江蘇省新沂市鐵路醫(yī)院康復中心(221400)張成靜 王承芳

康復訓練是目前世界上針對功能障礙常采用的一種治療手段，其重點是針對患者的功能障礙，挖掘患者潛力，促進患者功能恢復，使患者從軀體到心理完成適應環(huán)境的過程。在采用bobath法、上田敏法、vojita法等常規(guī)方法治療小兒腦癱的過程中，我們發(fā)現，所有的治療方法在腦癱兒的康復過程中都有其獨特的作用，但由于每種方法作用的片面性，在使腦癱患兒各項功能由異常向正常轉變的過程中，單獨應用某一種方法往往不能達到理想的效果。本課題組研究認為，利用排列組合的原理，充分發(fā)揮各種康復療法的作用，才能使患兒各項功能得到最好的恢復。

1 何謂排列組合

1.1 排列組合是組合學最基本的概念 所謂排列，是指從給定個數的元素中取出指定個數的元素進行排序;組合是指從給定個數的元素中僅僅取出指定個數的元素，不考慮排序。排列組合的中心問題是研究給定要求的排列和組合可能出現的情況總數，它與古典概率論關系密切［1］。

1.2 正常人體運動控制中的排列組合原理 人有206塊骨，骨與骨之間借骨連接相連，周圍附有軟組織和肌肉，輔以神經支配，從而完成各種運動。這些骨、骨連接和骨骼肌，如果按照排列組合的原理進行運動組合和劃分，數量將非常龐大。例如，肘關節(jié)的運動形式僅有屈、伸，但如果結合肩關節(jié)和腕關節(jié)的運動形式，三者之間所形成的運動組合將呈幾何增加。但在目前的康復訓練過程中，由于以某種模式為主對患者的功能障礙進行訓練，往往形成了由模式化訓練所導致的模式化運動。模式化本身就是所有運動中某種或某幾種運動方式，這種訓練方法只考慮到患者功能殘缺的部分，而未從整體恢復制定訓練計劃，導致在發(fā)掘患者殘存功能潛力的同時，與軀干整體的運動模式關系不明，以致到治療后期進展緩慢，甚至功能退步，這是目前運動治療過程中經常遇到的問題。

2 康復治療過程中排列組合的失用問題

當前神經康復治療思路的主流是神經促通，但往往沒有統(tǒng)一的評價標準，沒有把數學原理中的排列組合穿插其中，導致治療結果存在不足之處，患者的治療確實大部分都可見到療效，但只是部分恢復，因為沒有排列組合的指導，使患者距離正確康復越來越遠，更大的異常姿勢和運動便是付出的代價。排列組合中元素是核心，元素本身的完整性，涉及到全面自主的關節(jié)活動度、良好的骨骼關節(jié)肌肉發(fā)育以及穩(wěn)定的姿勢控制。常常有偏癱患者簡單的進行被動關節(jié)活動，忽略肌肉和骨關節(jié)的重塑和維持，未對肌肉進行適當的擠壓刺激來促進血液循環(huán)和恢復肌肉本體感覺，未通過合適的應力作用促進骨關節(jié)的正常塑型，治療結果是被動關節(jié)活動度恢復了很多，但萎縮的肌肉、發(fā)育不健全的骨關節(jié)所帶來的問題，無法使運動元素恢復完整，也難以使相應的元素完成正確的排列組合，導致機體可以完成的運動的排列組合的量的減少，而顯不足。

另外，運動元素即使單一運用完整，但運動元素和元素之間，也需要正確的運動和控制，才能使排列組合得以完整。如進行搭橋運動練習時，單獨具有骨盆和軀干的控制能力，而沒有雙足正確支撐床面，搭橋運動這個組合便難以完成。又如腦癱兒的康復訓練過程中同樣涉及許多姿勢控制的問題，如搖擺步態(tài)的問題，患兒從不能步行到能搖擺步行，顯示了康復訓練的治療效果，但搖擺步態(tài)的產生，也提示在能步行前是否忽略了站立位患兒中立姿勢的維持?正確立位步行時使運動和姿勢控制協(xié)調對稱的骨、關節(jié)、肌肉發(fā)育和運動控制是否真正完成了，如果這些運動元素完成不充分，如何保證在控制運動和姿勢時，這些運動元素可以參與正確的、相對完整的運動和姿勢，從而接近和達到正常人體所能完成的排列組合數。

3 腦癱兒治療過程中運用bobath技術存在的排列組合缺失問題

3.1 bobath法 又稱神經發(fā)育療法，根據小兒神經發(fā)育的順序，采用抑制、促進、扣擊手法，抑制異常姿勢和運動，促通正常的運動感覺和運動模式。常用方法有:1)豎頭訓練:有抱球法、bobath球訓練法、三角墊法。2)翻身訓練:有全身伸展模式、軀干旋轉、單臂支撐等，還包括坐爬站走等訓練中抑制異常姿勢和運動的方法［2-5］。

3.2 bobath法中排列組合缺失問題 反射性抑制是bobath技術常用的方法，如患者是屈肌運動模式，便盡可能誘發(fā)對應的伸肌運動模式，其中涉及部分使機體排列組合運動完整的思路。因為屈肌模式占優(yōu)勢的患者，必然存在伸肌模式控制不足的情況，部分患者在運用反射性抑制技術治療后，因為完善了伸肌運動控制相關元素，必然會使患者可以運用的排列組合豐富，從而起到改善患者病情的作用。但是，babath技術也存在不足，如上肢屈肌張力增加的患者采取反射性抑制手法誘發(fā)伸肌張力，在伸肌張力誘發(fā)出來后擔心屈肌再次占據主導，便刻意抑制屈肌，結果只是將患者從一種異常狀態(tài)轉向另一種看似合理的異常狀態(tài)，伸肌模式運用完整，但屈肌模式可以控制的運動元素又無法保證，機體完成運動的排列組合還是不足，治療也因此無法達到相對完美的治療。

4 vojita法與上田敏法運用過程中存在的排列組合缺失問題

4.1 vojita法和上田敏法 vojita法又稱誘導療法，通過對身體特定部位予壓迫刺激，從而誘發(fā)反射性爬和反射性翻身動作，通過反復刺激促進正常反射［6］。上田敏法主要通過降低四肢末端的痙攣達到降低四肢、軀干的過緊張，從而打破異常姿勢，緩解肌肉痙攣、防止關節(jié)攣縮變形。上田敏法常用的方法有上肢法:包括屈曲相、屈曲伸展交替運動、再到屈曲相三個階段;下肢法:伸展相、伸展屈曲交替運動、再到伸展相三個階段［7］。

4.2 vojita法和上田敏法中排列組合缺失問題 vojita法提出，通過對身體的特定部位予壓迫刺激，從而誘發(fā)出反射性爬和反射性翻身動作。此種方法實際是反射手法的一種運用，該方法提出施加壓力和壓迫刺激可引起軀干和肢體產生反射性控制，此種反射控制，強調牽一發(fā)而動全身，通過某個點的控制而達到誘發(fā)理想運動和姿勢的效果。因為vojita法刺激到身體的部分關鍵點，也引發(fā)機體發(fā)生適應調節(jié)，可以使機體部分失用的元素得到恢復和控制，但在通過點刺激全身發(fā)生反應，但最終療效欠肯定。因為通過點刺激而引起全身發(fā)生反射性調節(jié)的方法，刺激強度必然要很大，可能會導致患者的不耐受和激惹，患者會厭惡運動學習甚至抵制運動學習，從而使運動元素無法正確組合，而產生失用。另外，vojita法刺激點過于局限，如患者發(fā)生肌肉萎縮，此法很難使萎縮的肌肉獲得良好恢復，若肌肉本身都因為萎縮而不完整，如何保證此種方法可以使患者達到或接近機體正常的排列組合數。而上田敏法在降低痙攣的過程中，同樣沒有涉及如何獲得運動的完整性，因為降低肌張力和擴大關節(jié)活動度的同時亦可能造成韌帶松弛，因此不能獲得協(xié)調自如的運動控制，因此導致運動控制的不完整。

5 三種治療技術共同存在的問題

Bobath法、上田敏法、vojita法在康復治療學的發(fā)展中起過一定積極的作用。但人體是一個復雜的有機整體，要想讓使康復治療完成或接近人體的正常運動，需要充分完善運動過程中涉及到的各種元素。由于3種技術的有效性，往往會過分強調以功能訓練為目的的治療，在早期能起到一定效果，但同時可能會使一些運動元素喪失完善的機會，后期往往由于運動代償據優(yōu)勢，進展緩慢［7］。如膝過伸的患兒，如只是強調站立姿勢控制，而不去糾正膝過伸，可能會產生站立適應;但由于喪失膝關節(jié)運動元素控制的完整性，必然會導致所有涉及到的立位膝控有關的運動難以完成，甚至不能完成。因此，治療過程中如果損害了某些運動元素或忽略了某些元素的完善，則會使任何涉及到這些元素的運動和姿勢的維持受到影響，使部分排列組合缺失。3種治療技術在世界上運用廣泛，但3者都不能達到完善治療效果，其核心原因便是忽略。因為忽略導致運動元素不完整，無法到達最完美的治療效果。

總之，康復訓練的過程是逐漸挖掘患者潛力的過程，但康復治療過程中患者潛力的開發(fā)又由于學科發(fā)展不完善的限制，容易局限于眼前和局部，不能從長遠和整體出發(fā)，不能符合事物本身的發(fā)展規(guī)律，必然會造成功能重建中伴隨功能損害的問題，甚至到了后期功能失用無法重建。臨床已經證實，多種康復治療方法聯合應用可以提高療效［8-9］?？祻陀柧毷且粋€比較復雜的過程，不能把患者訓練視為能夠行走便認為是大功告成，運動元素完善度的累積是個緩慢的過程，需要遵循神經發(fā)育的規(guī)律和其他定律，如重力定律。兒童在抬頭、翻身、坐、爬、站、走的發(fā)育過程中，越到后期所動用的運動元素越龐大，想達到較完善的運動功能的重建，做到細致入微，減少忽略所造成的不良后果，正確的運用排列組合原理亦可認為是一味良方。

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