馬秀月，李惠瓊，沐翠紅

（玉溪市人民醫(yī)院 兒科，云南 玉溪 653100）

恙蟲病是由恙蟲立克次體感染所引起的一種急性傳染病，臨床上以發(fā)熱、焦痂（或潰瘍）、淋巴結(jié)腫大、皮疹、肝脾腫大為特征。常并發(fā)多器官功能損害且臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，易造成誤診和漏診。為提高對(duì)小兒恙蟲病診治水平，現(xiàn)對(duì)我院兒科2011年11月－2014年10月年收治的69例小兒恙蟲病臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

臨床資料 1．一般資料：診斷恙蟲病患兒共69例，其中男31例，女38例；年齡<3歲15例，（3～7） 歲21例，～14歲33例；發(fā)病季節(jié)（5～7） 月18例，（9～10） 月45例，11月6例。其中2011年11月-13年10月33例，2014年36例。1例來自市區(qū)，余患兒均來自農(nóng)村。追問病史均有草地或田間活動(dòng)史。

2．診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》的恙蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，結(jié)合流行病學(xué)資料及臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、皮膚焦茄或潰瘍，局部和全身淋巴結(jié)腫大、全身癥狀等）。

3．臨床表現(xiàn)：⑴全部患兒均有發(fā)熱，41.1℃～42℃ 8例 （11.6%），39℃～41℃ 36例（52.1%），<39℃25例（36.2%），熱型為弛張熱29例，不規(guī)則熱26例，稽留熱14例，來院前已發(fā)熱（1～10） d，平均7.5d，其中25例入院時(shí)病程超過1周，伴隨有畏寒、寒戰(zhàn)25例，咳嗽18例，眼瞼浮腫19例，雙下肢浮腫12例，嘔吐1例，抽搐2例，頭疼、嗜睡1例，氣促3例，肝腫大22例，脾腫大23例。

⑵焦痂或潰瘍 全部病例均發(fā)現(xiàn)有焦痂或潰瘍，從米粒大到直徑1cm左右，均只發(fā)現(xiàn)一處焦痂或潰瘍。不痛不癢，分布部位：腋窩20例，耳后5例，頭皮6例，陰囊8例，肩胛9例，胸部2例，臍部2例，腹股溝7例，腹部5例，大腿2例，窩3例。

4．輔助檢查：入院患兒均行血常規(guī)、生化的檢查。外周血象白細(xì)胞<4.0×109/L者15例，4.0～10.0×109/L 29例，>10.0×109/L者25例；血紅蛋白90～110 g/L者21例，<90 g/L 19例；血小板<100×109/L者27例，<30×109/L者8例； C反應(yīng)蛋白升高35例，白介素升高29例，降鈣素升高36例；肝功能檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高41例，白蛋白降低25例；腎功能異常26例，心肌酶譜升高27例；1例抽搐患兒腦脊液檢查，細(xì)胞數(shù)為60×106/L，腦脊液蛋白升高。21例病程超過8d的患兒行凝血常規(guī)檢查，提示纖維蛋白酶原下降。心電圖檢查65例示竇性心動(dòng)過速34例，T波改變17例。胸部X線檢查66例，22例胸片提示雙肺間質(zhì)性改變，心影增大，13例提示胸腔積液。腦電圖檢查2例，提示慢波增多。腹部B超檢查65例，其中肝腫大24例，脾腫大22例，腹水5例。從輔助檢查資料顯示，出現(xiàn)上述臟器、系統(tǒng)損傷的患兒病程均超過6d。

5．治療：68例恙蟲病患兒確診后，用氯霉素治療50mg·kg-1·d-162例，療程（1～10） d；阿奇霉素靜脈滴注10 mg·kg-1·d-16例，使用5d，熱退后減半量改口服，總療程10d。合并多器官損害者給予抗炎、保護(hù)臟器功能等治療。

結(jié) 果 66例痊愈出院，均無復(fù)發(fā)，平均住院日為8.5d。死亡3例（均發(fā)生于2014年），2例幼兒，1例患兒入院時(shí)病情極其危重，搶救1h余死亡，故未能用氯霉素治療，1例患兒入院搶救14h死亡；1例患兒入院時(shí)發(fā)熱病程6d，全身浮腫、氣促3d，病情危重，搶救治療6d，因多臟器功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血死亡。

討 論 恙蟲病是一種自然疫源性疾病，鼠類為主要傳染源，恙螨為此病的傳播媒介，通過恙蟲幼蟲叮咬而傳播，人群普遍易感。有明顯的季節(jié)性，云南省的雨季從5月下旬開始，至9月初結(jié)束，其間氣候條件及土地泥土適于鼠類及恙蟲繁殖，由于今年云南雨水較往年偏多，發(fā)病病例較往年明顯增多，本文顯示本地區(qū)（8～10） 月份為流行高峰，5月、11月已有少數(shù)病例，須引起臨床醫(yī)務(wù)工作者高度重視[2]。

此病的基本病變?yōu)槿硇⊙苎?、血管周圍炎及網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生。恙蟲立克次體通過淋巴、血液擴(kuò)散感染全身小血管內(nèi)皮細(xì)胞及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，導(dǎo)致細(xì)胞破壞、出血，造成廣泛小血管炎和血管周圍炎，致多臟器充血、水腫、變性壞死，出現(xiàn)各臟器不同程度損害[3,4]。本組病例顯示恙蟲病可累及多個(gè)器官，甚至3例患兒多臟器功能衰竭死亡。血液系統(tǒng)改變明顯，引起血小板降低及貧血，全血細(xì)胞減少有3例，多例出現(xiàn)肝功、腎功、心肌損傷，2例出現(xiàn)抽搐?？梢姳静〕０橛幸粋€(gè)以上的系統(tǒng)損傷，臨床癥狀比較復(fù)雜，抗立克次體治療同時(shí)，還應(yīng)注意保護(hù)各重要臟器功能。

恙蟲病早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)且涉及多個(gè)臟器，臨床表現(xiàn)不一，極易被誤診。本組入院病程超過1周患兒（包括3例死亡病例），均在院外多次就診，按呼吸道感染等治療。恙蟲病已發(fā)現(xiàn)、治療多年，因診斷不及時(shí)，沒有得到正規(guī)的抗立克次體治療，今年我院3例患兒因恙蟲病至多器官功能衰竭死亡，值得我們臨床醫(yī)生反思。由于外斐試驗(yàn)的敏感度及特異性均不夠高[1]，已不能作為診斷依據(jù)。本文顯示100%病例均發(fā)現(xiàn)焦痂或潰瘍，故發(fā)現(xiàn)焦痂或潰瘍是確診恙蟲病的最重要依據(jù)。這提醒我們臨床醫(yī)生，特別是部分基層醫(yī)生，在恙蟲病流行季節(jié)，應(yīng)提高對(duì)本病的警惕性，接診發(fā)熱時(shí)間較長(zhǎng)者，應(yīng)詳細(xì)詢問病史、野外活動(dòng)史；仔細(xì)體格檢查，兒童由于皮膚嬌嫩，焦痂可分布于全身任何部位，若體檢不仔細(xì)，焦痂（或潰瘍） 就容易被疏忽，或者誤認(rèn)為是擦傷，導(dǎo)致誤診。拓寬臨床診療思維，不要局限于常見病、多發(fā)病，滿足于某癥狀的診斷，容易片面誤導(dǎo)。如并發(fā)咳嗽，胸片X線征象改變而誤診為支氣管肺炎；如肝功異常而誤診肝炎[5]。此外，應(yīng)重視小兒恙蟲病預(yù)防的衛(wèi)生宣教工作，流行季節(jié)避免在草叢中玩耍，以防被恙螨叮咬。

［1］胡亞美，江載芳．諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M]．第7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1038-1040.

［2］杜曾慶，劉曉梅，楊震，等．小兒恙蟲病42例臨床及治療分析[J]．兒科藥學(xué)雜志，2006，12（6） 49-50.

［3］魏明香，林世江，顏榮，等．阿奇霉素與氯霉素治療兒童恙蟲病療效比較[J]．實(shí)用兒科臨床雜志，2004，19（1）：66.

［4］黃誠(chéng)英，廖寧，樊成，等．小兒恙蟲病48例臨床分析[J]．廣西醫(yī)學(xué)，2012，34(5):645.

［5］王華彬，王萍，劉躍梅．小兒恙蟲病21例臨床分析[J]．贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，33（6）：886.