肖繼賢

（臨滄市人民醫(yī)院，云南 臨滄 677000）

血小板減少是指血小板的質和量發(fā)生異常，以凝血功能障礙、出血為特點的疾病。妊娠合并血小板減少可由自身生理因素、多種內科合并癥（特別是病毒感染相關）和妊娠并發(fā)癥引起，重度血小板減少可出現(xiàn)臨床出血傾向，尤其在分娩，手術及麻醉過程中可導致出血、感染、胎兒窘迫和新生兒顱內出血等，嚴重威脅母兒生命。正確診斷妊娠合并血小板減少的病因并認識血小板減少對妊娠結局的影響，加強圍產(chǎn)期處理，對獲得良好妊娠結局十分重要。我們回顧分析了30 例血小板減少孕婦病因診斷和圍產(chǎn)期的處理情況，現(xiàn)報告如下。

資料與方法 2010 年－2013 年我院產(chǎn)科分娩孕婦中血小板計數(shù)＜100×109/L30 例，最低2×109/L，年齡22～40 歲，孕次1～3 次，產(chǎn)次0～2次，初產(chǎn)婦2 例，經(jīng)產(chǎn)婦28 例。

1．臨床表現(xiàn)與病因 30 例血小板減少患者病因與血小板計數(shù)情況。

血小板減少30 例中，3 例有臨床出血癥狀，主要表現(xiàn)為牙齦出血，皮下瘀點、瘀斑，消化道出血癥狀：有嘔血，便血；眼睫膜出血，腦出血癥狀：頭痛、其余無出血癥狀，為體檢發(fā)現(xiàn)血小板低。

血小板減少30 例患者中，孕前已有病史診斷者2 例，間斷服用激素，對骨穿結果不清。

入院后明確診斷27 例：其中妊高征3 例，evens 綜合征癥1 例，1 例未明確診斷。其余23 例均為妊娠合并特發(fā)性血小板減少癥（ITP），根據(jù)骨髓穿刺結果、免疫組花、免疫學檢查結果。妊娠合并癥ITP 由本院血液科診斷，30 例病人中，2 例在我院產(chǎn)檢，28 例由外院轉入，入院前未及時診斷。

2．治療情況 治療中使用糖皮質激素有2 種作用：即抑制抗體生產(chǎn)、減少抗原抗體復合物形成、減少血小板破壞，提升血小板（28 例）和用于控制合并癥、預防和減少出血。病例中，使用激素3 例，強的松劑量為（20～60）mg/d。產(chǎn)前激素治療不佳，產(chǎn)后用免疫球蛋白1 例，該例給行化療、支持療法。手術、分娩前，血小板＜50×109/L 而輸血小板者5 例，產(chǎn)后輸血小板者2 例。在無血小板的情況下，我科對產(chǎn)婦均備血漿，冷沉淀，懸浮紅細胞。

結 果 1．產(chǎn)婦情況 分娩孕齡26～41 周，陰道分娩25 例，包括3 例中期引產(chǎn)，自然早產(chǎn)1例。1 例入院后因為并消化道出血，未分娩，未引產(chǎn)，孕婦死亡。

剖宮產(chǎn)4 例，手術指征分別為胎兒窘迫、頭盆不稱、重度妊高征。

麻醉方式：血小板計數(shù)＜50×109/L 者局部麻醉加靜脈麻醉；血小板計數(shù)≥50×109/L，采用連續(xù)硬脊膜外麻醉。出現(xiàn)產(chǎn)后出血4 例：可疑hellp綜合征剖宮產(chǎn)出血大于2 000ml 者1 例，1 例剖宮產(chǎn)產(chǎn)時出血量約1 000ml。3 例經(jīng)陰道分娩產(chǎn)后出血量約為800-1 000ml。

2．新生兒情況 1 例母親死亡，胎兒死亡，新生兒1 例因母親重度妊高征、胎兒窘迫，腦出血，于26 周剖宮產(chǎn)，死亡，1 例32 周順產(chǎn)，早產(chǎn)兒轉兒科，存活，3 例血小板激素治療不上升，家屬要求引產(chǎn)，胎兒未存活。24 例新生兒出生評分均正常，無顱腦出血情況。

3．孕婦隨訪情況 evens 綜合征1 例產(chǎn)后3個月死于消化道出血，其余均存活。

討 論 1．妊娠合并血小板減少的病因及診斷 妊娠合并血小板減少可由多種疾病引起，血小板減少的原因可分為：⑴血小板生成減少或無效死亡。⑵血小板破壞過多。⑶血小板在脾內滯留過多。

如患者孕前已有血小板減少病史者，則診斷為妊娠合并癥。此類患者應在疾病穩(wěn)定或緩解后妊娠，在妊娠期仍需嚴密觀察病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)病情惡化，隨時調整治療方案。孕期發(fā)病的血小板減少常伴隨妊娠合并癥和并發(fā)癥發(fā)病而被發(fā)現(xiàn)，妊娠合并癥如重度妊高征，部分妊娠合并癥如再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，病情可隨妊娠進展而發(fā)生與加劇。無臨床癥狀者常在產(chǎn)前常規(guī)檢查時發(fā)現(xiàn)。外周血小板計數(shù)＜100×109/L者，除自動計數(shù)外，須經(jīng)傳統(tǒng)鏡檢復核，同時觀察紅細胞、白細胞數(shù)量及形態(tài)，測定血紅蛋白，當復查血小板計數(shù)＜70×109/L 時，需排除實驗室誤差和妊娠期血小板減少癥而進行病因診斷。通過詢問病史、全身體格檢查、外周血涂片、骨髓穿刺等實驗室檢查可以診斷。對于臨產(chǎn)或急癥手術前發(fā)現(xiàn)的血小板減少，常由于時間、條件限制而只做對癥處理，但有條件者產(chǎn)后應繼續(xù)隨訪，明確診斷。

2．妊娠合并血小板減少的處理 妊娠合并血小板的減少處理的重點是治療合并癥和并發(fā)癥，預防重度血小板減少所致的出血傾向，加強胎兒監(jiān)護[2]。根據(jù)孕齡及血小板計數(shù)，血小板計數(shù)≥50×109/L，或妊娠早期血小板計數(shù)（30～50）×109/L，無出血傾向者，常不需特殊治療。血小板計數(shù)＜20×109/L、臨床有出血傾向，或妊娠中、晚期血小板計數(shù)＜50×109/L 時，尤其分娩前預期有出血危險（如手術、麻醉等）時應積極治療。治療血小板減少常用：⑴糖皮質激素：主要機制是抑制抗體產(chǎn)生，抑制抗原- 抗體反應，減少血小板過多破壞；改善毛細血管脆性；刺激骨髓造血。糖皮質激素是治療ITP、系統(tǒng)性紅癍狼瘡（SLE）及部分再障病例的首選藥物，但可能降低機體免疫力，易發(fā)生感染，應預防胎膜早破和早產(chǎn)的發(fā)生；⑵免疫球蛋白：大劑量丙種球蛋白抑制自身抗體產(chǎn)生，抑制單核、巨噬細胞的可結晶片段受體，減少或避免血小板被吞噬，從而快速增加血小板數(shù)，可用于激素治療無反應者、重度血小板減少有出血傾向和重度妊高征患者；⑶支持療法：血小板計數(shù)＜10×109/L，有出血傾向，或分娩、手術時血小板計數(shù)＜50×109/L，合并嚴重貧血、低蛋白血癥時，可成分輸血如新鮮血、血小板、新鮮冰凍血漿、人血白蛋白等。但應注意由于血小板在體內存活時間短，易產(chǎn)生同種抗體，使以后輸血漸趨無效，孕期應盡量減少輸血；⑷其他：有出血癥狀時使用止血藥物，再障患者如貧血嚴重，在B 超證實為男胎是可使用丙酸睪酮或安雄治療，以刺激造血功能。脾臟切除可引起早產(chǎn)及感染，孕前盡量避免。硫唑嘌呤等免疫抑制劑對胎兒有毒性，應慎用。

3．分娩方式選擇 血小板減少孕婦的分娩方式尚有爭議。建議剖宮產(chǎn)者，主要是為了預防產(chǎn)婦過度用力造成顱內出血[3]。

在我科，產(chǎn)婦除血小板低，無剖宮產(chǎn)指征者，選擇陰道試產(chǎn)，成功率高，血小板＜50×109/L 的孕婦，產(chǎn)前或產(chǎn)后輸注血小板，選擇陰道分娩，無并發(fā)癥發(fā)生，我科妊高癥產(chǎn)婦，適當放寬剖宮產(chǎn)指征，均剖宮產(chǎn)分娩，無并發(fā)癥發(fā)生。

我們的經(jīng)驗是血小板計數(shù)≥50×109/L 無產(chǎn)科并發(fā)癥時可考慮陰道分娩，分娩過程中應盡量避免軟產(chǎn)道損傷，仔細檢查并徹底止血，防止產(chǎn)后出血和軟產(chǎn)道血腫形成，血小板計數(shù)＜50×109/L時可考慮剖宮產(chǎn)，在手術日，準備充分血源，術前輸入血小板懸液，盡可能使血小板計數(shù)達到50×109/L，術中、術后根據(jù)情況可再輸血小板懸液，以保持短期血小板升高，防止術時、術后發(fā)生硬膜外血腫，切口出血，子宮出血、顱內出血及臟器出血。術后使用輔助止血藥物。

4．新生兒管理 新生兒出生后予以嚴密監(jiān)護，觀察有無出血傾向，并連續(xù)監(jiān)測血小板計數(shù)，與免疫因素有關的血小板計數(shù)，母體循環(huán)中的血小板抗體可以通過胎盤屏障進入胎兒循環(huán)，破壞胎兒血小板，發(fā)生新生兒血小板減少，但多為暫時性的，隨著體內抗體水平下降，血小板計數(shù)一般在出生后2～3 個月恢復正常[5]，如有持續(xù)嚴重血小板減少的患兒，應轉兒科診治。此組病例新生兒無血小板減少情況。

培訓產(chǎn)科醫(yī)生做規(guī)范產(chǎn)檢及鼓勵產(chǎn)婦產(chǎn)檢，做化驗，孕婦治療效果不佳時，早期終止妊娠，是預防產(chǎn)婦死亡的有利措施。與其形態(tài)明顯相關，頭部形態(tài)異常的精子其染色體異常的幾率要比正常精子染色體異常的幾率高4倍[4]。精子畸形率高的患者行IVF 時，其受精率、流產(chǎn)率降低，然而楊帆等[5]報道挑選正常形態(tài)的精子行ICSI 時受精率、胚胎發(fā)育與正常形態(tài)率的精子無差別，但形態(tài)異常精子使受精率和臨床妊娠率均低于精子形態(tài)正常的患者。目前對精子形態(tài)異常對輔助生殖技術的影響，國內外報道尚未一致，多數(shù)研究結果[6]表明，基于形態(tài)學和功能的精子優(yōu)選技術有理論上的價值，但對于ICSI 的臨床結局并沒有顯著的改善。

ICSI 技術影響因素很多，本實驗在確保其他條件相同的情況下，研究睪穿精子的不同畸形部位對復蘇卵子ICSI 受精及胚胎發(fā)育的影響。卵子經(jīng)過冷凍、液氮低溫保存、復蘇后，受精率及胚胎質量不及新鮮卵子，冷凍復蘇過程對卵子造成一定程度損傷。有學者認為睪丸精子受精率比附睪精子低，但睪丸、附睪及射出精子ICSI 后妊娠結局無顯著差異，可能存在后期自我修復[7]。在臨床工作中，睪丸穿刺所獲得的精子未經(jīng)過附睪等部位的發(fā)育與成熟，精子活動力、活動率差，精子密度低，畸形率極高，對于部分患者挑選出一條形態(tài)正常的活精子十分困難。因此在睪丸穿刺術+ICSI 術臨床應用中，我們盡可能挑選形態(tài)正常的活動精子注入，但如果找不到正常形態(tài)的活精子，可首先挑選頸部畸形的精子，其次再挑選尾部畸形的精子，最后再考慮頭部畸形的精子，以減少精子形態(tài)對受精、胚胎的影響。

［1］PALERMO G,JORI H,DEVROEY P,et al.Pregnancies after intracytoplasmic injection of single spermatozoom into an oocyte[J]．Lancet,1992,340,17-18.

［2］嚴阿勇，李明，安曉榮，等．胞漿內精子注射技術生產(chǎn)小鼠[J]．生物工程學報，2005,21(2)：305-309.

［3］World Health Organization.WHO Laboratory Manual for the Examination and Processing of Human Semen. 5th ed[M]．Geneva：World Health Organization,2010.66-67．

［4］謝文燕．畸形精子癥精液的處理方法及精子形態(tài)對輔助生殖技術治療結局影響的研究[D]．汕頭：汕頭大學，2007.

［5］楊帆．精子形態(tài)對輔助生殖結果影響的相關研究[D]．河北：河北醫(yī)科大學，2014.

［6］胡燁，滕曉明．精子優(yōu)選技術的進展及其對卵細胞質內單精子注射結局的影響[J]．診斷學理論與實踐，2014,13(3)：341-344.

［7］朱海波．精子質量相關因素對ICSI 助孕結局影響的初步分析[D]．吉林：吉林大學，2014.