陸文祥，朱蘭然

（紅河州綠春縣人民醫(yī)院，云南 紅河 662500）

病 例 患兒，男，13 歲，2007 年9 月11日因左小腿及左足疼痛、腫脹，行走不便半月，伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，左胸部疼痛，咳嗽、咳痰10d來診入院。查體：T39.8℃，P140 次/min，BP13.96/0.65kpa，急性高熱病容，面色蒼白，精神差，消瘦，呼吸急促，大汗淋瀝，左胸呼吸度減弱，語顫減弱，呼吸音消失，左小腿及足部明顯腫脹，皮膚潮紅，觸壓痛，活動(dòng)不便；化驗(yàn)提示：WBC24×109個(gè)/L，N0.88，L0.12，BPC24 萬；X線攝片：右肺野可見多個(gè)片狀及大小不等結(jié)節(jié)致密索狀陰影，肋骨角不清楚，左側(cè)氣胸，肺明顯壓縮，壓縮達(dá)90%，胸腔少許積液；根據(jù)上述診斷為：“ 左小腿蜂窩組織炎，膿毒血癥，血性遷涉性肺膿腫左肺破裂左側(cè)氣胸”。入院后給足量、聯(lián)合的抗生素，同時(shí)給支持療法，激素，手術(shù)切開左小腿及足部排膿，左胸腔閉式引流排氣排液。術(shù)后20d 胸部透視提示：左肺復(fù)原但左胸膜增厚，住院55d 治愈出院，隨訪兩年情況良好。

1、控制感染 ①抗生素的應(yīng)用：有條件的醫(yī)院，必然進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)，未出報(bào)告前使用廣譜抗生素，而基層醫(yī)療單位無此條件，我們聯(lián)合使用抗生素，首選對(duì)革蘭氏陽性菌敏感的青霉素及其它廣譜抗生素。蜂窩組織炎以溶血性鏈球菌感染多見，而該菌對(duì)青霉素敏感，但患兒病程長，合并多部位感染有其他細(xì)菌合并感染的可能，聯(lián)合使用抗生素是行之有效的。

②原發(fā)病灶清除：不清除原發(fā)病灶，感染難以控制，入院后即時(shí)切開左小腿及左足背排膿，局部換藥治療，促進(jìn)膿毒從局部排除。

2．防止中毒性休克出現(xiàn) ①補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒，嚴(yán)重的膿毒敗血癥由于內(nèi)毒素作用，引起血管痙攣，微循環(huán)血流量減少，組織灌注不足，組織缺氧，缺血和酸中毒，如果到微血管擴(kuò)張，血液凝滯，有效循環(huán)量減少，容易出現(xiàn)中毒性休克，補(bǔ)充血容量是防止休克的關(guān)鍵，但本例左肺破裂，左肺膿腫，病情特殊，液量不宜過得過快，以免增加肺負(fù)荷左肺亦破裂而死亡，我們采用60 滴/min 的速度給（50～60）ml·kg-1·d-1，同時(shí)給（4～6）ml·kg-1·d-1的碳酸氫鈉糾正酸中毒。

②腎上腺皮質(zhì)激素的使用：皮質(zhì)激素具有抗炎、抗毒，抗休克，穩(wěn)定細(xì)胞溶酶體膜的作用，本例早期給予大劑量的使用，以加強(qiáng)機(jī)體的抵抗能力。

3．胸腔閉式引流改善肺功能 左肺破裂、左肺壓縮達(dá)95%，右肺膿腫，隨時(shí)都有因右肺破裂而形成窒息死亡的危險(xiǎn)，在以上治療的情況下宜早做胸腔閉式引流，排出胸腔內(nèi)氣體和液體，促進(jìn)左肺復(fù)原，改善肺功能，減輕右肺負(fù)荷，是防止出現(xiàn)窒息死亡的關(guān)鍵，否則經(jīng)藥物治療出現(xiàn)肺水腫，加重費(fèi)負(fù)荷，有可能出現(xiàn)右肺破裂，這是相當(dāng)危險(xiǎn)的，胸腔閉式引流雖然不是治療病因，但對(duì)該患者是一個(gè)重要的必不可少的治療措施，也是防止死亡，促進(jìn)全身情況恢復(fù)的重要措施。