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        一次切開結(jié)合反掛線術(shù)治療肛瘺68例臨床分析

        2015-12-09 02:27:50吉林省同康肛腸病科學(xué)研究院130041劉秀新孫寶軍李躍祖于洪嬌
        遼寧醫(yī)學(xué)雜志 2015年5期

        吉林省同康肛腸病科學(xué)研究院(130041)劉秀新 孫寶軍 齊 躍 李躍祖 于洪嬌

        我院自2013年開始,肛瘺一次切開,部分掛浮線治療肛瘺患者68例,均一次治愈?,F(xiàn)報(bào)告如下。

        1 臨床資料

        本組共68例,男59例,女9例。年齡16~69歲,平均41歲。病程2~25年,平均3.6年。其中單個(gè)外口42例,一次切開33例,采用反掛線術(shù)9例(其中2例外口1個(gè),內(nèi)口2個(gè)呈倒“Y”型改變,11例有盲端瘺1~3個(gè)),兩個(gè)外口15例,一次切開3例,12例采用反掛線術(shù)。(其中雙外口、雙內(nèi)口3例,兩根瘺管中間均有支管交通,支管采用掛浮線),3~5個(gè)外口10例,10個(gè)外口1例,3外口以上均采用反掛線術(shù)。肛瘺一次切開36例,反掛線術(shù)治療32例。

        2 治療方法

        本組患者均取側(cè)臥位,采用局部麻醉。采用兩種方法:一種是完全切開引流;一種是反掛線術(shù)(主瘺管完全切開引流,分支瘺管根據(jù)具體情況,掛浮線部分結(jié)合切開處理)。術(shù)中指診,探針查明主瘺管,距肛門緣5 cm以內(nèi)的單純肛瘺,瘺管用探針自外口探入,自內(nèi)口引出,行瘺管完全切開引流。切開后用探針探查瘺管有無分支或盲端瘺,如果有分支或盲端瘺,以齒狀線為界,齒狀線上瘺管一律切開引流,齒狀線以下瘺管一律采用探針探查至最深處后取外口放置浮線引流,引流不收緊,2周后取出。多個(gè)外口瘺管處理原則:查找到距肛門最近的主瘺管后,給以完全切開引流,其余瘺管依據(jù)與主瘺管關(guān)系,采用與主瘺管按瘺管走向予以分別掛浮線處理,如果2個(gè)瘺口間距<2 cm,且有瘺管相通,則以切開處理將兩個(gè)瘺口變成一個(gè)瘺口,不影響愈合。

        3 結(jié)果

        依據(jù)孫傳興肛瘺治愈標(biāo)準(zhǔn)[1]。本組病例在醫(yī)院門診治療2~5天,平均2.5天,無需住院。傷口完全愈合25~50天,平均32.5天。短期并發(fā)癥僅有1例患者,術(shù)后當(dāng)天結(jié)扎線脫落出血,給予縫扎止血治療。本組中無尿潴留病例發(fā)生,無遠(yuǎn)期并發(fā)癥,均一次治療,一次治愈。隨訪3個(gè)月至1.5年,肛門功能恢復(fù)正常,無肛門失禁,無復(fù)發(fā)。

        4 討論

        肛瘺的主要瘺管是原發(fā)內(nèi)、外口之間的瘺管,管道有彎有直,可深可淺[2]。我們認(rèn)為,肛瘺治療關(guān)鍵在于找到主瘺管。其他外口、內(nèi)口或盲端瘺,間接與主瘺管相連。我們對主瘺管的處理原則是完全敞開引流,這樣是避免復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。其余瘺管以齒狀線分界,齒狀線以上瘺管要完全切開引流,防止肛瘺復(fù)發(fā)。齒狀線以下其他瘺管均采用掛浮線引流不收緊。這樣做,肛瘺主瘺管愈合后,不會(huì)再有分泌物流入支管。支管在經(jīng)過2周左右的引流后,炎癥組織完全引流及吸收,肉芽組織生長良好,去除引流后,均能自行一次閉合,不留死腔。如果有2個(gè)主瘺管均應(yīng)做切開處理。最后就是創(chuàng)緣止血問題,止血一定要徹底,我們采用分段結(jié)扎止血方法,對每個(gè)出血點(diǎn)及創(chuàng)緣都進(jìn)行止血。這種止血方法有兩個(gè)好處:1)分段結(jié)扎,對患者組織的牽拉作用比較小,術(shù)后疼痛會(huì)明顯減輕,可以確?;颊咝g(shù)后痛苦最小。2)由于創(chuàng)緣結(jié)扎止血,可使瘺管創(chuàng)緣傷口完全敞開,以利于引流,傷口從瘺管基底部逐漸向肛管愈合,愈合時(shí)間要長些,引流更徹底,不會(huì)引起假性愈合,或者瘺管再發(fā)等并發(fā)癥。本組病例中傷口平均愈合時(shí)間32.5天,均一次痊愈。

        對于傳統(tǒng)掛線手術(shù)問題,任東林認(rèn)為,絕大多數(shù)高位復(fù)雜肛瘺病例并不都需要掛線處理,由于掛線療法本身可能帶來如治療時(shí)間較長、患者痛苦較大等問題,因此,掛線的選擇應(yīng)指征明確[3]。我們認(rèn)為,傳統(tǒng)掛線手術(shù)由于肛內(nèi)瘺管不能完全敞開,單純用探針找到內(nèi)口后,放置膠條、橡皮筋、縫線等掛線治療,一般很容易遺漏患者盲端瘺。本組病例中,有11例患者用探針探查瘺管,行主瘺管切開后,再次探查瘺管,找到主瘺管中部有盲端瘺形成。還有2例為外口為1個(gè),內(nèi)口為2個(gè),形成倒“Y”字形瘺口結(jié)構(gòu),單純掛線治療,遺留瘺管將成為肛瘺復(fù)發(fā)的主要原因。掛線治療的另一個(gè)弊端是收緊的掛線,相當(dāng)于一個(gè)線刀持續(xù)切割患者正常組織,引起患者疼痛不適,輕者排便受影響,重者排尿也受到影響。尿潴留是肛腸病術(shù)后常見的并發(fā)癥,發(fā)生率為10%~50%[4]。我院采用的反掛線術(shù)治療肛瘺,術(shù)后患者疼痛明顯減輕,排便不受影響,排尿不受影響。反掛線術(shù)是與傳統(tǒng)掛線術(shù)相對而命名,掛線術(shù)中,掛線處理的部位(主要就是肛門括約肌部分),我們采用切開引流;掛線術(shù)中,除了括約肌外,全部需要切開引流,完全敞開,這一部分病變我們采用掛浮線的方法解決。反掛線術(shù)相比掛線術(shù)的好處有:1)根治徹底,不會(huì)遺漏盲端瘺和分支瘺,可以避免復(fù)發(fā),避免二次治療,本組中,全部病例均一次治療,一次治愈。2)避免了掛線術(shù)中大塊組織結(jié)扎給患者帶來的疼痛感,讓患者術(shù)后幾乎全無痛,不會(huì)影響排便,也不會(huì)形成尿潴留。3)反掛線術(shù)無需緊線,患者不用遭受二次緊線痛苦。4)患者愈合后肛門外觀幾乎完好,肛門處瘢痕最小,臀部外形無變化。至于切斷部分括約肌的問題,在此說明一下:反掛線術(shù)與掛線術(shù),都切斷部分肛門括約肌,只是反掛線術(shù)直接切開,掛線術(shù)是緩慢切開,最終結(jié)果都是切開。因肛門的正常狀態(tài)為收緊狀態(tài),肛門括約肌部分?jǐn)嗔?,不?huì)影響肛門擴(kuò)約功能,傷口會(huì)逐漸瘢痕愈合,本組中無1例術(shù)后引起肛門失禁等并發(fā)癥者。肛門傷口未愈合期間,會(huì)不斷有分泌物滲出,只要有分泌物滲出傷口是不可能愈合的,因治療徹底,徹底解決了支瘺及盲端問題,本組病例全部門診治療,無需住院,術(shù)后隨訪3個(gè)月至1年,無1例肛瘺復(fù)發(fā),無肛門失禁等并發(fā)癥發(fā)生。

        一次切開結(jié)合反掛線術(shù)治療肛瘺,實(shí)用、務(wù)實(shí),對技術(shù)水平無特殊要求,對醫(yī)院條件無特殊要求。醫(yī)生仔細(xì)認(rèn)真,避免遺留病灶,這也是預(yù)防二次治療和治療后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

        [1]孫傳興.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)[M].人民軍醫(yī)出版社,2006:360

        [2]石美鑫.實(shí)用外科學(xué)[M].2002:904

        [3]任東林.高位復(fù)雜性肛瘺治療中幾個(gè)值得注意的問題[J].大腸肛腸病外科雜志,2002,8(3):136

        [4]林國強(qiáng).肛腸病術(shù)后尿潴留的防治[J].大腸肛門病外科雜志,2000,6(4):24

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