陳 渝

（云南省醫(yī)學(xué)會 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作辦公室，云南 昆明 650106）

在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作中，怎樣對并發(fā)癥進(jìn)行評判，筆者從醫(yī)鑒工作的角度進(jìn)行分析探討，供廣大醫(yī)務(wù)工作者參考。

一、并發(fā)癥的概念

并發(fā)癥是指在一種疾病發(fā)展過程中引起另一種疾病或癥狀的發(fā)生，后者為前者的并發(fā)，可稱為臨床并發(fā)癥，如消化性潰瘍出現(xiàn)的幽門梗阻；食道靜脈曲張引發(fā)的上消化道出血等。還有一種是指在醫(yī)務(wù)人員的診療護(hù)理過程中，患者接受診治后在原來疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生或出現(xiàn)的與這種疾病有關(guān)的另一種或幾種疾病。如：白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生的晶體移位；室上性心動過速行心內(nèi)射頻消融術(shù)后出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯等。這里說的是后一種情形，也可以稱之為醫(yī)療并發(fā)癥。

二、醫(yī)療并發(fā)癥的特點

1．可預(yù)見性：在使用某些藥物或進(jìn)行手術(shù)前，醫(yī)務(wù)人員已考慮到有可能發(fā)生的與用藥或手術(shù)相關(guān)的損害后果，并與患者及其家屬進(jìn)行溝通告知，如手術(shù)有可能損傷鄰近大血管引發(fā)大出血；甲狀腺切除有可能損傷喉返神經(jīng)引起聲嘶；使用糖皮質(zhì)激素有可能引發(fā)上消化道出血等。

2．不確定性：指有可能發(fā)生，但并不一定發(fā)生，發(fā)生與否與醫(yī)療行為及患者自身都可能有關(guān)。

3．相對可避免性：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)范，針對可預(yù)見的、可能發(fā)生的并發(fā)癥風(fēng)險，慎重選擇個性化治療；一旦發(fā)生并發(fā)癥，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)、給予及時合理的處理，盡量降低或消除不良后果。

三、并發(fā)癥與醫(yī)療意外的區(qū)別

并發(fā)癥不是醫(yī)療意外，醫(yī)療意外是因為患者病情異常或者體質(zhì)特殊而發(fā)生。醫(yī)療意外的發(fā)生是不能或難以防范和避免的，如藥典中未曾要求皮試的用藥，但用后卻出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的；或皮試已呈陰性，但病人用后又出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的。

并發(fā)癥是否屬于醫(yī)療事故或者是否要承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任，還是屬于醫(yī)療意外，這就是鑒定專家在鑒定時要進(jìn)行分析評判的內(nèi)容。屬于“無法預(yù)料”和“不能防范”的并發(fā)癥是不構(gòu)成醫(yī)療事故或不需要承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任的。

四、并發(fā)癥的鑒定要點

醫(yī)鑒專家鑒定時一定要把握“不能防范”和“難以防范”的判定尺度。也就是醫(yī)務(wù)工作者在診療過程中對患者的診斷是否正確，處治是否得當(dāng)，診治措施中是否存在未盡相應(yīng)診治義務(wù)的醫(yī)療過錯（是否存在充分謹(jǐn)慎、細(xì)致？是否達(dá)到相應(yīng)專業(yè)水平？）

五、案例點評

例1：白內(nèi)障術(shù)后晶體移位，視力無改善

79歲男性患者，因“視力下降8年余”入住某市級醫(yī)院眼科。檢查后診斷為“雙眼老年性白內(nèi)障；雙眼老年性黃斑病變；原發(fā)性高血壓3級，高血壓性心臟病，極高危組?！被颊咝g(shù)前視力VOD 0.3，VOS0.2。簽署手術(shù)同意書后，醫(yī)院為該患者施行了“左眼Phaco+IOL移植術(shù)”。術(shù)后患者一直覺得眼內(nèi)異物，視力不如術(shù)前。檢查VOD 0.4，VOS0.1，左眼有人工晶體輕度向下移位?；颊叱鲈汉蟮狡渌t(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院術(shù)前漏診其雙眼視網(wǎng)膜色素變性，視神經(jīng)萎縮。由此走入醫(yī)療事故技術(shù)鑒定程序?；颊哒J(rèn)為是因為醫(yī)院術(shù)前檢查不認(rèn)真，有漏診，導(dǎo)致術(shù)后視力不僅無提高還下降，如果術(shù)前醫(yī)院診斷出自己已患有視網(wǎng)膜色素變性，并能告知該病有可能導(dǎo)致白內(nèi)障術(shù)后視力不會提高，患者就不會選擇做該手術(shù)，又花錢，又受罪，視力卻無改善；另外，醫(yī)院的手術(shù)操作有問題：術(shù)后安裝的晶體還發(fā)生了移位，導(dǎo)致眼睛更看不見，醫(yī)院應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任。首次鑒定認(rèn)為患者白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生的人工晶體是手術(shù)的并發(fā)癥，患方視力無改善是自身病變所致，不應(yīng)屬于醫(yī)療事故?；挤讲环?，走入再次鑒定程序。再次鑒定時專家分析：當(dāng)事醫(yī)院對患者“雙眼老年性白內(nèi)障”的診斷是明確的，也有手術(shù)指征，手術(shù)方式也符合醫(yī)療規(guī)范。但醫(yī)院術(shù)前對患者眼底檢查不全面，漏診了患者雙眼視網(wǎng)膜色素變性，因為漏診導(dǎo)致手術(shù)前與患者溝通告知不夠，未能讓患者對是否手術(shù)進(jìn)行選擇，讓患者對醫(yī)院手術(shù)復(fù)明的期望值過高。術(shù)后患者出現(xiàn)的人工晶體輕度移位，確實是白內(nèi)障手術(shù)后并發(fā)癥之一，此并發(fā)癥為可以預(yù)見但難以完全避免?；颊咝g(shù)后視力恢復(fù)不理想與患者自身原有的雙眼視網(wǎng)膜色素變性，視神經(jīng)萎縮有直接關(guān)系，但人工晶體移位也有一定影響，所以導(dǎo)致該患者視力無改善的兩個因素：一個是患者自身存在的病變，另一個是術(shù)后并發(fā)癥。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》 第二條、第三十三條來進(jìn)行分析評判，該患者的損害后果（視力無改善）與醫(yī)院的診治之間是無因果關(guān)系的，不構(gòu)成醫(yī)療事故。但從侵權(quán)責(zé)任法的醫(yī)療過錯判斷，醫(yī)院是存在一定過錯的，首先是有漏診，其次在術(shù)后發(fā)生晶體移位時，未及時手術(shù)，也就是說對患者白內(nèi)障手術(shù)后的并發(fā)癥未給予積極溝通處理。即便再次鑒定結(jié)論也不屬于醫(yī)療事故，但鑒定專家們建議醫(yī)院應(yīng)從人文關(guān)懷角度與患方再溝通，并擇機免費對移位晶體行矯治手術(shù)，其實就是對患方給予一定經(jīng)濟(jì)補償了。

例2：膽囊結(jié)石腹腔鏡膽囊切除術(shù)后損傷膽總管

52歲女性病人，因診斷膽囊結(jié)石伴膽囊炎在某市級醫(yī)院接受“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”。術(shù)后第2天患者出現(xiàn)腹脹，第3天出現(xiàn)鞏膜黃染，血常規(guī)檢查白細(xì)胞數(shù)升高，肝功能檢查總膽紅素，直接膽紅素升高，B超檢查：右肝管及左肝管橫部寬約0.4，左右肝管匯合處及膽總管上段內(nèi)見類氣體強回聲，考慮患者存在術(shù)后膽管炎癥，醫(yī)院予抗感染治療，治療后癥狀無明顯緩解。11d后B超復(fù)查報告：肝總管與膽總管交界處，可見一類似金屬樣強回聲，膈下及肝下積液。醫(yī)院當(dāng)日即為患者行“剖腹探查術(shù)”，術(shù)中見一鈦夾夾閉膽總管前壁約2/3，膽總管前壁有一小穿孔，膽囊管開口處畸形位于膽總管后壁。術(shù)中吸出膽汁樣液體200ml，給予取出鈦夾，并行膽總管T型管引流。術(shù)后患者膽紅素逐漸下降，磁共振檢查：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管，膽總管上段梗阻。患者出院5個月后，因腹部不適再次入住某省級醫(yī)院，診斷為膽總管狹窄，右肝管狹窄。行膽道支架放置術(shù)未成功，改行膽道空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。術(shù)后患者癥狀及肝功能逐漸改善。

患者認(rèn)為是醫(yī)院腹腔鏡手術(shù)操作不當(dāng)刺破膽總管引發(fā)膽汁性腹膜炎，第2次手術(shù)依然存在問題，導(dǎo)致患者再次手術(shù)，有明顯的人身損害，要求行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

醫(yī)院認(rèn)為其診治未違法違規(guī)，患者的膽道損傷屬于“手術(shù)并發(fā)癥”。

鑒定專家根據(jù)醫(yī)患雙方提供的材料分析認(rèn)為：醫(yī)院對該患者膽囊結(jié)石伴膽囊炎診斷明確，有手術(shù)指征，手術(shù)方式符合醫(yī)療原則，但患者第一次術(shù)后出現(xiàn)的阻塞性黃疸，膽汁性腹膜炎，與醫(yī)院首次手術(shù)時損傷膽總管及膽總管前壁2/3被夾閉之間存在因果關(guān)系，在術(shù)后病人出現(xiàn)黃疸時醫(yī)院未盡早行EPCP等檢查，以便查明膽總管阻塞原因，盡早實施針對性救治，醫(yī)院在患者術(shù)后11d才實施剖腹探查術(shù)，未能及時發(fā)現(xiàn)膽道損傷及給予及時處理，存在過失。根據(jù)患者第3次手術(shù)記錄：“肝動脈左支正常，右支已截斷，殘端可見鈦夾”提示，醫(yī)院首次手術(shù)不僅損傷了膽總管，還傷及右肝動脈。醫(yī)院的上述過失與患者的損害后果之間存在因果關(guān)系，膽總管損傷雖然是膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥之一，但醫(yī)院在手術(shù)前，手術(shù)中，手術(shù)后對病人可能出現(xiàn)的膽總管損傷關(guān)注及觀察不夠，未及時發(fā)現(xiàn)病人膽總管損傷，未能及時采取措施，延誤了治療。應(yīng)判定為醫(yī)療事故。

因為患者存在解剖變異（膽囊管開口于膽總管后壁），導(dǎo)致手術(shù)難度增加，手術(shù)損傷膽總管的風(fēng)險增加。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》的相應(yīng)條款規(guī)定，本病例被判為三級乙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。

上述2個案例中患者的損害后果都屬于醫(yī)療并發(fā)癥，一個有過錯，但無因果關(guān)系：不是醫(yī)療事故，但還是需要承擔(dān)一定的醫(yī)療損害責(zé)任。一個是有過錯，與損害后果有因果關(guān)系，是醫(yī)療事故。

目前，我們國家的法律對醫(yī)療損害的歸責(zé)采用過錯責(zé)任原則，即醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員只有在對醫(yī)療損害的發(fā)生存在過錯的情況下才承擔(dān)民事責(zé)任。對現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的醫(yī)療不用擔(dān)責(zé)。