賴 碁，光雪峰，方 杰，景舒南，何臣德，陳志鵬，尹小龍

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院 心內(nèi)科，云南 昆明 650051）

評價(jià)經(jīng)股動(dòng)脈途徑行介入治療后，應(yīng)用血管閉合器Perclose Proglide閉合股動(dòng)脈術(shù)口的有效性及安全性。選擇2013年1月-2014年12月在我院通過股動(dòng)脈途徑進(jìn)行介入治療的76例患者，應(yīng)用血管閉合器Perclose Proglide對股動(dòng)脈術(shù)口進(jìn)行閉合止血，觀察閉合止血術(shù)后即刻止血成功率、使用閉合器的操作時(shí)間、術(shù)肢制動(dòng)時(shí)間及術(shù)后24h內(nèi)出血事件發(fā)生率。在患者經(jīng)股動(dòng)脈途徑完成介入手術(shù)后，經(jīng)典的止血方法是術(shù)后監(jiān)測ACT時(shí)間，待ACT時(shí)間降低至140-160s時(shí)，對術(shù)口進(jìn)行人工壓迫30-45min，術(shù)肢再嚴(yán)格制動(dòng)至少1h/F（即6F＝6h；10F＝10h） 后方可活動(dòng)[1]。經(jīng)典的止血方法存在患者止血時(shí)間及臥床時(shí)間長的矛盾，按照指南，為更快止血和使患者早日下床，可以使用血管閉合裝置代替人工壓迫，應(yīng)用器械止血是臨床的實(shí)際需要[2]。本文對我科自2013年1月～2014年12月通過股動(dòng)脈途徑進(jìn)行介入治療后，應(yīng)用Perclose Proglide血管閉合器對股動(dòng)脈術(shù)口進(jìn)行閉合止血的76例患者的術(shù)后即刻止血成功率、成功止血時(shí)使用閉合器的操作時(shí)間、術(shù)肢制動(dòng)時(shí)間，術(shù)后24h內(nèi)出血事件發(fā)生率進(jìn)行回顧分析，討論在經(jīng)股動(dòng)脈途徑進(jìn)行介入手術(shù)后使用Perclose Proglide血管閉合器進(jìn)行止血的安全性、有效性及臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。

臨床資料 本組76例經(jīng)股動(dòng)脈途徑完成介入治療的患者中，男性56人，女性20人，平均年齡60±18歲，患者在使用血管閉合器進(jìn)行止血之前均知情同意，均行股動(dòng)脈造影確認(rèn)術(shù)口在股總股動(dòng)脈。除外病例：穿刺部位血腫、假性動(dòng)脈瘤、有明顯的外周血管病變、股動(dòng)脈造影提示術(shù)口的位置不在股總動(dòng)脈、股動(dòng)脈穿刺時(shí)穿刺針穿透股動(dòng)脈后壁或側(cè)壁及多點(diǎn)穿刺者。

方 法 血管閉合器材料：美國Abbott公司生產(chǎn)的Perclose Proglide血管閉合裝置，主要包括：Perclose Proglide器械及Perclose縫線修整器。介入術(shù)后，通過股動(dòng)脈造影確定合適病例。止血開始前，無菌紗布、止血鉗一付備用，使用5ml注射器抽取5ml利多卡因進(jìn)行局部麻醉后，取下5ml注射器針頭備用。按壓腹股溝進(jìn)行止血的同時(shí)，將導(dǎo)引鋼絲插入手術(shù)鞘管，移走手術(shù)鞘管，留置導(dǎo)引鋼絲在血管中。沿著導(dǎo)引鋼絲輸送Perclose Proglide器械，直至器械的導(dǎo)絲出口端剛好位于皮膚線上方，在出口端穿過皮膚線之前去除導(dǎo)引鋼絲。繼續(xù)推進(jìn)器械，直到標(biāo)記管腔中剛好出現(xiàn)明顯的脈沖式血流，按照45度角定位器械，升高手柄頂端的杠桿（標(biāo)志＃1） 展開針腳。用優(yōu)勢型手（常為右手） 緩慢回拉器械直至出現(xiàn)觸動(dòng)感且標(biāo)記管腔內(nèi)血流停止出現(xiàn)或顯著降低為微滴時(shí)停止。用非優(yōu)勢型手（常為左手） 穩(wěn)定器械，用右手沿標(biāo)志＃2方向推動(dòng)活塞與器械主體近端接觸。以右手拇指作為手柄支點(diǎn)沿標(biāo)志＃3方向回拉活塞收緊縫線后，通過手柄上的Quick Cut縫線剪切除針頭前部的遠(yuǎn)端縫線。左手適當(dāng)松弛器械，右手推動(dòng)杠桿標(biāo)志＃4降至器械主體并完全閉合，標(biāo)志＃1圖案向上。右手緩慢回撤Perclose Proglide器械至縫線端口移出皮膚線，左手固定器械，無菌紗布清除縫線端口滲血以充分暴露視野，使用5ml注射器針頭挑出兩條縫線，使用止血鉗從血管閉合器縫線端口近端夾住兩條縫線向遠(yuǎn)端緩慢拉出后，移除Perclose Proglide器械，此步驟中，需要注意縫線拉動(dòng)方向一定要保持正確，否則，將提前收緊線結(jié)，導(dǎo)致血管閉合失敗。兩條縫線拉出、移除血管閉合器后，將較長、藍(lán)色的縫線纏繞于左手食指上，將Perclose縫線修整器裝載于藍(lán)色縫線上，保持藍(lán)色縫線及縫線修整器與組織入路同軸，左手緩慢、一致的增加張力直至藍(lán)色縫線拉緊的同時(shí)右手推進(jìn)縫線修整器至股動(dòng)脈上方；左手保持藍(lán)色縫線收緊的同時(shí)用左手拇指固定縫線修整器，右手緩慢拉動(dòng)白色縫線收緊線結(jié)，在此過程中應(yīng)該保持與組織入路同軸；保持兩條縫線及縫線修整器的張力，左右移動(dòng)線結(jié)，保證線結(jié)位于穿刺點(diǎn)正中。從組織入路中移除縫線修整器，松弛兩條縫線，囑患者咳嗽以檢查血管閉合效果，若仍有搏動(dòng)性出血或快速滲血，可以使用縫線修整器固定線結(jié)的同時(shí)再次拉緊藍(lán)色縫線（20～30）s，直到穿刺口不再出血或僅有少量滲血，使用縫線修整器修剪去皮膚以下的縫線。

使用血管閉合器止血成功后，使用無菌消毒紗布和膠布包扎穿刺點(diǎn)。術(shù)后術(shù)肢制動(dòng)及臥床休息，一般無需沙袋壓迫，術(shù)后8h左右即可以允許患者活動(dòng)術(shù)肢。

需要注意的是，使用血管閉合器成功閉合股動(dòng)脈術(shù)口后，應(yīng)當(dāng)在24h內(nèi)定時(shí)觀察術(shù)肢皮膚色澤、皮溫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，并與對側(cè)肢體比較，必要時(shí)行術(shù)肢血管超聲檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)由于使用血管閉合器閉合股動(dòng)脈術(shù)口而導(dǎo)致的股動(dòng)脈穿刺部位血栓形成、管腔嚴(yán)重狹窄等意外情況。

觀察記錄指標(biāo)：使用一付血管閉合器一次閉合成功時(shí)的操作時(shí)間、術(shù)肢制動(dòng)時(shí)間、術(shù)后24h內(nèi)出血事件發(fā)生率；其中，使用血管閉合器的操作時(shí)間為自動(dòng)脈鞘拔除后開始閉合股動(dòng)脈術(shù)口至成功完成閉合所需要的時(shí)間，制動(dòng)時(shí)間為自股動(dòng)脈術(shù)口閉合完成后開始平臥至術(shù)肢可以活動(dòng)的時(shí)間。

結(jié) 果 采用Perclose Proglide血管閉合器進(jìn)行止血的76例患者中，有68例患者使用一副血管閉合器一次閉合成功；其余8例患者中，早期因?yàn)閷ρ荛]合器的操作不夠熟練而未能完成血管閉合改為人工壓迫止血6例；由于血管閉合器器械故障，有2例患者使用二副血管閉合器完成閉合。血管閉合成功后即刻止血成功率100%。使用Perclose Proglide血管閉合器進(jìn)行止血，使用一副血管閉合器一次閉合成功時(shí)，平均操作時(shí)間為（6.0±1.21） min，血管閉合成功后術(shù)肢制動(dòng)時(shí)間（8±0.8） h。各類并發(fā)癥的發(fā)生率：術(shù)后即刻、術(shù)后24h內(nèi)均無血腫、假性動(dòng)脈瘤、繼發(fā)性出血發(fā)生；所有患者術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)股動(dòng)脈穿刺部位血栓形成、管腔嚴(yán)重狹窄等意外情況。

討 論 目前，經(jīng)股動(dòng)脈途徑介入手術(shù)后對于術(shù)口的處理，大部分醫(yī)院還在應(yīng)用人工壓迫的方法進(jìn)行止血，而人工壓迫的方法存在止血時(shí)壓迫時(shí)間長、術(shù)肢制動(dòng)時(shí)間長的缺點(diǎn)。Perclose Proglide血管閉合器的閉合原理是使用縫線通過機(jī)械的方式來止血，所用材料不會(huì)產(chǎn)生疤痕；在止血過程中，如果血管閉合器發(fā)生故障，可以通過更換新的血管閉合器繼續(xù)完成止血；可以使用多付血管閉合器完成9F以上鞘管的閉合；必要時(shí)血管閉合部位允許再次使用。使用Perclose血管閉合器可以安全應(yīng)用于5-22F的鞘管，止血操作可以在短時(shí)間內(nèi)完成，止血迅速，患者可以盡早活動(dòng)和早日出院，縮短了康復(fù)時(shí)間，減少了醫(yī)療費(fèi)用[3]。

根據(jù)Perclose Proglide的器械特點(diǎn)，在使用Perclose Proglide血管閉合器進(jìn)行止血時(shí)，最好雙人操作；要熟練的使用Perclose Proglide血管閉合器進(jìn)行止血，學(xué)習(xí)曲線較長，在學(xué)習(xí)使用Perclose Proglide血管閉合器進(jìn)行止血的早期，常常因?yàn)椴僮鞑粔蚴炀毝茨芡瓿晒蓜?dòng)脈術(shù)口的閉合，此時(shí)，若有助手，就能夠快速的通過人工壓迫止血進(jìn)行彌補(bǔ)；在使用血管閉合器的流程中，當(dāng)進(jìn)行到需要從縫線端口拉出兩條縫線的步驟時(shí)，助手能夠幫助擦去縫線端口的滲血以充分暴露視野從而能夠正確、快捷、方便的拉出兩條縫線完成閉合；通過助手的協(xié)助，能夠在血管閉合器出現(xiàn)故障時(shí)，方便的更換新的血管閉合器以最終完成止血；通過助手的協(xié)助，在股動(dòng)脈術(shù)口閉合的過程中適當(dāng)壓迫穿刺部位直至閉合完成，有助于減少股動(dòng)脈術(shù)口閉合過程中的出血。

在實(shí)際使用Perclose Proglide血管閉合器進(jìn)行止血操作的過程中，患者疼痛感覺明顯，為避免患者因?yàn)閯×姨弁凑T發(fā)高迷走反射，在開始進(jìn)行血管閉合操作前應(yīng)該使用利多卡因?qū)蓜?dòng)脈術(shù)口進(jìn)行充分的局部浸潤麻醉[4]。此外，在血管閉合的操作過程中，使用針頭及止血鉗輔助能夠更為方便、快速的從縫線端口拉出縫線。

應(yīng)用Perclose血管閉合器的患者，在血管閉合成功后，穿刺點(diǎn)局部不需要加壓包扎，因手術(shù)中使用抗凝藥的緣故，股動(dòng)脈術(shù)口閉合成功后穿刺部位的皮下組織滲血比較常見，此時(shí)用手在局部輕輕加壓數(shù)分鐘后用彈性膠布局部加壓包扎即可。

本裝置的局限性是對股動(dòng)脈穿刺技術(shù)要求高，股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)必須位于股總動(dòng)脈前壁，股淺動(dòng)脈分叉及股深動(dòng)脈分叉近端，并在腹壁下動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，要求一次穿刺成功。此外，使用Perclose血管閉合器進(jìn)行股動(dòng)脈術(shù)口閉合的過程中存在縫線斷裂的可能，一旦發(fā)生，助手應(yīng)立即壓迫穿刺部位避免大量出血，同時(shí)術(shù)者使用導(dǎo)引鋼絲插入發(fā)生故障的閉合器后，移走閉合器，留置導(dǎo)引鋼絲在血管中，再重新沿導(dǎo)引鋼絲送入第二付血管閉合器以繼續(xù)完成股動(dòng)脈術(shù)口的閉合。

在經(jīng)股動(dòng)脈途徑介入手術(shù)中，使用血管閉合器能夠安全、有效的閉合股動(dòng)脈術(shù)口，血管閉合成功后無明顯并發(fā)癥。使用血管閉合器能夠使患者盡早活動(dòng)，減少患者長時(shí)間臥床不起的痛苦，縮短患者的康復(fù)時(shí)間。雖然血管閉合器的價(jià)格較高，但是使用血管閉合器可以通過縮短患者股動(dòng)脈術(shù)口的康復(fù)時(shí)間，減少住院時(shí)間從而最終降低醫(yī)療總費(fèi)用。與壓迫止血比較，血管閉合器可減少圍術(shù)期血管并發(fā)癥，縮短患者術(shù)肢制動(dòng)時(shí)間，增加患者舒適度[5]。

［1］葛均波，錢菊英，主譯．介入心臟病學(xué)手冊[M]．第3版，北京：科學(xué)出版社，2004：26-27.

［2］顏紅兵，霍勇，編譯．冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療指南[M]．北京：中國環(huán)境科學(xué)出版社，2012：47.

［3］李為民，霍勇，呂樹錚．冠心病介入治療策略與技巧[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：229-233.

［4］劉斌，王楠．心血管介入診療術(shù)后迷走反射的預(yù)防及處理[J]．中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2010,30（7）：603-604.

［5］劉百球，聶紹平．血管閉合器應(yīng)用的現(xiàn)況與展望[J]．心血管病學(xué)進(jìn)展雜志，2010，31（3）：377.