徐敏潔 楊 慧 綜述，陳天星 審校

（昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院，云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650032）

甲狀腺癌（Thyroid carcinoma，TC）占內(nèi)分泌惡性腫瘤的90%，同時占所有內(nèi)分泌腫瘤死因的60%[1]。調(diào)查顯示我國TC 發(fā)病率有逐年增加趨勢[2]，因此研究甲狀腺癌的發(fā)病機(jī)制，作出準(zhǔn)確診斷，給予準(zhǔn)確治療，給臨床以重大幫助。目前，常用組織學(xué)檢測方法鑒別良惡性腫瘤。但是由于腫瘤組織形態(tài)特征不明顯，單靠組織學(xué)水平的檢測很難對腫瘤進(jìn)行準(zhǔn)確診斷。近年來隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，對甲狀腺癌的腫瘤標(biāo)志物、癌基因及分子治療研究較多，術(shù)前對甲狀腺結(jié)節(jié)的特異性分子標(biāo)志物進(jìn)行分子水平檢查手段日趨成熟。

隨著對甲狀腺病變研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)越來越多難以準(zhǔn)確判斷其良惡性的病例。因此，針對交界性病變，我們迫切需要引入新的診斷方法。

本文將對已有報(bào)道研究的某些甲狀腺癌及交界性病變在特異蛋白標(biāo)志物方面的研究進(jìn)展作一綜述。

一甲狀腺癌的腫瘤標(biāo)志物

1．CK19：細(xì)胞角蛋白（Cytokeratin，CK）是上皮細(xì)胞骨架的組成成分。其中，CK19 在惡性腫瘤鑒別診斷中最為常用。CK19 蛋白存在于多種上皮來源的腫瘤內(nèi)，但其敏感性，特異性均有差異。CK19 在PTC 的乳頭狀結(jié)構(gòu)中呈彌散性強(qiáng)烈表達(dá)，而在某些良性乳頭狀組織中集中性弱表達(dá)。Sahoo等[3]研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺乳頭狀癌的CK19 陽性表達(dá)率100%（15/15），以 強(qiáng) 陽 性 為主（14 例4+，1 例2+）。濾 泡 狀 腺 瘤（follicular adenoma，F(xiàn)A）的CK19 雖然陽性率仍為100%（20/20），但以弱陽性為主（15 例1+，1 例2+，4 例3+，沒有4+ 的病例）。盡管FA 和PTC 的CK19 染色模式不同，但僅依靠CK19 染色仍然不能完全準(zhǔn)確診斷PTC。

2．HBME-1：人骨髓內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)志物（Hector Battifora Mesothelial cell-1，HBME-1）是間皮細(xì)胞微絨毛表面的特異性標(biāo)志物，是間皮瘤相關(guān)抗體[4]。該標(biāo)志物在腫瘤血管的形成、腫瘤的生長以及腫瘤的轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要作用。許多研究表明HBME-1 對惡性甲狀腺腫瘤有較高的敏感性，與CK19，galectin-3 等聯(lián)合檢測，對鑒別甲狀腺癌與其它甲狀腺病變具有較高的應(yīng)用價值[5,6]。在甲狀腺癌中，HBME-1 普遍呈彌漫陽性表達(dá)，陽性率70.7%～80.3%，而在良性病變中多為局灶性表達(dá)或陰性[5,6]。因此，可將HBME-1 作為鑒別甲狀腺良惡性病變的輔助標(biāo)志物。Nga 等[5]用免疫組織化學(xué)方法檢測三種甲狀腺疾病——PTC、甲狀腺Hurthle 細(xì)胞瘤和甲狀腺結(jié)節(jié)中HBME-1 及CK19的表達(dá)水平。結(jié)果表明，單獨(dú)檢測HBME-1 時，PTC 的靈敏度、特異性、陽性預(yù)測值分別為100%，92.9%，0.9；單獨(dú)檢測CK19 時，PTC 的靈敏度、特異性、陽性預(yù)測值分別為100%，84.6%，0.82；當(dāng)聯(lián)合檢測HBME-1 及CK19 時，PTC 的靈敏度、特異性、陽性預(yù)測值分別為100%，100%，1.0。因 此，聯(lián)合 檢 測HBME-1 及CK19 可 提 高PTC 診斷的準(zhǔn)確性。綜上述，檢測HBME-1 對鑒別甲狀腺良惡性病變有較好的應(yīng)用價值，但在對病變類型的區(qū)分上存在困難，聯(lián)合使用其它一些腫瘤標(biāo)志物可提高診斷準(zhǔn)確性。

3．Galectin-3：Galectin-3 識別糖蛋白和糖脂的特異性低聚糖結(jié)構(gòu)，參與多種生理和病理過程，包括細(xì)胞生長和凋亡、細(xì)胞黏附、新生血管形成、腫瘤浸潤與轉(zhuǎn)移[7]。文獻(xiàn)研究表明Galectin-3 在甲狀腺病變中表達(dá)類似HBME-1，陽性率略低于HBME-1[6,8]。Zhu 等[8]對155 例PTC 樣本（40 例乳頭狀微腫瘤、74 例經(jīng)典PTC、41 例PTC 變種）和83 例其它甲狀腺病變樣本進(jìn)行Galectin-3 標(biāo)志物表達(dá)水平研究，結(jié)果顯示Galectin-3 在PTC 中的表達(dá)強(qiáng)度及陽性范圍明顯高于良性病變對照組，檢測Galectin-3 有助于鑒別良性與惡性腫瘤。

4．TPO：甲狀腺過氧化物酶（thyroid peroxidase，TPO）是一種膜結(jié)合糖蛋白，該酶參與甲狀腺功能正常行使過程。TPO 催化甲狀腺球蛋白中的酪氨酸殘基碘化，生成甲狀腺激素、甲狀腺氨酸及三碘甲狀腺氨酸[9]。

研究發(fā)現(xiàn)TPO 免疫組化單獨(dú)標(biāo)志時對任何一種甲狀腺病變的靈敏度都較低，Weber[10]等收集了46 例甲狀腺癌樣本（包括24 例PTC，9 例FTC，13 例FA）進(jìn)行免疫組化染色，其中染色靈敏度最高為PTC 組（50%）。在聯(lián)合Galectin-3 后，PTC組FTC 組的染色靈敏度分別提高了2 倍（96%/50%）和4 倍（44%/11%）。從預(yù)后來看，TPO 和Galectin-3 同時表達(dá)的患者術(shù)后隨訪50 個月均未見復(fù)發(fā)（9/9），而Galectin-3+/TPO- 組顯示更多的術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，由此推測TPO 陰性患者可能預(yù)后較差。因此，TPO 與Galectin-3 等聯(lián)合染色，可用于PTC 診斷及預(yù)后的輔助判斷。

5．Ki-67：i-67 屬于IgG1 家族。存在于增殖的 細(xì) 胞 核。細(xì) 胞 周 期G1，S，G2 期 均 可 發(fā) 現(xiàn)Ki-67[11]。

PTC 發(fā)生與多種細(xì)胞增殖標(biāo)志表達(dá)水平有關(guān)，如Ki-67。同時這些標(biāo)志物和PTC 臨床復(fù)發(fā)、腫瘤生物學(xué)形態(tài)也相關(guān)。Ranjbari 等[12]根據(jù)多年流行病學(xué)研究及臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)總結(jié)分析后，指出Ki-67陽性高表達(dá)PTC 患者術(shù)后高風(fēng)險(xiǎn)復(fù)發(fā)，存活率低下。因此他們提出了一個假設(shè)：Ki-67 可作為一種預(yù)后標(biāo)志物，用于甲狀腺腫瘤尤其是微小乳頭狀癌上，測出腫瘤復(fù)發(fā)時Ki-67 表達(dá)量的臨界值，以期望更好的了解腫瘤病理，改善治療方法，提高病患存活率。眾所周知，由于甲狀腺濾泡狀腺瘤及濾泡狀腺癌在形態(tài)學(xué)上不易區(qū)分，單靠鏡檢很難準(zhǔn)確鑒別兩者，因此如何區(qū)分兩者是很多學(xué)者的研究內(nèi)容。Pujani 等[13]的研究為Ki-67 作為蛋白標(biāo)志物輔助區(qū)分濾泡性腺瘤和濾泡性腺癌提供證據(jù)。

二可能的交界性病變的腫瘤標(biāo)志物

1．交界性病變的組織學(xué)研究：近些年對交界性病變研究逐漸深入，但是臨床上主要還是依靠組織學(xué)診斷這些病變。至今，交界性病變還沒有一個統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)。Williams 等[14,15]提出將具有交界性特征的腫瘤稱為惡性潛能不肯定的分化良好的腫瘤（Well-differentiated tumor of uncertain potential，WDT-UMP）和惡性潛能不肯定的濾泡性腫瘤（Follicular tumors of uncertain mallgant potential，F(xiàn)T-UMP），兩者均為分化良好的濾泡細(xì)胞組成的包膜內(nèi)腫瘤。其中WDT-UMP 指濾泡細(xì)胞具有不完全性的PTC 樣細(xì)胞核變化，無血管侵犯，無包膜浸潤或可疑浸潤。FT-UMP 指具有濾泡結(jié)構(gòu)的包膜內(nèi)腫瘤，由傳統(tǒng)的甲狀腺濾泡或嗜酸性細(xì)胞組成，有不完全或可疑包膜浸潤，但是沒有血管浸潤及PTC 樣細(xì)胞核。PTC 樣細(xì)胞核（PTC type nuclear changes,PTC-N）是臨床診斷PTC 最常用的形態(tài)學(xué)特征，包括細(xì)胞核增大，核重疊，毛玻璃樣核、核溝，假包涵體等[14,15]。WDT-UMP 某些核內(nèi)有清晰核液泡，較小，與PTC 中的典型假包涵體明顯不同，核溝少見且模糊；細(xì)胞核增大[16]。

目前針對這兩類腫瘤的研究較少，可用于臨床診斷的蛋白標(biāo)志物尚在探索階段。

2．CK19，HBME-1，Galectin-3：由于組織學(xué)診斷具有一定的主觀性，且診斷結(jié)果容易有爭議，所以研究者們尋求新的輔助方法診斷交界性病變。Papotti 等[15]收 集了13 個WDT-UMP 病 例（以PTC樣細(xì)胞核變化為主要特征），8 個FT-UMP 病例（有不完全或可疑包膜浸潤，但是沒有血管浸潤及PTC 樣細(xì)胞核），進(jìn)行組織學(xué)檢測及免疫組化。發(fā)現(xiàn)FT-UMP 組62.5%（5/8）HBME-1 陽性，37.5%（3/8）Galectin-3 陽性，62.5%樣本至少表達(dá)其中一種標(biāo)志物；WDT-UMP 組69%（9/10）HBME-1 陽性，77%（10/13）Galectin-3 陽性，92.3%樣本至少表達(dá)一種標(biāo)志物。結(jié)果顯示HBME-1、Galectin-3這兩種標(biāo)志物在交界性病變中的表達(dá)具有異質(zhì)性，在具有PTC 樣核變化的交界性腫瘤中，HBME-1呈彌漫強(qiáng)陽性表達(dá)，而Galectin-3 表達(dá)較弱。

Scognamiglio 等[17]將有可疑PTC 特征的包膜內(nèi)濾泡病變稱為EFL/QPTC（encapsulated follicular lesions with questionable features of papillary thyroid carcinoma），事實(shí)上就 是前 面 所說 的WDT-UMP。Scognamiglio 等 對 11 例 EFL/QPTC 樣 本 進(jìn) 行HBME1，Galectin-3，CK19 及CITED1 免疫組化染色，對照組為49 例FA，78 例PTC。結(jié)果FA 組4種標(biāo)志物染色基本全為陰性，PTC 組HBME1,CK19 染色強(qiáng)陽性。EFL/QPTC 組4 種標(biāo)志物染色模式不同，介于FA 及PTC 之間。這表明EFL/QPTC 可能在生物學(xué)上為交界性病變或代表PTC 的一種類型。已有多篇報(bào)道上述4 種標(biāo)志物可用于PTC 及FA 的診斷，而對于EFL/QPTC，可輔助診斷某些病例，這種結(jié)果不統(tǒng)一的現(xiàn)象也許暗示這類病變生物學(xué)特征尚未明確。Liu 等[18]共收集30 例WDT-UMP（分類標(biāo)準(zhǔn)同Williams[14]），帶有模糊PTC-N 或局部明確PTC-N。對照組為良性及惡性腫瘤，包括29 例FA，8 例FTC，5 例透明變梁狀腺瘤，48 例PTC。對各組腫瘤樣本進(jìn)行CK19、HBME-1 及Galectin-3 免疫組化染色。結(jié)果顯示W(wǎng)DT-UMP 的3 種蛋白標(biāo)志表達(dá)水平與PTC 組（包膜內(nèi)乳頭狀癌，浸潤性乳頭狀癌濾泡亞型，典型的浸潤性乳頭狀癌）差異顯著，而與FA 組或FTC 組無明顯差異。表明這3 種標(biāo)志物可以用于輔助區(qū)分WDT-UMP 和PTC，但不能區(qū)分WDT-UMP 和濾泡性腫瘤（FA/FTC）。

三、結(jié)語

綜上所述，隨著研究者越來越重視分子生物學(xué)技術(shù)在甲狀腺腫瘤診斷與鑒別診斷中的應(yīng)用，已有大量針對甲狀腺腫瘤的蛋白標(biāo)志物的研究。但是縱觀這些研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)不同研究人員的結(jié)果有較大差異，比如某個標(biāo)志物的染色特異性及敏感性在不同文獻(xiàn)中差異較大等。此外，研究者們普遍認(rèn)為聯(lián)合運(yùn)用多種蛋白標(biāo)志物鑒別腫瘤時，靈敏度和特異性均有提高。目前尚未發(fā)現(xiàn)有效的蛋白標(biāo)志物能明確區(qū)分良性、惡性及交界性病變。某些文獻(xiàn)提出要確定蛋白標(biāo)志物在良性、惡性及交界性病變中陽性表達(dá)率的臨界值，來明確鑒別這三者，這一設(shè)想有待證實(shí)。因此，甲狀腺癌與交界性病變的鑒別診斷有待進(jìn)一步研究。

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