四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科 董亞婕 童南偉

童南偉 教授，博士生導(dǎo)師。四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科主任。中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會副主任委員,中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會糖尿病學(xué)組組長，肥胖學(xué)組副組長。四川省學(xué)術(shù)與技術(shù)帶頭人。

妊娠糖尿病(G e s t a t i o n a l diabetes mellitus，GDM)的定義目前沒有完全統(tǒng)一。2015年美國糖尿病學(xué)會(American Diabetes Association，ADA)認(rèn)為，既往無明確糖尿病病史，孕中、晚期血糖升高達(dá)G D M 標(biāo)準(zhǔn)的即診斷為GDM[1]。我國目前GDM的患病率為1%～5%[2]，肥胖、體力活動(dòng)不足、高齡產(chǎn)婦等因素，使GDM的發(fā)生率進(jìn)一步增加。2 0 0 8 年Metzger等[3]在高血糖與不良妊娠預(yù)后(Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes，HAPO)研究中提出，即使孕婦的血糖水平只有輕微升高，也會增加母嬰并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

GDM是妊娠期高血糖中最常見的一種情況，也是妊娠期高血糖中血糖水平最低的一組人群。雖然不同的學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)有不同的觀點(diǎn)，但我們認(rèn)為從實(shí)際可操作及高血糖相關(guān)的病情分層，應(yīng)該將妊娠期高血糖(Hyperglycemia in/during pregnancy，HP)分為三層：

第一種情況為妊前糖尿病(Preexisting diabetes in pregnancy，P D G)或糖尿病妊娠(D i a b e t e s accompanying pregnancy，DAP)，指糖尿病患者的妊娠，即糖尿病診斷于妊娠之前。該類人群妊娠前必須做好準(zhǔn)備才能妊娠，且妊娠風(fēng)險(xiǎn)最高。

第二種情況為妊娠期顯性糖尿病(overt diabetes in pregnancy，ODP)，該名稱不容易與其他命名相混，指孕前無糖尿病病史，孕期特別是孕早期空腹血糖≥7.0mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，達(dá)到了糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。2015年美國糖尿病學(xué)會(American Diabetes Association，ADA)將該類人群診斷為2型糖尿病，我們認(rèn)為欠合理，也可能ODP不是2型糖尿病，只能說2型糖尿病的機(jī)會最多。

第三種情況即為前述的妊娠糖尿病(GDM)。因此妊娠期高血糖分為三種情況，其高血糖相關(guān)的妊娠風(fēng)險(xiǎn)依次為：DPG＞ODP＞GDM。

本文主要對GDM及妊娠相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的管理進(jìn)行討論。

GDM的管理

1. 血糖控制目標(biāo)

ADA推薦血糖控制目標(biāo)[1]是根據(jù)第五屆GDM國際研討會標(biāo)準(zhǔn)制定[4]：空腹血糖≤5.3mmol/L，且餐后1h血糖≤7.8mmol/L或餐后2h血糖≤6.7mmol/L。

2015年英國國家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)推薦的血糖控制目標(biāo)為[5]：空腹血糖低于5.3mmol/L，且餐后1h血糖低于7.8mmol/L或餐后2h血糖低于6.4mmol/L。

2. 生活方式改變

70%～85%的患者通過生活方式的改變就能使GDM得到較好地控制。生活方式的改變包括調(diào)整飲食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測血糖。

2.1 調(diào)整飲食 大多數(shù)患者僅通過飲食調(diào)整就能使血糖值達(dá)標(biāo)[1]。需進(jìn)行常規(guī)的產(chǎn)前咨詢，包括補(bǔ)充葉酸(A級證據(jù))。根據(jù)孕前理想體重計(jì)算卡路里的需要量：孕前體重正常者計(jì)劃30kcal/kg，孕前體重過輕者計(jì)劃35kcal/kg[6]。減少碳水化合物至每日熱量的40%～45%，以降低餐后血糖；碳水化合物在早晨耐受差[7,8]。推薦所有患者尋求注冊營養(yǎng)師的協(xié)助(B級證據(jù))[1,9]。

2.2 加強(qiáng)運(yùn)動(dòng) 中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)能夠降低患者血糖[9,10]。

2.3 監(jiān)測血糖 進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(特別是餐后1h、2h血糖)能夠指導(dǎo)治療方案的制定[9]，需要將重點(diǎn)放在餐后血糖的監(jiān)測上(B級證據(jù))[11]。

3. 胰島素治療

通過生活方式的改變不能使血糖值達(dá)標(biāo)，或發(fā)現(xiàn)GDM時(shí)血糖較高的患者，在生活方式改變的基礎(chǔ)上，加用胰島素治療[5]。

有典型糖尿病癥狀，空腹血糖>6.9mmol/L，或隨機(jī)血糖>11.1mmol/L者，立即啟始胰島素的治療(B級證據(jù))[12]。

根據(jù)2008年NICE的建議，如果改變生活方式無法在1～2周內(nèi)實(shí)現(xiàn)血糖值達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮使用胰島素治療。超聲懷疑巨大兒時(shí)，應(yīng)考慮使用藥物治療[13]。

控制空腹血糖主要可選用低精蛋白人胰島素或地特胰島素，賴脯胰島素或門冬胰島素控制餐后血糖。胰島素治療的劑量是因人而異的，通常孕早期：0.8IU/(kg·d)，孕中期：1IU/(kg·d)，孕晚期：1.2IU/(kg·d)[14]。

4. 產(chǎn)前胎兒的監(jiān)測

通過飲食調(diào)整使血糖達(dá)標(biāo)的患者，推薦孕32～34周監(jiān)測胎動(dòng)[1]。

血糖控制不佳需胰島素治療的患者，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(American Congress of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)及第五屆GDM國際研討會建議采取更積極的胎兒監(jiān)護(hù)方式，包括無應(yīng)激試驗(yàn)、宮縮應(yīng)激試驗(yàn)、胎兒生物物理檢測[1,10]。

5. 產(chǎn)時(shí)血糖監(jiān)測

推薦胰島素治療的患者進(jìn)行產(chǎn)時(shí)血糖監(jiān)測[15]，使血糖水平＜6.1mmol/L(B級證據(jù))[16]。胎盤娩出后，胰島素需要量大大減低，此時(shí)需避免患者出現(xiàn)低血糖。

6. 產(chǎn)后隨訪

需對GDM患者產(chǎn)后進(jìn)行密切隨訪[9,17]?；颊哂诋a(chǎn)后6～12周行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)，比空腹血糖、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)更敏感[9,17,18]。OGTT試驗(yàn)正常者，此后每3年復(fù)查1次[9,17]。GDM患者的子女需密切隨訪，防止糖尿病的發(fā)生。

GDM孕婦并發(fā)癥及管理

1. 近期并發(fā)癥及管理

1.1 子癇前期風(fēng)險(xiǎn)增加 GDM是子癇前期發(fā)生的危險(xiǎn)因素，不僅會增加產(chǎn)婦心血管疾病的發(fā)生[19]，還會使胎盤灌注不良，胎兒生長發(fā)育受限[20]，引起圍產(chǎn)期其他并發(fā)癥，甚至胎兒的死亡[21]。

子癇前期的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與血糖水平相關(guān)，通過良好的GDM管理使血糖控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，可以減少子癇前期的發(fā)生[22]，因此需要密切監(jiān)測和控制患者的血糖水平。此外，所有GDM患者需常規(guī)監(jiān)測血壓及尿蛋白[4]。對于已經(jīng)發(fā)生子癇前期的GDM患者，在血糖值達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上，需采取全面的血壓管理方案，包括住院治療；使用降壓藥物；密切監(jiān)測血壓波動(dòng)情況；測定尿蛋白、血常規(guī)及生化指標(biāo)等方面，并根據(jù)孕婦及胎兒的情況選擇最佳的生產(chǎn)時(shí)機(jī)和生產(chǎn)方式[21]。

1.2 剖宮產(chǎn)率增加 GDM患者的剖宮產(chǎn)率高于正常人群[9]，可能與巨大兒的高發(fā)生率有關(guān)[4]。通過良好的GDM管理使血糖控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，可以降低巨大兒發(fā)生率，進(jìn)而降低剖宮產(chǎn)率[22]?；颊咝瓒〞r(shí)作孕期檢查，密切監(jiān)測和控制血糖水平，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒過大或羊水過多等問題，并給予營養(yǎng)指導(dǎo)。糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的指征，然而妊娠期血糖控制不佳、胎兒偏大(尤其估計(jì)胎兒體質(zhì)量≥4250g者)或既往有死胎、死產(chǎn)史者，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征[23]。

1.3 低血糖 通常發(fā)生于使用胰島素治療的GDM患者，程度常較輕[24]。需密切關(guān)注這些患者的血糖情況，及時(shí)調(diào)整胰島素用量。建議使用胰島素治療的GDM患者進(jìn)行連續(xù)的血糖自我監(jiān)測，并學(xué)會如何避免、識別和治療低血糖。

1.4 糖尿病酮癥酸中毒 GDM患者常常由于胰島素治療不規(guī)范、飲食控制不合理、產(chǎn)程中和手術(shù)前后應(yīng)激狀態(tài)、合并感染、使用糖皮質(zhì)激素等因素誘發(fā)DKA。發(fā)生DKA的患者，需靜脈給予胰島素降低血糖，做好每小時(shí)的血糖監(jiān)測，并根據(jù)血糖下降情況及時(shí)調(diào)整胰島素用量。同時(shí)，糾正代謝和電解質(zhì)紊亂、改善循環(huán)、去除誘因。

2. 遠(yuǎn)期并發(fā)癥及管理

2.1 復(fù)發(fā)GDM GDM患者，再次懷孕發(fā)生GDM的概率約30%～84%[25]。既往有GDM史的患者再次懷孕前，需進(jìn)行孕前保健和產(chǎn)前隨訪[26]、密切監(jiān)測血糖水平。若再次發(fā)生GDM，需進(jìn)行生活方式干預(yù)，必要時(shí)加用胰島素治療以達(dá)到血糖控制目標(biāo)。同時(shí)做好孕期檢查，降低巨大兒的發(fā)生率。產(chǎn)時(shí)需進(jìn)行血糖監(jiān)測，避免新生兒低血糖等并發(fā)癥的發(fā)生。產(chǎn)后維持健康的生活方式，必要時(shí)加用二甲雙胍治療以降低2型糖尿病的發(fā)生率。此外，還要做好產(chǎn)后血糖水平和糖尿病進(jìn)展隨訪工作。

2.2 2型糖尿病 GDM患者發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)約15%～50%[17]，因此，需對GDM患者產(chǎn)后進(jìn)行血糖水平及糖尿病進(jìn)展的密切隨訪[9,17]。推薦患者于產(chǎn)后6～12周行OGTT試驗(yàn)，血糖正常者，此后每3年復(fù)查1次[9,17]。血糖異常者，立即開始生活方式干預(yù)或加用二甲雙胍治療，可使2型糖尿病發(fā)生率下降約50%[27]。進(jìn)展為2型糖尿病的患者，需進(jìn)行綜合干預(yù)，包括生活方式的改變、血糖的管理、控制血壓與血脂水平、抗血小板治療等，以降低大血管及微血管并發(fā)癥的發(fā)生率。

GDM胎兒并發(fā)癥及管理

1. 近期并發(fā)癥及管理

1.1 巨大兒 糖尿病孕婦巨大兒的發(fā)生率為26%，是正常人群發(fā)生率的3～5倍[28]。巨大兒可能引起其他并發(fā)癥如肩難產(chǎn)等，使新生兒進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房[29]。通過良好的GDM管理使血糖控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，可以減少巨大兒的發(fā)生[22]?；颊咝瓒〞r(shí)作孕期檢查，密切監(jiān)測和控制血糖水平，通過B超檢查預(yù)測胎兒體重，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒過大或羊水過多等問題，給予營養(yǎng)指導(dǎo)。孕36周后，根據(jù)胎盤功能、胎兒成熟度及血糖控制情況，擇期終止妊娠。

1.2 新生兒低血糖 母親患有GDM，新生兒低血糖的發(fā)生率為5%，是正常人群的5倍[9]。新生兒低血糖通常發(fā)生于生后12h內(nèi)，隨著母親血糖水平的升高而發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。GDM的治療不會改變新生兒低血糖的發(fā)生率[22]，然而產(chǎn)程中孕婦血糖水平與新生兒低血糖的發(fā)生密切相關(guān)，因此，需要監(jiān)測與控制GDM患者產(chǎn)時(shí)的血糖水平(B級證據(jù))，必要時(shí)給于小劑量胰島素靜脈滴注。為預(yù)防新生兒低血糖，建議出生后30min內(nèi)行末梢血糖檢測，并提早喂糖水、開奶，必要時(shí)以10%葡萄糖液緩慢靜脈滴注[23]。

1.3 新生兒高膽紅素血癥 母親患有GDM，新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生率約17%，為正常人群的兩倍[30]。通過良好的GDM管理，使母親在孕期及產(chǎn)時(shí)的血糖控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，可以減少新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生[22]。新生兒需常規(guī)檢查血紅蛋白、膽紅素，若發(fā)生了高膽紅素血癥，必要時(shí)進(jìn)行藍(lán)光治療。

1.4 新生兒低鈣血癥 母親患有GDM，新生兒低鈣血癥的發(fā)生率約5%[30]，常發(fā)生于生后24～72h內(nèi)。通過良好的GDM管理，使母親在孕期及產(chǎn)時(shí)的血糖控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，可以減少新生兒低鈣血癥的發(fā)生[22]。新生兒需進(jìn)行血清鈣、磷、鎂等水平的檢測，心電圖檢查發(fā)現(xiàn)QT間期延長可提示低鈣血癥的發(fā)生。新生兒低鈣血癥發(fā)生時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充鈣劑，多用10%葡萄糖酸鈣1ml/kg加入葡萄糖液中靜滴。血鎂水平較低時(shí)，需適當(dāng)補(bǔ)充鎂劑。同時(shí)調(diào)整新生兒飲食，采取母乳喂養(yǎng)或鈣、磷比例適當(dāng)?shù)呐浞饺槲桂B(yǎng)。

1.5 肩難產(chǎn) 巨大兒最易并發(fā)肩難產(chǎn)，造成胎兒宮內(nèi)缺氧、母親產(chǎn)道損傷及產(chǎn)后出血。通過良好的GDM管理使血糖控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，可以減少巨大兒的發(fā)生[22]，進(jìn)而減少肩難產(chǎn)的發(fā)生。孕期檢查能夠發(fā)現(xiàn)胎兒過大或羊水過多等問題，需及時(shí)給予干預(yù)以控制胎兒生長速率。孕36周后，根據(jù)胎盤功能、胎兒成熟度及血糖控制情況，擇期終止妊娠。一旦發(fā)生肩難產(chǎn)，需迅速采取有效的助產(chǎn)方法，盡快娩出胎肩。

2. 遠(yuǎn)期并發(fā)癥及管理

2.1 慢性非傳染性疾病 母親患有GDM，小孩將來發(fā)生慢性非傳染性疾病如青少年肥胖、糖尿病、代謝綜合征、高血壓、心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)都潛在增加[31]。因此家長需積極進(jìn)行干預(yù)，使小孩維持健康的生活方式、控制碳水化合物的攝入、增加運(yùn)動(dòng)量，避免肥胖的發(fā)生。如發(fā)現(xiàn)血糖、血脂、血壓水平異常，需盡早到醫(yī)院進(jìn)行咨詢和治療。

PDG及ODP血糖控制目標(biāo)的建議

GDM是妊娠期高血糖患者中血糖水平最低的一組人群，而對于PDG及ODP患者，有著不同的血糖控制目標(biāo)。糖尿病患者計(jì)劃妊娠期間，空腹血糖或餐前血糖控制在3.9～6.5mmol/L，餐后血糖在8.5mmol/L以下(B級證據(jù))[32]。PDG及ODP患者，在不發(fā)生低血糖的前提下，孕期血糖控制的理想范圍為：空腹血糖或餐前血糖3.9～5.4mmol/L，餐后峰值5.4～7.1mmol/L，平均血糖值≤6.1mmol/L(B級證據(jù))[32]。

GDM是妊娠期高血糖中最常見及血糖最低的人群，但仍然存在孕婦及胎兒的近期和遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)。這些風(fēng)險(xiǎn)的管理包括近期和遠(yuǎn)期的管理，但均為多學(xué)科，不是某一學(xué)科可以完成的工作，同時(shí)必須有患方的合作。因此對相關(guān)人群的健康教育及相關(guān)學(xué)科的分工合作，就可有效防控GDM的并發(fā)癥。

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