鄭麗維,張 萍,陳 瑤,吳麗芳
(福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,福建 福州350122)
高血壓前期,是指在沒有使用降壓藥物的前提下,2次或2次以上不同時(shí)間測(cè)得收縮壓在120~139 mmH g和/或舒張壓在80~89 mmH g[1]。2003年歐洲高血壓治療指南就明確提出了高血壓前期的處理措施,但是近年來高血壓前期人群的數(shù)量卻有增無減,說明高血壓前期還沒有引起人們足夠的重視。美國(guó)護(hù)理專家O r e m[2]認(rèn)為,個(gè)人對(duì)于維護(hù)自己的健康負(fù)有直接的責(zé)任,要保持良好的健康狀態(tài)首先得靠自己。個(gè)人是完全可以通過自我管理來保持健康、治療疾病和康復(fù)的。目前國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究,尚未發(fā)現(xiàn)一種經(jīng)過嚴(yán)格科學(xué)測(cè)試、專門針對(duì)高血壓前期人群健康自我管理能力的效果測(cè)評(píng)工具。雖然血壓、靶器官損壞程度等客觀指標(biāo)也與自我管理能力相關(guān),可以用于自我管理能力的測(cè)量,但僅用客觀指標(biāo)測(cè)量會(huì)忽視行為學(xué)上的一些重要信息,如患者的不良生活方式和癥狀管理能力等。所以,它的測(cè)量必須采用量表這個(gè)社會(huì)學(xué)測(cè)量方法。我們?cè)谙嚓P(guān)研究基礎(chǔ)上,初步開發(fā)一套經(jīng)過系統(tǒng)科學(xué)量化、有著較高信度、實(shí)用的、適合我國(guó)高血壓前期人群的健康自我管理能力的測(cè)評(píng)量表。
2013年5月—2013年6月采用目的抽樣法,在全國(guó)范圍內(nèi)選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的26名專家進(jìn)行函詢。函詢專家的納入標(biāo)準(zhǔn):① 心血管臨床醫(yī)生、臨床護(hù)士,或者從事護(hù)理教育、社區(qū)護(hù)理、護(hù)理管理、心理學(xué)、流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)者;② 具有大學(xué)本科以上學(xué)歷;③ 中級(jí)以上技術(shù)職稱或者工作年限在10年以上;④ 在各自領(lǐng)域有一定名望、具有較高的學(xué)術(shù)水平;⑤ 愿意接受函詢并且有足夠的時(shí)間參與全程函詢者。
2.1 德爾菲(Delphi)法 Delphi法是專家會(huì)議預(yù)測(cè)法的一種發(fā)展,核心是通過匿名方式進(jìn)行幾輪咨詢,征求專家的意見,評(píng)價(jià)小組對(duì)每一輪的意見,進(jìn)行匯總、整理,分析結(jié)果作為參考依據(jù),再次寄發(fā)給每位專家,供專家分析判斷,專家提出新的意見,經(jīng)過多次反復(fù),專家意見逐步趨于統(tǒng)一,得到一個(gè)一致的結(jié)論[3]。本研究采用改進(jìn)的Delphi法,共進(jìn)行2輪咨詢。
2.2 成立研究小組 一般而言,Delphi法的實(shí)施需要以組織工作為基礎(chǔ)。本研究的研究小組由5名成員組成,副教授2名,碩士研究生3名。其主要工作是確定預(yù)測(cè)主題,擬定量表的初級(jí)條目池,編制專家函詢問卷,挑選專家并對(duì)回收的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
2.3 相關(guān)概念的界定 本研究以班杜拉(Bandura)的社會(huì)認(rèn)識(shí)理論為基礎(chǔ),形成量表的一級(jí)概念框架,即健康自我管理行為、健康自我管理認(rèn)知、健康自我管理環(huán)境。健康自我管理能力是指高血壓前期人群對(duì)自身血壓進(jìn)行管理,以減少其患高血壓病的幾率時(shí)所具備的能力,具體表現(xiàn)在自我管理行為、自我管理認(rèn)知和自我管理環(huán)境3個(gè)方面。自我管理行為是指高血壓前期人群為了預(yù)防高血壓病對(duì)血壓進(jìn)行管理時(shí)所采取的行為,包括飲食、運(yùn)動(dòng)和情緒管理等。自我管理認(rèn)知是指高血壓前期人群為了預(yù)防高血壓病對(duì)血壓進(jìn)行管理時(shí)所擁有的自我效能和健康信念。自我管理環(huán)境是指高血壓前期人群為了預(yù)防高血壓病對(duì)環(huán)境的自我管理情況。
2.4 量表?xiàng)l目池的建立 根據(jù)研究小組對(duì)一級(jí)概念框架主要概念的界定,然后對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)化分解,形成二級(jí)概念框架。以形成的二級(jí)概念框架為基礎(chǔ),通過文獻(xiàn)回顧法,將國(guó)內(nèi)外與自我管理相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行匯總分析,同時(shí)參考國(guó)內(nèi)高血壓防治指南(2010版),高血壓病人自我管理行為測(cè)評(píng)量表[4]、中年高血壓患者自我管理問卷[5]、冠心病自我管理量表[6]、成年人健康自我管理能力測(cè)評(píng)量表[7]等,最終形成高血壓前期人群健康自我管理能力測(cè)評(píng)的初期條目。
2.5 專家函詢表的設(shè)計(jì) 第一輪專家函詢問卷在量表初期條目的基礎(chǔ)上形成,主要包括3大部分內(nèi)容:① 專家基本情況,包括專家簽名、出生年月、職稱、學(xué)歷、研究領(lǐng)域、從事工作年限和填表日期。②說明包括課題簡(jiǎn)介、Delphi法簡(jiǎn)介、詳細(xì)的填表說明。③ 專家函詢問卷主體,即一級(jí)指標(biāo)的判斷、二級(jí)指標(biāo)的判斷和三級(jí)指標(biāo)的判斷。對(duì)于一、二級(jí)指標(biāo),請(qǐng)專家對(duì)其重要性進(jìn)行判斷,按照L i k e r t 5分級(jí)法,分為很重要、重要、一般重要、不太重要和不重要,分別賦值5、4、3、2、1分[8]。對(duì)于三級(jí)指標(biāo),請(qǐng)專家從重要性和適合性兩方面進(jìn)行判斷,對(duì)于重要性判斷與二級(jí)指標(biāo)相似。對(duì)于適合性判斷:選項(xiàng)部分為“適合”、“修改后適合”、“不適合”,分別賦值3、2、1分。此外,以上3個(gè)部分內(nèi)容均設(shè)有備注欄,以便專家對(duì)課題和備選指標(biāo)提出自己的意見和建議。
第二輪專家函詢問卷在綜合第一輪函詢的分析結(jié)果及專家提出的意見與建議后形成,包括填表說明和專家函詢問卷的主體,即保留條目的判斷、新增和修改后條目的判斷和權(quán)威程度的評(píng)價(jià)3個(gè)部分。請(qǐng)專家對(duì)“保留條目”和“新增條目”的重要性和適合性兩方面進(jìn)行判斷,賦值情況與第一輪相同。關(guān)于“權(quán)威程度”,請(qǐng)專家根據(jù)其對(duì)本課題整體的分析情況對(duì)“判斷依據(jù)”和“熟悉程度”作出判斷,判斷依據(jù)按常規(guī)分為理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、同行了解、直觀選擇4類,影響程度分別為大、中、小,分別賦予不同量化值[9]。熟悉程度分為5個(gè)等級(jí):很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉、很不熟悉,分別賦值5、4、3、2、1分。
應(yīng)用Delphi法進(jìn)行2輪的專家函詢,均采用專家函詢問卷的形式,以研究者親自發(fā)放與郵件2種方式,在全國(guó)范圍內(nèi)遴選符合標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)專家進(jìn)行函詢。
2.6 數(shù)據(jù)分析 全部數(shù)據(jù)用Excel軟件進(jìn)行錄入,用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析。專家函詢結(jié)果可靠性評(píng)估指標(biāo):專家積極性用問卷的有效回收率表示;專家的權(quán)威程度由專家的權(quán)威系數(shù)反映,權(quán)威系數(shù)為判斷系數(shù)和熟悉程度系數(shù)的算術(shù)平均值;專家意見的協(xié)調(diào)程度由變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)反映。
3.1 專家的基本情況 共21名專家參與了2輪函詢,這些專家來自福建、湖北、江西,研究領(lǐng)域分布心血管臨床、護(hù)理教育、護(hù)理管理、社區(qū)護(hù)理、心理學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)領(lǐng)域。年齡31~52歲,平均年齡(43.46±6.61)歲;從事專業(yè)年限10~32年,平均年限(20.48±7.01)年。專家基本情況見表1。
表1 專家基本情況
3.2 專家的積極系數(shù) 反映專家對(duì)課題感興趣的程度,一般用專家函詢問卷的回收率表示。第一輪發(fā)送26份,回收21份,回收率80.8%。第二輪發(fā)送21份,回收21份,回收率100%。第一輪有12位專家提出了建設(shè)性的修改意見,第二輪有9位專家提出了建設(shè)性的修改意見。
3.3 專家的權(quán)威系數(shù) 反映專家的權(quán)威程度,本研究具體賦值情況見表2。最終經(jīng)過統(tǒng)計(jì)得出參與本研究的2輪專家的判斷系數(shù)為0.92,熟悉程度系數(shù)為0.84,權(quán)威系數(shù)為0.88。
表2 權(quán)威程度評(píng)價(jià)賦值表
3.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)的篩選情況 第一輪專家函詢,根據(jù)指標(biāo)的篩選標(biāo)準(zhǔn)(同時(shí)滿足重要性賦值均值≥3.50,滿分比≥0.20,變異系數(shù)≤0.25),我們需要?jiǎng)h除的三級(jí)指標(biāo)(條目)有20個(gè),它們是:條目4、7、10、17、20、23、24、31、33、51、52、53、54、56。研究小組在充分考慮專家們提出的修改意見后,經(jīng)集體討論將原量表進(jìn)行了如下調(diào)整:① 一、二級(jí)指標(biāo)均予以保留,同時(shí)保留34個(gè)三級(jí)指標(biāo)(條目)。② 刪除11個(gè)條目,具體為:條目9、12、17、18、20、22、29、33、51、53、54。③修改11個(gè)條目,具體見表3。④增加1個(gè)條目,在健康觀念維度中增加“高血壓控制達(dá)標(biāo)與規(guī)律用藥和健康生活方式關(guān)系最密切”這一條目。
表3 第一輪專家函詢修改情況
第二輪專家函詢共刪除10個(gè)條目:① 根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn),刪除9個(gè)條目,分別為條目4、6、7、9、10、15、18、24、45。② 結(jié)合專家和研究小組的意見,刪除條目21。初步形成了具有37個(gè)條目的測(cè)試版量表。
4.1 專家的專業(yè)知識(shí)水平和學(xué)術(shù)能力 Delphi法主要的信息均來源于專家,因此Delphi法的關(guān)鍵就在于專家的選擇。在Delphi法的應(yīng)用中,專家的概念比較廣泛,指在該研究領(lǐng)域有專長(zhǎng)的人,即具有良好的學(xué)術(shù)素養(yǎng)、廣博的科學(xué)知識(shí)、在本領(lǐng)域造詣?lì)H深、得到同行認(rèn)可的學(xué)術(shù)研究者。另外,在對(duì)專家的選擇中,還應(yīng)注意他們的代表性,即要充分考慮不同的研究方向。針對(duì)本研究,我們將專家的選擇范圍定在以下幾個(gè)方向:在醫(yī)院臨床工作的醫(yī)生、護(hù)士,在學(xué)校從事護(hù)理學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)教育的教師,以及心理學(xué)工作者。對(duì)于專家的數(shù)量,我們就所研究的問題來定,一般以15~35人最好[10]。專家的人數(shù)太少,難免會(huì)限制學(xué)科的代表性,缺乏權(quán)威,影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。人數(shù)太多,不便于組織,研究結(jié)果的處理也會(huì)變得比較復(fù)雜。本研究21名專家全程參與了2輪函詢,這些專家有比較高的學(xué)科代表性和地區(qū)代表性,專家的學(xué)歷和職稱都符合納入標(biāo)準(zhǔn),這說明選擇的專家的專業(yè)知識(shí)水平和學(xué)術(shù)能力都是值得信任的。
4.2 專家的積極系數(shù) 一般用專家函詢問卷的回收率表示。問卷的回收率高,表明專家對(duì)咨詢的內(nèi)容感興趣,比較關(guān)心。反之,我們就應(yīng)該反思專家是否選擇正確以及函詢問卷的設(shè)計(jì)是否合理。有研究認(rèn)為[11]50%的回收率是可以利用的基本條件,回收率達(dá)到60%是好的,回收率在70%以上就非常好。第一輪發(fā)送26份,回收21份,回收率80.8%。第二輪發(fā)送21份,回收21份,回收率100%。第一輪共有12位專家提出了建設(shè)性的修改意見,占57.1%;第二輪共有9位專家提出了建設(shè)性的修改意見,占42.9%。說明參與函詢的專家對(duì)本研究還是比較感興趣,愿意協(xié)助本研究的順利開展。
4.3 專家的權(quán)威程度 專家的權(quán)威程度越高,預(yù)測(cè)精度越大。最終經(jīng)過統(tǒng)計(jì)得出參與本研究的2輪專家的判斷系數(shù)為0.92,熟悉程度系數(shù)為0.84,權(quán)威系數(shù)為0.88,進(jìn)一步保證了選擇的專家是值得信任的。
4.4 專家意見的協(xié)調(diào)程度 專家意見的協(xié)調(diào)程度反映參與函詢的專家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)價(jià)是否存在很大分歧。專家意見的協(xié)調(diào)程度,一般用變異系數(shù)和K e nd a l l’s W系數(shù)表示。專家對(duì)一、二級(jí)指標(biāo)的變異系數(shù)均小于0.25,K e n d a l l’s W 系數(shù)分別為0.34和0.42,專家意見分歧較小。第一輪函詢,專家對(duì)三級(jí)指標(biāo)意見的變異系數(shù)范圍為0.06~0.42,專家意見的分歧較大。第二輪函詢,專家對(duì)三級(jí)指標(biāo)意見的變異系數(shù)除了條目18為0.56,其余均小于0.30,表明除了條目18,專家對(duì)三級(jí)指標(biāo)的意見比較一致。因此,本研究不需要再進(jìn)行第三輪函詢,函詢結(jié)果可靠。
4.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重 評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重反映該指標(biāo)的重要程度,合理的權(quán)重設(shè)置是指標(biāo)體系建立的關(guān)鍵。在第一輪函詢中,專家對(duì)一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)的權(quán)重意見比較一致,說明本量表的框架得到了專家們的認(rèn)可。3個(gè)一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重分別為34.35%、34.69%、30.95%,可見健康自我管理行為和健康自我管理認(rèn)知2個(gè)指標(biāo)的權(quán)重相對(duì)較大。個(gè)體的健康自我管理能力主要表現(xiàn)在行為和認(rèn)知上,這與本研究得出的權(quán)重結(jié)果是一致的。在此基礎(chǔ)上形成的高血壓前期人群健康自我管理能力量表,能夠比較全面、準(zhǔn)確地反映出個(gè)體的健康自我管理情況。
在本研究中,專家的選擇以及專家意見的可靠性都達(dá)到了Delphi函詢的基本要求,最終得出的測(cè)試版量表是初步合格的。但是Delphi法有其自身的局限性,專家意見存在一定的主觀性。因此,今后我們會(huì)采用該測(cè)試版量表對(duì)高血壓前期人群進(jìn)行調(diào)查,運(yùn)用離散程度法、區(qū)分度分析法、相關(guān)系數(shù)法、因子分析法4種統(tǒng)計(jì)分析方法對(duì)該量表進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。
[1]龐永彩,鄭紅梅,催煒 .城市白領(lǐng)人群高血壓前期及高血壓患病率分析[J].河北醫(yī)藥,2010,29(9):1007-1008.
[2]姜安麗 .護(hù)理理論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:70-79.
[3]凌志毅,俞淑華,姜穎慧 .德爾菲法在重點(diǎn)公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理系統(tǒng)構(gòu)建中的應(yīng)用[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2010(11):577-578.
[4]趙秋利,劉曉 .高血壓病人自我管理行為測(cè)評(píng)量表的編制及信度、效度檢驗(yàn)[J].中國(guó)護(hù)理管理,2012,12(11):26-31.
[5]張振香,李艷紅,張秋實(shí),等 .中年高血壓患者自我管理現(xiàn)狀及影響因素分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2012(2):117-119.
[6]任洪艷 .冠心病自我管理量表開發(fā)及健康教育研究[D].重慶:重慶醫(yī)科大學(xué),2009.
[7]趙秋利,黃菲菲 .成年人健康自我管理能力測(cè)評(píng)量表的編制及信度和效度檢驗(yàn)[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2011,17(8):869-872.
[8]關(guān)勛強(qiáng),李瑞興,劉運(yùn)成 .醫(yī)學(xué)研究生教育評(píng)價(jià)研究與實(shí)踐[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2001:80-84.
[9]張魯豫,李媛,譚琳琳,等 .應(yīng)用德爾菲法建立新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2012,29(7):514-516.
[10]孫振球 .醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:529-547.
[11]李銀河 .社會(huì)研究方法[M].成都:四川人民出版社,1987:17-100.