李　健　江蘇省射陽縣人民醫(yī)院婦產科　224300

20例子宮瘢痕妊娠臨床診斷及治療分析

李健江蘇省射陽縣人民醫(yī)院婦產科224300

摘要目的：探討子宮瘢痕處妊娠臨床診斷及治療方法。方法：選擇子宮瘢痕處妊娠患者20例作為分析對象，2例入院時已出現失血性休克癥狀，行剖腹探查術，其中1例行子宮次全切除術，1例行瘢痕妊娠組織切除術；藥物治療加清宮術10例：甲氨蝶呤20～40mg，隔日1次，肌內注射，4～5次為1療程，并配合口服米非司酮50mg bid后行清宮術；介入治療8例，雙側子宮動脈髂內栓塞加甲氨蝶呤灌注，48h內行清宮術，術后動態(tài)監(jiān)測血β-HCG及腹部B超。結果：10例藥物治療患者中1例清宮術后仍出現大出血而實施子宮切除術。20例患者隨訪6～12個月，血β-HCG恢復正常，除2例子宮次全切除術外，18例患者恢復正常月經，子宮恢復正常形態(tài)，3例再次妊娠。結論：剖宮產術后子宮瘢痕處的妊娠危險和危害性大，需要進行早期的診斷，并采取相關措施進行治療終止妊娠。

關鍵詞子宮瘢痕處妊娠診斷治療

子宮瘢痕處妊娠是孕囊著床于前次剖宮產瘢痕處的異位妊娠，隨著剖宮產手術的增多，子宮剖宮產瘢痕處絨毛植入，子宮肌層內妊娠的病例有所增加，此種病例如未早期發(fā)現并及時治療，常有子宮穿孔、大出血等嚴重后果[1]，因此，準確的診斷和治療極為重要。本文回顧性分析我院診治子宮瘢痕處妊娠患者的臨床資料，探討診斷及治療，報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取我院2009年1月-2014年6月診治子宮瘢痕處妊娠患者20例，年齡最小28歲，最大42歲，平均年齡(30.67±4.34)歲；孕次l～5次，平均孕次(2.23±0.56)次；產次1～2次，平均產次(1.32±0.25)次；均為子宮下段剖宮產術后，剖宮產距本次妊娠最短2年，最長8年，平均(3.97±1.30)年；孕52～74d，平均(59.43±7.45)d。

1.2臨床表現大部分患者合并無痛性陰道出血，體征不明顯。婦科檢查宮頸部稍軟，宮頸外口無擴張，子宮體無明顯增大。

1.3輔助檢查(1)β-HCG：268～4 894mIU/ml，平均(906.35±231.29)mIU/ml。(2)B超提示：子宮頸管正常，子宮腔內無妊娠囊，子宮前壁下段見不規(guī)則回聲，直徑15～68mm，平均直徑(28.87±7.36)mm，周邊可見血流信號。

1.4治療方法20例患者中2例入院時已出現失血性休克癥狀，行剖腹探查術，其中1例子宮次全切除術，1例子瘢痕妊娠組織切除術。藥物治療加清宮術10例，具體方法：甲氨蝶呤20～40mg，隔日1次，肌內注射，4～5次為1療程，并配合口服米非司酮50mg bid，同時予抗生素預防感染及止血支持治療，治療根據B超及血β-HCG復查結果決定治療方案，如B超示子宮峽部包塊縮小，血β-HCG<500mIU/ml，即在超聲引導下行清宮術。介入治療8例，行雙側子宮動脈髂內栓塞加甲氨蝶呤灌注，48h內行清宮術，術后動態(tài)監(jiān)測血β-HCG及腹部B超。

2結果

10例藥物治療患者中1例清宮術后仍出現大出血而實施子宮切除術。20例患者隨訪6～12個月，血β-HCG恢復正常，除2例子宮次全切除術外，18例患者恢復正常月經，子宮恢復正常形態(tài)，3例再次妊娠。本組病例術后均得到病理診斷證實。

3討論

子宮瘢痕處妊娠的發(fā)病機制目前尚不明確，臨床多認為與剖宮產及子宮切除等手術史有關[2]，人工流產、剖宮產、子宮肌瘤剔除等多次手術操作造成子宮內膜及肌層連續(xù)性中斷損傷、修復不全、血供明顯減少，手術切口愈合不良，子宮下段剖宮產切口處無血供，內膜未完全修復，有細縫隙在瘢痕處形成，導致孕卵侵入妊娠[3]。同時，還可能與子宮內膜炎、子宮蛻膜層發(fā)育不良有關[4]。

由于該病早期無典型臨床表現，且發(fā)病率不高，臨床醫(yī)生尤其是基層醫(yī)生在診療過程中對該病沒有正確的認識，僅通過常規(guī)的婦科檢查判斷病情，因此容易導致臨床漏診、誤診的發(fā)生，部分病例由于診斷延誤，處理不當以致大量陰道流血或發(fā)生子宮破裂等而不得已行子宮切除術。如何早期診斷已成為一個重要問題，近年來隨著診斷水平及對本病認識的提高，早期診斷率有了較大的提高，以下幾點有助于本病的診斷：剖宮產史；停經后不規(guī)則陰道流血，無明顯腹痛；婦檢子宮峽部膨大；超聲示剖宮產瘢痕處明顯膨大，可見孕囊或混合性團塊附于該處，并向外突出，突向膀胱包塊外緣距漿膜層較薄，局部血流豐富，子宮上部空虛，形似葫蘆；血β-HCG低于正常的妊娠周數，其中超聲是診斷子宮瘢痕妊娠最為直觀、準確簡便的手段，經陰道超聲檢查是診斷子宮瘢痕處妊娠的首選方法[5]。對于超聲檢查未能獲得典型圖像的可疑子宮瘢痕處妊娠患者，可采用MRI檢查。此外，宮腔鏡檢查發(fā)現病變區(qū)域呈紅色樣改變也可確診。

剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠為妊娠胚囊種植于剖宮產后子宮瘢痕處，子宮瘢痕處肌層較薄，血管及結締組織增生，當胎盤剝離時，可導致切口部位出現破裂，流產時容易出現大出血，且難以控制，增加了行全子宮切除術的危險，對婦女的生命健康產生了嚴重的威脅[6]，由于子宮瘢痕處妊娠最終可發(fā)展為致命性出血，因此，一旦確診即應行干預治療。臨床治療子宮瘢痕處妊娠主要采取藥物治療、手術治療和介入治療，不同的治療方案要根據患者的不同情況考慮實施[7]，根據患者癥狀、體征、血HCG值、B超所示妊娠包塊大小及子宮切口處肌層厚度、育齡胚胎存活情況等資料，制定安全有效的個性化治療方案，達到“殺死胚胎、排出孕囊、保留患者生育功能”的目標[8]。若出現子宮破裂或陰道大出血，輸血搶救抗休克同時行剖腹探查術，行妊娠病灶切除術；對于無生育要求者子宮切除術，若能早期診斷，患者生命體征平穩(wěn)，經濟許可，行雙側子宮動脈栓塞介入治療，特別適用于高血β-HCG值患者[9]。需保留生育功能者可采用藥物保守治療，待血β-HCG值下降后行刮宮術，藥物治療目前主要使用氨甲蝶呤，氨甲蝶呤用法有全身和局部兩種，有學者認為當血β-HCG值<5 000IU/L時應采用肌肉注射，當超過5 000IU/L時，全身與局部聯合用藥治療效果更為理想，且安全性較高，刮宮過程中不必急于一次性完全清宮，可給予促宮縮藥物，并陰道填塞紗條止血，待血β-HCG值進一步下降后，再行刮宮手術。本文20例患者隨訪6～12個月，除2例子宮次全切除術外，18例月經正常，子宮恢復正常形態(tài)，3例再次妊娠。

綜上所述，剖宮產術后子宮瘢痕妊娠臨床雖然少見，但是容易誤診影響患者預后，因此，對于剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的治療需要進行早期的診斷，通過B超等可以做出準確的診斷，從而有利于及早采取相關措施終止妊娠。在對剖宮產婦女再次妊娠時，應慎重對待人工流產或清宮手術，一旦發(fā)現出現先兆流產不全流產等癥狀時，應慎重妥善處理，可進行全面必要的檢查，確診有無剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠情況，再選擇治療方式，從而提高工作質量。同時嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率，術后合理使用抗生素，預防感染，促使子宮切口愈合良好，做好避孕指導工作，降低反復流產率對降低子宮瘢痕妊娠的發(fā)病率意義重大。

參考文獻

[1]程同銀，李惠珍.剖宮產瘢痕妊娠32例臨床分析〔J〕.中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學專業(yè)，2012，14(27)：49-50.

[2]魯海燕，張文華，單君，等．經陰道手術治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠31例臨床分析〔J〕.中華婦產科雜志，2011，42(12)：917-921．

[3]宋蕾，王一凡，張麗，等.彩色多普勒超聲在診治剖宮產子宮疤痕妊娠中的價值〔J〕.醫(yī)學影像學雜志，2012，22(9)：1541-1542.

[4]吳琳琳，劉欣燕.剖宮產瘢痕妊娠的臨床診斷進展〔J〕.中國計劃生育學雜志，2013，21(4)：282-283.

[5]中華醫(yī)學會計劃生育學分會．剖宮產瘢痕妊娠診斷與治療共識〔J〕．中華醫(yī)學雜志，2012，92(25)：1731-1733．

[6]張弦，代敏，嚴志漢，等．MRI對剖宮產子宮瘢痕妊娠的影像分析〔J〕．實用放射學雜志，2011，27(9)：1380-1382．

[7]王細文，李家福，陳紅，等.腹腔鏡在子宮瘢痕部位妊娠處理中的應用〔J〕.中國婦產科臨床雜志，2013，14(1)：34-35.

[8]陳繡瑛，黃麗麗.剖宮產瘢痕妊娠的治療進展〔J〕.中國計劃生育學雜志，2013，21(2)：138-140.

[9]黃業(yè)妮.剖宮產術后子宮瘢痕部妊娠8例臨床分析〔J〕.中國現代藥物應用，2013，7(4)：88-89.

(編輯楊陽)

收稿日期2014-11-24

中圖分類號：R714．2

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)16-2213-02