李 琦，趙 園，王若谷，左 銀

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 手術(shù)室，云南 昆明 650034）

具有百年歷史的外科術(shù)前備皮方法，被認(rèn)為達(dá)到或減少切口感染的發(fā)生而沿用至今，Seropian[1]等人首次提出對(duì)剃毛備皮之后，能減少術(shù)后切口感染這一觀點(diǎn)的質(zhì)疑后，針對(duì)何時(shí)備皮、何種方法備皮的研究成為熱點(diǎn)話(huà)題。但是，骨科至今執(zhí)行術(shù)前連續(xù)3d的備皮及無(wú)菌巾包扎[2]的傳統(tǒng)方法。衛(wèi)計(jì)委《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》指出：備皮方式與時(shí)間是影響手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素之一，術(shù)前備皮應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，但未對(duì)備皮方法、時(shí)間及消毒劑作出明確規(guī)定。

2012年8月1日衛(wèi)生部頒布實(shí)施的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》[3]中，對(duì)清潔皮膚的建議：“手術(shù)部位的皮膚應(yīng)清潔；對(duì)器官移植手術(shù)和處于重度免疫抑制狀態(tài)的患者，術(shù)前可用抗菌或抑菌皂液或20 000/L葡萄糖氯已定溶液（CHG）局部擦凈全身皮膚?！睘榇?，本課題組選擇心胸外科、骨科手術(shù)患兒作為研究對(duì)象，比較2種兒童外科術(shù)前備皮方法，探討減少備皮天數(shù)和次數(shù)的可行性，用以指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，解決一直困擾兒科護(hù)士的術(shù)前備皮方法，為兒童外科術(shù)前皮膚準(zhǔn)備提供數(shù)據(jù)。

資料與方法 1．臨床資料 選擇2014年1月－9月，入住我院心胸外科、骨科擇期手術(shù)患兒178例，其中先天性髖關(guān)節(jié)脫位77例、先天性心臟病53例、先天性漏斗胸48例；男性82例、女性96例；年齡12～60月，平均月齡（35.440±17.116）。按照隨機(jī)單盲分為改良組101例與傳統(tǒng)組77例，2組資料比較見(jiàn)表1。

2組患兒臨床資料，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①選擇年齡12～60月，無(wú)菌手術(shù)切口，術(shù)前評(píng)估傷口評(píng)分為0分者；②實(shí)驗(yàn)前皮膚無(wú)肉眼可見(jiàn)的污垢、血液、體液等污物；③所有手術(shù)均在百級(jí)手術(shù)間進(jìn)行、消毒液選擇與器械滅菌方式等均一致。排除標(biāo)準(zhǔn)：①皮膚有嚴(yán)重的疤痕、畸形；②有嚴(yán)重嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、Ⅰ型糖尿病、慢性腎衰、血液系統(tǒng)疾??；③長(zhǎng)期接受放、化療致皮膚改變者；④對(duì)洗滌用品過(guò)敏者。

表1 2組患兒臨床資料比較

2．方法 本課題組針對(duì)兒科特點(diǎn)，擬定《兒童外科術(shù)前備皮操作法（草案）》。向院倫理委員會(huì)咨詢(xún)并獲準(zhǔn)實(shí)施，受試者的招募遵循自愿和知情同意的原則，簽署《××知情同意書(shū)》。隨機(jī)分為2組，逐項(xiàng)填寫(xiě)《2%CHG術(shù)前備皮方法相關(guān)內(nèi)容的登記表》，按照圍術(shù)期進(jìn)程收集原始數(shù)據(jù)，內(nèi)容為年齡、性別、手術(shù)名稱(chēng)、皮膚準(zhǔn)備方式、術(shù)口愈合情況等。

⑴試驗(yàn)組：按照擬定的《兒童外科術(shù)前備皮操作法》的規(guī)程執(zhí)行，術(shù)前2h，用熱毛巾濕潤(rùn)備皮區(qū)域（≥手術(shù)消毒范圍），取適量（5～10ml）2%CHG，充分揉搓起泡，清水洗凈后，再取適量2%CHG，揉搓作用3min，對(duì)于皮膚皺褶處及臍部、會(huì)陰區(qū)等部位擦拭，或先將消毒劑涂抹于該處，以增加作用時(shí)間，待消毒液干后無(wú)菌輔料及繃帶包裹術(shù)野皮膚，穿清潔的病患服，等待手術(shù)。

⑵傳統(tǒng)組：術(shù)前1~3d，用肥皂水清洗患側(cè)，酒精棉球消毒備皮區(qū)域；每次均需酒精待干后，無(wú)菌輔料及繃帶包裹術(shù)野皮膚，術(shù)晨重復(fù)上述操作后，穿清潔病患服，等待手術(shù)。

⑶術(shù)野皮膚采樣與微生物培養(yǎng)：2組在術(shù)前2h內(nèi)完成備皮，于手術(shù)消毒前分別采樣，方法：用5cm×5cm規(guī)格的無(wú)菌板，放于術(shù)野皮膚表面，用浸有生理鹽水的棉簽在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返均勻涂抹各5次，酒精燈消毒試管口及棉棒后，棉花部分折斷于試管內(nèi)，再次消毒瓶口及瓶塞，塞緊瓶口送驗(yàn)。接種于瓊脂平皿內(nèi)，置于37°C培養(yǎng)箱48h后計(jì)數(shù)。

⑷招募科室?guī)Ы汤蠋熂百Y深護(hù)師。成立課題組，筆者對(duì)課題研究的背景、意義、技術(shù)路線、具體實(shí)施方法等，進(jìn)行培訓(xùn)并嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的收集，由固定人員操作及跟蹤觀察、記錄，盡可能減少無(wú)關(guān)變量對(duì)數(shù)據(jù)收集的影響。

⑸統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS17.0，計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)方法。

結(jié) 果 2組患兒術(shù)前備皮后皮膚菌落數(shù)及切口愈合結(jié)果比較，見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，2組患兒備皮后菌落數(shù)，P＜0.05，有顯著性差異；切口愈合，P＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論 目前尚無(wú)兒童術(shù)前備皮護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，一直以來(lái)借鑒成年人操作規(guī)程，實(shí)施術(shù)前備皮方法，但常規(guī)方法并非完全適用于兒童，原因如下：兒童擬定手術(shù)時(shí)間，受諸多因素影響，如發(fā)熱、呼吸或消化道感染等，而改期手術(shù)的機(jī)率較多，重復(fù)備皮易造成患兒皮膚完整性受損及資源浪費(fèi)。連續(xù)3d備皮及無(wú)菌巾繃帶包扎，患兒依從性差，不合作，很難堅(jiān)持，特別是實(shí)施下肢手術(shù)患兒，極易受大小便污染。兒童體溫更易受環(huán)境因素的影響，連續(xù)備皮，容易受涼，秋冬季更甚，與戴雪梅[4]研究報(bào)道相一致。

2%CHG是一種雙胍氯苯，以其破壞細(xì)菌細(xì)胞膜，而對(duì)G+和G-微生物有長(zhǎng)效抑制活性、廣譜抑菌能力以及對(duì)人體皮膚的低刺激等方面的優(yōu)勢(shì)，得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的高度關(guān)注，不但顯著減少皮膚細(xì)菌數(shù)量，而且對(duì)細(xì)菌的抑制作用可維持7h之久[5]，其作用減少腸道致病菌、化膿性球菌和致病性酵母菌。為衛(wèi)計(jì)委推薦為皮膚消毒劑。本研究中2組皮膚準(zhǔn)備方法，對(duì)術(shù)野皮膚表面細(xì)菌菌落數(shù)的有顯著差異性，表明術(shù)前2h采用2%CHG擦拭術(shù)野皮膚，與傳統(tǒng)備皮方法同樣有效，此法可用于兒童術(shù)前常規(guī)備皮。衛(wèi)計(jì)委專(zhuān)家推行有效預(yù)防切口感染的方法：擇期手術(shù)前住院日術(shù)少于3d，若無(wú)反指征，避免不必要的術(shù)前備皮，如屬必須，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日備皮或在手術(shù)室內(nèi)備皮[6]。本研究改為術(shù)前2h進(jìn)行，縮短患兒術(shù)前備皮天數(shù)、次數(shù)及術(shù)前住院日，該法簡(jiǎn)單、有效、安全、舒適，達(dá)到院內(nèi)感染控制的目的，更符合兒科特點(diǎn)。2組皮膚準(zhǔn)備時(shí)間對(duì)術(shù)口愈合無(wú)顯著差異性，或與樣本量絕對(duì)不足有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。對(duì)備皮部位、皮膚性質(zhì)等因素進(jìn)行正確評(píng)估，能有效降低術(shù)前皮膚細(xì)菌數(shù)量，徹底清潔皮膚，并避免備皮后的再次污染[7]，與姚文英的研究相一致。

表2 2組患兒術(shù)前備皮后菌落數(shù)及切口愈合結(jié)果比較

骨科植入材料較多、感染控制要求極為嚴(yán)格、兒科既無(wú)權(quán)威操作規(guī)程的指導(dǎo)，又無(wú)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的前提下，本研究結(jié)果已達(dá)到，嚴(yán)格的骨科備皮法的要求，值得在兒童外科術(shù)前準(zhǔn)備中推廣運(yùn)用，并可為相關(guān)部門(mén)在制定兒科護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程提供參考。該法減少護(hù)理人員工作的盲目性及重復(fù)性，減少患兒皮膚完整性受損的機(jī)率，節(jié)約重復(fù)備皮帶來(lái)的人力與物力浪費(fèi)，更環(huán)保。

［1］SEROPIANR,REYNOLDSBM.Wound infectionsafter preoperative depilatory versus razor preparation[J]．Am J Surg,1971,121(3):251-254.

［2］杜克，王守志．骨科護(hù)理學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1995:190-191.

［3］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部．WS/T367-2012，醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范[J].

［4］戴雪梅，王小俊，謝秀彩．髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前不剃毛消毒包扎備皮法的臨床應(yīng)用研究[J]．全科護(hù)理，2010,8(7):1921.

［5］凌紅，盧弘栩，湯美秀，等．2%葡糖糖氯已定在骨科術(shù)前皮膚清潔消毒中的應(yīng)用研究[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013,23(3):613-614.

［6］朱士俊，郭艷紅，李六億，等．醫(yī)院感染工作現(xiàn)狀與展望[J]．中國(guó)醫(yī)院，2007,11(1):6-9.

［7］姚文英．骨科術(shù)前不同備皮方法對(duì)皮膚細(xì)菌數(shù)量的影響研究[J]．醫(yī)院管理論壇，2014,31(2):56-58.