郭天華

（怒江州中醫(yī)醫(yī)院，云南 怒江 673100）

臨床路徑（Clincal Pathway，CP） 又稱臨床程序，是指針對(duì)某一單病種的診斷、治療、康復(fù)和護(hù)理所制定的一個(gè)診療標(biāo)準(zhǔn)化模式，是一個(gè)有著嚴(yán)格工作順序，有準(zhǔn)確時(shí)間要求的規(guī)范的醫(yī)療護(hù)理照顧計(jì)劃，是流程管理方法在單病種診療中的體現(xiàn)，是持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的管理模式[1]。臨床路徑是一種包含了醫(yī)院管理學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、整體護(hù)理、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的診療標(biāo)準(zhǔn)化方法，它在國外醫(yī)院管理中對(duì)醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療質(zhì)量和住院時(shí)間的控制起著非常重要的作用[2]。臨床路徑作為一種全新的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)模式，在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)可降低患者的住院費(fèi)用和住院天數(shù)。我院自2012年1月開始在臨床實(shí)施臨床路徑在單純性闌尾炎手術(shù)中的應(yīng)用管理，取得了滿意的效果，現(xiàn)將1年來開展臨床路徑的情況與上一年未實(shí)施臨床路徑的情況進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法 1．一般資料 本組病例均剔除急性化膿性闌尾炎、壞疽性及穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫及合并有高血壓、糖尿病或冠心病等并發(fā)病不能進(jìn)入臨床路徑的病例。設(shè)2011年為對(duì)照組，2012年為觀察組，2011年67例；其中男43例，女24例，年齡9～74歲，平均年齡32.8歲。發(fā)病時(shí)間4～16h，平均9.5h。2012年71例，其中男45例，女26例，年齡11～72歲，平均年齡34歲，發(fā)病時(shí)間6～16h，平均9h。兩組在年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、體重指數(shù)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

2．方法 觀察組按衛(wèi)生部下發(fā)的急性單純性闌尾炎手術(shù)臨床路徑表嚴(yán)格執(zhí)行。入院當(dāng)日行入院宣教、了解病史、體格檢查、查血常規(guī)、凝血篩選、輸血九項(xiàng)、肝、腎功能、心電圖、胸片、心臟超聲、大便常規(guī)、尿常規(guī)（年青女性查尿HCG）。由主治醫(yī)師查房進(jìn)行術(shù)前診斷判定及術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，向患者及家屬交代疾病診斷、治療方案、臨床路徑內(nèi)容、手術(shù)方式及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)，簽署手術(shù)知情同意書，完成術(shù)前準(zhǔn)備，入院當(dāng)日手術(shù)，麻醉采用連續(xù)硬膜外麻醉，切口取右下腹麥?zhǔn)蠀^(qū)切口長約2～4cm?？股匕磭中g(shù)期臨床路徑使用標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3d停用，7d以內(nèi)出院，可門診拆線處理。

對(duì)照組按傳統(tǒng)方法入院后行病史采集，體格檢查及入院宣教，常規(guī)行術(shù)前各項(xiàng)檢查及病情告之，簽署手術(shù)知情同意書，完成術(shù)前準(zhǔn)備，入院當(dāng)日手術(shù)。麻醉采用連續(xù)硬膜外麻醉，取右下腹麥?zhǔn)蠀^(qū)切口長約2～4cm。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素至出院前1日，術(shù)后7～9d后拆線出院。

3．統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 觀察指標(biāo)：住院費(fèi)用、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果 2組患者術(shù)后8h下地活動(dòng)，12h進(jìn)食，術(shù)后切口疼痛輕，未使用止痛藥物，未出現(xiàn)腹脹及嘔吐，圍手術(shù)期無切口感染、血腫、腸瘺及其他與手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥，無死亡病例。2011年平均住院費(fèi)用（3887±315） 元；平均住院天數(shù)（8±1） d；抗生素使用天數(shù)（7±1） d；執(zhí)行PC的2012年平均住院費(fèi)用（3186±285） 元；平均住院天數(shù)（5±1） d；抗生素使用（4±1） d。兩組在平均費(fèi)用、平均住院天數(shù)及抗生素使用天數(shù)間相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2012年臨床入組93例，完成71例，完成率為76.4%，變異原因主要是住院時(shí)間延長，抗生素使用延期，及住院期出現(xiàn)其它并發(fā)病需進(jìn)行相關(guān)治療。

討 論 CP是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本、提高質(zhì)量的作用。相對(duì)于指南來說，其內(nèi)容更簡潔、易讀、適用于多學(xué)科多部門具體操作。是針對(duì)特定疾病的治療流程，注重治療的時(shí)間性[3]。2009年10月衛(wèi)生部印發(fā)22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種的臨床路徑單病種在國內(nèi)試行，2010年組織實(shí)施，2013年增加至114個(gè)單病種CP，目的是提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)院的核心競爭力[4]。

20世紀(jì)60年代美國人均醫(yī)療費(fèi)用為80美元/年，到20世紀(jì)80年代，增長至1170美元/年，增加了21倍，美國政府為了遏制醫(yī)療費(fèi)用的不斷增長，提高衛(wèi)生資源利用率，1983年10月1日以法律的形式確定了以診斷相關(guān)分類為付款基礎(chǔ)的定額付款制（DRGS-PPS），用于老年醫(yī)保和貧困醫(yī)療補(bǔ)助方案的住院醫(yī)療費(fèi)的支付。即同一種診斷相關(guān)分類病人均執(zhí)行同樣的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，與醫(yī)院實(shí)際的服務(wù)成本無關(guān)。這樣，醫(yī)院只有在所提供服務(wù)花費(fèi)的成本低于DRGS-PPS的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，才能盈利。在這樣的背景下，1985年美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心的護(hù)士Karen Zandr第一個(gè)運(yùn)用CP。這種方法被證實(shí)既可縮短住院天數(shù)、節(jié)約護(hù)理費(fèi)用，又可達(dá)到預(yù)期的治療效果。新英格蘭醫(yī)學(xué)中心是美國公認(rèn)的最早采用CP概念和在臨床上應(yīng)用的醫(yī)院，此后該模式受到了美國醫(yī)學(xué)界的重視，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛效仿，并不斷發(fā)展，逐漸成為既能貫徹質(zhì)量保證法以及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)法（CQL），又能節(jié)約資源的治療標(biāo)準(zhǔn)化模式，較為普遍地被各國借鑒，并被稱為臨床路徑（CP）。CP是相對(duì)于傳統(tǒng)路徑而實(shí)施的，傳統(tǒng)路徑既是每位醫(yī)師的個(gè)人路徑，不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同治療組織或者不同醫(yī)師個(gè)人針對(duì)某一疾病可能采用不同的治療方案。采用CP后可避免了治療的隨意性，提高準(zhǔn)確性、預(yù)后等的評(píng)估性[5]。

我科在急性單純性闌尾炎CP治療過程中有如下認(rèn)識(shí)：1．CP的實(shí)施實(shí)現(xiàn)了治療工作的程序化和規(guī)范化，保證了醫(yī)療質(zhì)量，提高了工作效率。醫(yī)護(hù)人員及患者有計(jì)劃，有預(yù)見性地進(jìn)行工作，保證了治療的連續(xù)性。發(fā)給患者的臨床路徑表，可以幫助患者及家屬了解病情、治療方法及預(yù)后，有利于促進(jìn)康復(fù)；2．促進(jìn)醫(yī)患溝通，減少醫(yī)療糾紛：由于醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員少、病人多、工作繁重、醫(yī)患溝通少，容易造成患者及家屬的誤解，按照CP的內(nèi)容進(jìn)行診療，真正做到了把醫(yī)生還給患者，增加了醫(yī)患的溝通和了解，提高了患者的滿意度[6]；3．提高了醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，CP不同于指南，其流程簡潔、規(guī)范，對(duì)病例的選擇、治療的要求，結(jié)果明晰，有利于提高醫(yī)護(hù)人員及患者的責(zé)任感和積極性，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高，保障醫(yī)療環(huán)境的穩(wěn)定，規(guī)范了管理方法。適時(shí)出院減少了住院天數(shù)及抗生素使用天數(shù)，間接避免了抗生素濫用的情況，降低了住院費(fèi)用。本組資料執(zhí)行CP前后費(fèi)用減少了701元，平均住院天數(shù)減少了4d，患者早日出院能促進(jìn)其身心健康。CP是單病種治療管理的深入，在醫(yī)療市場經(jīng)濟(jì)條件下增加了許多有價(jià)值的內(nèi)容。CP在單純性闌尾炎手術(shù)患者中的應(yīng)用，滿足了高質(zhì)量、高效能、低成本的治療要求，取得了很好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，提高了醫(yī)院的核心競爭力，具有十分現(xiàn)實(shí)和重要的意義。

［參與文獻(xiàn)］

［1］肖倩．結(jié)腸癌手術(shù)患者應(yīng)用臨床路徑的效果觀察[J]．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，30（5）：251-752.

［2］武衛(wèi)華，郭桂英．臨床護(hù)理路徑在腫瘤化療中的應(yīng)用價(jià)值研究[J]．中國醫(yī)藥指南，2013，11（29）：214-215.

［3］張燕，劉俊芬．臨床路徑管理[J].包頭醫(yī)學(xué)雜志,2012,36（4）：252-253.

［4］鄧雨珍．臨床路徑管理[J]．中國醫(yī)院雜志，2011，15（2）：1-2.

［5］黃葭燕，陳潔．臨床路徑的研究現(xiàn)狀及特點(diǎn)[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2006，13（1）：3-9.

［6］鄭雪倩，韓茵．試論外科臨床路徑的法律價(jià)值[J]．中國實(shí)用外科雜志，2011，31（1）：10-12.