郭天華
(怒江州中醫(yī)醫(yī)院,云南 怒江 673100)
臨床路徑(Clincal Pathway,CP) 又稱臨床程序,是指針對某一單病種的診斷、治療、康復和護理所制定的一個診療標準化模式,是一個有著嚴格工作順序,有準確時間要求的規(guī)范的醫(yī)療護理照顧計劃,是流程管理方法在單病種診療中的體現(xiàn),是持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的管理模式[1]。臨床路徑是一種包含了醫(yī)院管理學、循證醫(yī)學、整體護理、持續(xù)質(zhì)量改進的診療標準化方法,它在國外醫(yī)院管理中對醫(yī)療費用、醫(yī)療質(zhì)量和住院時間的控制起著非常重要的作用[2]。臨床路徑作為一種全新的醫(yī)療護理服務模式,在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時可降低患者的住院費用和住院天數(shù)。我院自2012年1月開始在臨床實施臨床路徑在單純性闌尾炎手術(shù)中的應用管理,取得了滿意的效果,現(xiàn)將1年來開展臨床路徑的情況與上一年未實施臨床路徑的情況進行比較,現(xiàn)報告如下。
資料與方法 1.一般資料 本組病例均剔除急性化膿性闌尾炎、壞疽性及穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫及合并有高血壓、糖尿病或冠心病等并發(fā)病不能進入臨床路徑的病例。設2011年為對照組,2012年為觀察組,2011年67例;其中男43例,女24例,年齡9~74歲,平均年齡32.8歲。發(fā)病時間4~16h,平均9.5h。2012年71例,其中男45例,女26例,年齡11~72歲,平均年齡34歲,發(fā)病時間6~16h,平均9h。兩組在年齡、性別、發(fā)病時間、體重指數(shù)間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。
2.方法 觀察組按衛(wèi)生部下發(fā)的急性單純性闌尾炎手術(shù)臨床路徑表嚴格執(zhí)行。入院當日行入院宣教、了解病史、體格檢查、查血常規(guī)、凝血篩選、輸血九項、肝、腎功能、心電圖、胸片、心臟超聲、大便常規(guī)、尿常規(guī)(年青女性查尿HCG)。由主治醫(yī)師查房進行術(shù)前診斷判定及術(shù)前風險評估,向患者及家屬交代疾病診斷、治療方案、臨床路徑內(nèi)容、手術(shù)方式及圍手術(shù)期注意事項,簽署手術(shù)知情同意書,完成術(shù)前準備,入院當日手術(shù),麻醉采用連續(xù)硬膜外麻醉,切口取右下腹麥氏區(qū)切口長約2~4cm。抗生素按圍手術(shù)期臨床路徑使用標準:術(shù)后3d停用,7d以內(nèi)出院,可門診拆線處理。
對照組按傳統(tǒng)方法入院后行病史采集,體格檢查及入院宣教,常規(guī)行術(shù)前各項檢查及病情告之,簽署手術(shù)知情同意書,完成術(shù)前準備,入院當日手術(shù)。麻醉采用連續(xù)硬膜外麻醉,取右下腹麥氏區(qū)切口長約2~4cm。術(shù)后預防性使用抗生素至出院前1日,術(shù)后7~9d后拆線出院。
3.統(tǒng)計學處理 觀察指標:住院費用、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、計數(shù)資料采用χ2檢驗。計量資料采用t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
結(jié) 果 2組患者術(shù)后8h下地活動,12h進食,術(shù)后切口疼痛輕,未使用止痛藥物,未出現(xiàn)腹脹及嘔吐,圍手術(shù)期無切口感染、血腫、腸瘺及其他與手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥,無死亡病例。2011年平均住院費用(3887±315) 元;平均住院天數(shù)(8±1) d;抗生素使用天數(shù)(7±1) d;執(zhí)行PC的2012年平均住院費用(3186±285) 元;平均住院天數(shù)(5±1) d;抗生素使用(4±1) d。兩組在平均費用、平均住院天數(shù)及抗生素使用天數(shù)間相比有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2012年臨床入組93例,完成71例,完成率為76.4%,變異原因主要是住院時間延長,抗生素使用延期,及住院期出現(xiàn)其它并發(fā)病需進行相關(guān)治療。
討 論 CP是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式,以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法,最終起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本、提高質(zhì)量的作用。相對于指南來說,其內(nèi)容更簡潔、易讀、適用于多學科多部門具體操作。是針對特定疾病的治療流程,注重治療的時間性[3]。2009年10月衛(wèi)生部印發(fā)22個專業(yè)112個病種的臨床路徑單病種在國內(nèi)試行,2010年組織實施,2013年增加至114個單病種CP,目的是提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛,提高醫(yī)院的核心競爭力[4]。
20世紀60年代美國人均醫(yī)療費用為80美元/年,到20世紀80年代,增長至1170美元/年,增加了21倍,美國政府為了遏制醫(yī)療費用的不斷增長,提高衛(wèi)生資源利用率,1983年10月1日以法律的形式確定了以診斷相關(guān)分類為付款基礎(chǔ)的定額付款制(DRGS-PPS),用于老年醫(yī)保和貧困醫(yī)療補助方案的住院醫(yī)療費的支付。即同一種診斷相關(guān)分類病人均執(zhí)行同樣的付費標準,與醫(yī)院實際的服務成本無關(guān)。這樣,醫(yī)院只有在所提供服務花費的成本低于DRGS-PPS的標準時,才能盈利。在這樣的背景下,1985年美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心的護士Karen Zandr第一個運用CP。這種方法被證實既可縮短住院天數(shù)、節(jié)約護理費用,又可達到預期的治療效果。新英格蘭醫(yī)學中心是美國公認的最早采用CP概念和在臨床上應用的醫(yī)院,此后該模式受到了美國醫(yī)學界的重視,許多醫(yī)療機構(gòu)紛紛效仿,并不斷發(fā)展,逐漸成為既能貫徹質(zhì)量保證法以及持續(xù)質(zhì)量改進法(CQL),又能節(jié)約資源的治療標準化模式,較為普遍地被各國借鑒,并被稱為臨床路徑(CP)。CP是相對于傳統(tǒng)路徑而實施的,傳統(tǒng)路徑既是每位醫(yī)師的個人路徑,不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同治療組織或者不同醫(yī)師個人針對某一疾病可能采用不同的治療方案。采用CP后可避免了治療的隨意性,提高準確性、預后等的評估性[5]。
我科在急性單純性闌尾炎CP治療過程中有如下認識:1.CP的實施實現(xiàn)了治療工作的程序化和規(guī)范化,保證了醫(yī)療質(zhì)量,提高了工作效率。醫(yī)護人員及患者有計劃,有預見性地進行工作,保證了治療的連續(xù)性。發(fā)給患者的臨床路徑表,可以幫助患者及家屬了解病情、治療方法及預后,有利于促進康復;2.促進醫(yī)患溝通,減少醫(yī)療糾紛:由于醫(yī)院醫(yī)護人員少、病人多、工作繁重、醫(yī)患溝通少,容易造成患者及家屬的誤解,按照CP的內(nèi)容進行診療,真正做到了把醫(yī)生還給患者,增加了醫(yī)患的溝通和了解,提高了患者的滿意度[6];3.提高了醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全,CP不同于指南,其流程簡潔、規(guī)范,對病例的選擇、治療的要求,結(jié)果明晰,有利于提高醫(yī)護人員及患者的責任感和積極性,促進了醫(yī)療質(zhì)量的提高,保障醫(yī)療環(huán)境的穩(wěn)定,規(guī)范了管理方法。適時出院減少了住院天數(shù)及抗生素使用天數(shù),間接避免了抗生素濫用的情況,降低了住院費用。本組資料執(zhí)行CP前后費用減少了701元,平均住院天數(shù)減少了4d,患者早日出院能促進其身心健康。CP是單病種治療管理的深入,在醫(yī)療市場經(jīng)濟條件下增加了許多有價值的內(nèi)容。CP在單純性闌尾炎手術(shù)患者中的應用,滿足了高質(zhì)量、高效能、低成本的治療要求,取得了很好的社會效益和經(jīng)濟效益,提高了醫(yī)院的核心競爭力,具有十分現(xiàn)實和重要的意義。
[參與文獻]
[1]肖倩.結(jié)腸癌手術(shù)患者應用臨床路徑的效果觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2014,30(5):251-752.
[2]武衛(wèi)華,郭桂英.臨床護理路徑在腫瘤化療中的應用價值研究[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(29):214-215.
[3]張燕,劉俊芬.臨床路徑管理[J].包頭醫(yī)學雜志,2012,36(4):252-253.
[4]鄧雨珍.臨床路徑管理[J].中國醫(yī)院雜志,2011,15(2):1-2.
[5]黃葭燕,陳潔.臨床路徑的研究現(xiàn)狀及特點[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2006,13(1):3-9.
[6]鄭雪倩,韓茵.試論外科臨床路徑的法律價值[J].中國實用外科雜志,2011,31(1):10-12.