化雖然衛(wèi)生部頒發(fā)的整治活動方案中針對綜合醫(yī)院和各專科醫(yī)院，抗菌藥物品規(guī)和使用率有不同的規(guī)定，但是規(guī)定較為籠統(tǒng)，特別是針對各傳染病醫(yī)院無具體規(guī)定，加上各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特色科室和專長不一，就醫(yī)人員所患疾病可能有所不同，使得整治效果難以達(dá)到要求。如臨床藥師在工作中發(fā)現(xiàn)，某傳染病醫(yī)院艾滋病病房和ICU一直是整治的難點，這兩個科室的病人均有免疫功能低下、機(jī)會感染率高的特點，剔除這兩個科室后，醫(yī)院DDD值可達(dá)標(biāo)并降到更低水平[5]。某治療結(jié)核病的三級專科醫(yī)院抗菌藥物使用情況調(diào)查顯示，左氧氟沙星及阿米卡星這兩種用于復(fù)治結(jié)核及耐藥結(jié)核治療的抗菌藥物使用強(qiáng)度和使用率較高，且占該院抗菌藥物費用比例在20%以上，在排除這兩種抗菌藥物后，該院抗菌藥物使用強(qiáng)度、使用率、藥占比基本達(dá)到衛(wèi)生部要求[6]。在計算抗菌藥物使用強(qiáng)度時統(tǒng)計的是發(fā)藥數(shù)量，但兒科病人使用抗菌藥物時是按照體重計算用量的，這就造成發(fā)藥數(shù)量大于實際使用量，因此，如何為綜合性醫(yī)院兒科設(shè)定合理的抗菌藥物使用強(qiáng)度目標(biāo)值值得探討[7]。

3.3整治方案中對品規(guī)的限制是否合理整治方案中對各級醫(yī)院抗菌藥物的品規(guī)均有嚴(yán)格要求，雖然整治方案中規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)確因臨床工作需要，采購的抗菌藥物品種和品規(guī)超過規(guī)定可向上級主管部門提出申請，但是對品規(guī)的限制是否合理值得商榷。部分文獻(xiàn)作者提出，整治方案中對品規(guī)的限制可能導(dǎo)致臨床用藥品種不足，尤其無法滿足三甲醫(yī)院病人病情復(fù)雜的需求。兒童用藥劑量與成人不同，對小規(guī)格藥物存在需求，對品規(guī)的限制可能造成兒童用藥受限。同時，臨床用藥集中也可能增加細(xì)菌耐藥風(fēng)險，如何加強(qiáng)對院內(nèi)感染的防控是值得思考的問題。限制品規(guī)對廠家研發(fā)新產(chǎn)品的積極性也會產(chǎn)生一定影響。

3.4部分評價標(biāo)準(zhǔn)值得探討某綜合性醫(yī)院藥師通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，消化科醫(yī)師提出，抗幽門螺桿菌方案中阿莫西林和克拉霉素的用量遠(yuǎn)超過WHO推薦的DDD，如果按國內(nèi)相關(guān)指南中推薦的日劑量計算抗菌藥物使用強(qiáng)度則較為合理[7]。Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)前預(yù)防用藥時間存在爭議，衛(wèi)生部2011年3月印發(fā)的《耳鼻喉科專業(yè)11個病種臨床路徑的通知》規(guī)定，甲狀腺腫瘤手術(shù)術(shù)前預(yù)防用藥時間為1 d，這與專項整治方案要求不一致[8]。整治方案中規(guī)定“腹股溝疝修補術(shù)(包括補片修補術(shù))…原則上不預(yù)防使用抗菌藥物”。某院調(diào)查發(fā)現(xiàn)疝手術(shù)后16.66%發(fā)生切口感染，在7例發(fā)生感染的病人中，6例放置了補片，5例術(shù)前未使用抗菌藥。提示對于腹外疝手術(shù)放置補片的病人，應(yīng)適當(dāng)考慮預(yù)防使用抗菌藥物[9]。

3.5其他部分文獻(xiàn)提到，在專項整治活動中兒科用藥難以達(dá)標(biāo)，存在抗菌藥物使用率高、用藥起點高、門診靜脈用藥比例高等問題，分析原因可能是由于患兒大多為感染性疾病，病情具有危、重、急的特點。為了避免醫(yī)患糾紛，取得快速療效，醫(yī)師往往選用廣譜抗菌藥物或聯(lián)合用藥，加上目前臨床缺乏快速檢測病原體的手段，藥敏試驗出報告時間過長，無法適應(yīng)兒科病人病情的要求，導(dǎo)致醫(yī)師在病原體不明的情況下經(jīng)驗性用藥，以控制病情。對于惡性腫瘤(如甲狀腺癌、乳腺癌)病人，化療前首次手術(shù)是否預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，尚需進(jìn)一步探討。

作為醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理小組的重要成員，臨床藥師應(yīng)及時總結(jié)和反饋工作中發(fā)現(xiàn)的問題。如針對Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用率高的問題，可以與醫(yī)院管理部門溝通，建議通過加強(qiáng)手術(shù)室建設(shè)和對醫(yī)師無菌操作的培訓(xùn)，解除部分醫(yī)師的后顧之憂，同時通過指導(dǎo)護(hù)士靜脈輸注抗菌藥物，進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物的使用[10]。針對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的特點，提醒醫(yī)院管理人員和相關(guān)管理部門，在制定抗菌藥物合理應(yīng)用評價指標(biāo)時絕不能一刀切，要充分考慮各科室和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體情況，將指標(biāo)細(xì)化，針對重點藥品、科室、?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)，協(xié)助管理部門根據(jù)前期專項整治活動經(jīng)驗制定和調(diào)整用藥合理化評價指標(biāo)。臨床藥師在臨床工作中，遇到醫(yī)師用藥與整治活動方案規(guī)定不一致時，不能主觀臆斷，應(yīng)充分聽取醫(yī)師的意見，有時不同的用藥指南之間也可能存在出入。針對抗菌藥物品規(guī)嚴(yán)格限制的問題，臨床藥師更應(yīng)在臨床工作中協(xié)助醫(yī)師合理選用適宜的抗菌藥物品種和規(guī)格，如果遇到確實因品規(guī)限制對臨床工作造成影響的情況，應(yīng)詳細(xì)記錄并適時向管理部門匯報，協(xié)助上級機(jī)構(gòu)根據(jù)臨床實際情況調(diào)整專項整治方案。

4討論

本研究收集的文獻(xiàn)分布面廣，涵蓋了包括新疆、青海、寧夏在內(nèi)的全國29個省、自治區(qū)、直轄市，具有一定的代表性。在大多數(shù)三級醫(yī)院和二級醫(yī)院，臨床藥師已積極參與到抗菌藥物的合理使用管理中去，但是基層醫(yī)院這方面工作開展尚不足。由文獻(xiàn)可見，臨床藥師在抗菌藥物專項整治活動中發(fā)揮著重要作用，臨床藥師的工作已被越來越多的醫(yī)護(hù)人員和衛(wèi)生主管部門所認(rèn)可。抗菌藥物專項整治活動已取得了階段性的成效，但還存在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥不合理等問題。由于文獻(xiàn)發(fā)表和錄入數(shù)據(jù)庫的滯后性，2014年文獻(xiàn)要2015年中期才能統(tǒng)計完全，本文僅收集了其中一部分，且2012年和2013年發(fā)表的文獻(xiàn)也多為介紹前一年的情況。相信隨著專項整治活動的深入和抗菌藥物嚴(yán)格管理的常態(tài)化，抗菌藥物的使用將進(jìn)一步規(guī)范，專項整治活動方案也將繼續(xù)完善。

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[修回日期]2015-06-25

[本文編輯]吳銘權(quán)

·論著·

The role of clinical pharmacists played in clinical applications of antibacterials in the special rectification activity through literature analysis and the problems revealed

YANG LingYan,LAN Fen,HU JinHong*(Department of Pharmacy,Second Military Medical University,Shanghai 200433,China)

[ABSTRACT]Objective: To discuss the role of clinical pharmacists in clinical application of antibacterials in the special rectification activity(SRA), and analyze the problems that existed in the SRA, so as to provide reference for further improvement of the work of clinical pharmacists and the SRA. Methods: With clinical pharmacist and antibacterial as the key words, literature retrieval was made through the Chinese Journal Full-text Database in China National Knowledge Infrastructure (CNKI) and Weipu China Science and Technology Journal Database. Literatures published from 2011 to 2014 concerning the involvement of clinical pharmacists in the rational application of antibacterials were collected, and then,analysis was made in the role that clinical pharmacists played and the problems that existed in the SPA. Results and Conclusion:Totally, 289 papers were collected. Of all the first author institutions,the grade A tertiary hospitals accounted for 70.93%.Clinical pharmacists could play an important role in the SRA,through intervention in the rational application of antibacterials during perioperative period,direct involvement in the anti-infection regimen development in difficult and complicated cases.After the SRA, the application of antibacterials during perioperative period for type I incision needs further standardized in some hospitals.Some assessment indicators in the rectification protocol need further elaborated and the rectification protocol demands further improvement and perfection.

[KEY WORDS]clinical pharmacist; special rectification activity of antibacterials; literature analysis

[收稿日期]2014-10-27

通信作者*(Corresponding author)：胡晉紅，E-mail:hjhong2016@126.com

作者簡介陽凌燕(女)，碩士生，主管藥師.

DOI：10.5428/pcar20150615

[中圖分類號]R95，R978

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號]1671-2838(2015)06-0448-04