鄭麗維，張 萍，陳 瑤，吳麗芳

（福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福建 福州350122）

高血壓前期，是指在沒有使用降壓藥物的前提下，2次或2次以上不同時(shí)間測(cè)得收縮壓在120～139 mmH g和／或舒張壓在80～89 mmH g［1］。2003年歐洲高血壓治療指南就明確提出了高血壓前期的處理措施，但是近年來高血壓前期人群的數(shù)量卻有增無減，說明高血壓前期還沒有引起人們足夠的重視。美國護(hù)理專家O r e m［2］認(rèn)為，個(gè)人對(duì)于維護(hù)自己的健康負(fù)有直接的責(zé)任，要保持良好的健康狀態(tài)首先得靠自己。個(gè)人是完全可以通過自我管理來保持健康、治療疾病和康復(fù)的。目前國內(nèi)外的相關(guān)研究，尚未發(fā)現(xiàn)一種經(jīng)過嚴(yán)格科學(xué)測(cè)試、專門針對(duì)高血壓前期人群健康自我管理能力的效果測(cè)評(píng)工具。雖然血壓、靶器官損壞程度等客觀指標(biāo)也與自我管理能力相關(guān)，可以用于自我管理能力的測(cè)量，但僅用客觀指標(biāo)測(cè)量會(huì)忽視行為學(xué)上的一些重要信息，如患者的不良生活方式和癥狀管理能力等。所以，它的測(cè)量必須采用量表這個(gè)社會(huì)學(xué)測(cè)量方法。我們?cè)谙嚓P(guān)研究基礎(chǔ)上，初步開發(fā)一套經(jīng)過系統(tǒng)科學(xué)量化、有著較高信度、實(shí)用的、適合我國高血壓前期人群的健康自我管理能力的測(cè)評(píng)量表。

1 研究對(duì)象

2013年5月—2013年6月采用目的抽樣法，在全國范圍內(nèi)選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的26名專家進(jìn)行函詢。函詢專家的納入標(biāo)準(zhǔn)：① 心血管臨床醫(yī)生、臨床護(hù)士，或者從事護(hù)理教育、社區(qū)護(hù)理、護(hù)理管理、心理學(xué)、流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)者；② 具有大學(xué)本科以上學(xué)歷；③ 中級(jí)以上技術(shù)職稱或者工作年限在10年以上；④ 在各自領(lǐng)域有一定名望、具有較高的學(xué)術(shù)水平；⑤ 愿意接受函詢并且有足夠的時(shí)間參與全程函詢者。

2 研究方法

2.1 德爾菲（Delphi）法 Delphi法是專家會(huì)議預(yù)測(cè)法的一種發(fā)展，核心是通過匿名方式進(jìn)行幾輪咨詢，征求專家的意見，評(píng)價(jià)小組對(duì)每一輪的意見，進(jìn)行匯總、整理，分析結(jié)果作為參考依據(jù)，再次寄發(fā)給每位專家，供專家分析判斷，專家提出新的意見，經(jīng)過多次反復(fù)，專家意見逐步趨于統(tǒng)一，得到一個(gè)一致的結(jié)論［3］。本研究采用改進(jìn)的Delphi法，共進(jìn)行2輪咨詢。

2.2 成立研究小組 一般而言，Delphi法的實(shí)施需要以組織工作為基礎(chǔ)。本研究的研究小組由5名成員組成，副教授2名，碩士研究生3名。其主要工作是確定預(yù)測(cè)主題，擬定量表的初級(jí)條目池，編制專家函詢問卷，挑選專家并對(duì)回收的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.3 相關(guān)概念的界定 本研究以班杜拉（Bandura）的社會(huì)認(rèn)識(shí)理論為基礎(chǔ)，形成量表的一級(jí)概念框架，即健康自我管理行為、健康自我管理認(rèn)知、健康自我管理環(huán)境。健康自我管理能力是指高血壓前期人群對(duì)自身血壓進(jìn)行管理，以減少其患高血壓病的幾率時(shí)所具備的能力，具體表現(xiàn)在自我管理行為、自我管理認(rèn)知和自我管理環(huán)境3個(gè)方面。自我管理行為是指高血壓前期人群為了預(yù)防高血壓病對(duì)血壓進(jìn)行管理時(shí)所采取的行為，包括飲食、運(yùn)動(dòng)和情緒管理等。自我管理認(rèn)知是指高血壓前期人群為了預(yù)防高血壓病對(duì)血壓進(jìn)行管理時(shí)所擁有的自我效能和健康信念。自我管理環(huán)境是指高血壓前期人群為了預(yù)防高血壓病對(duì)環(huán)境的自我管理情況。

2.4 量表?xiàng)l目池的建立 根據(jù)研究小組對(duì)一級(jí)概念框架主要概念的界定，然后對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)化分解，形成二級(jí)概念框架。以形成的二級(jí)概念框架為基礎(chǔ)，通過文獻(xiàn)回顧法，將國內(nèi)外與自我管理相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行匯總分析，同時(shí)參考國內(nèi)高血壓防治指南（2010版），高血壓病人自我管理行為測(cè)評(píng)量表［4］、中年高血壓患者自我管理問卷［5］、冠心病自我管理量表［6］、成年人健康自我管理能力測(cè)評(píng)量表［7］等，最終形成高血壓前期人群健康自我管理能力測(cè)評(píng)的初期條目。

2.5 專家函詢表的設(shè)計(jì) 第一輪專家函詢問卷在量表初期條目的基礎(chǔ)上形成，主要包括3大部分內(nèi)容：① 專家基本情況，包括專家簽名、出生年月、職稱、學(xué)歷、研究領(lǐng)域、從事工作年限和填表日期。②說明包括課題簡(jiǎn)介、Delphi法簡(jiǎn)介、詳細(xì)的填表說明。③ 專家函詢問卷主體，即一級(jí)指標(biāo)的判斷、二級(jí)指標(biāo)的判斷和三級(jí)指標(biāo)的判斷。對(duì)于一、二級(jí)指標(biāo)，請(qǐng)專家對(duì)其重要性進(jìn)行判斷，按照L i k e r t 5分級(jí)法，分為很重要、重要、一般重要、不太重要和不重要，分別賦值5、4、3、2、1分［8］。對(duì)于三級(jí)指標(biāo)，請(qǐng)專家從重要性和適合性兩方面進(jìn)行判斷，對(duì)于重要性判斷與二級(jí)指標(biāo)相似。對(duì)于適合性判斷：選項(xiàng)部分為“適合”、“修改后適合”、“不適合”，分別賦值3、2、1分。此外，以上3個(gè)部分內(nèi)容均設(shè)有備注欄，以便專家對(duì)課題和備選指標(biāo)提出自己的意見和建議。

第二輪專家函詢問卷在綜合第一輪函詢的分析結(jié)果及專家提出的意見與建議后形成，包括填表說明和專家函詢問卷的主體，即保留條目的判斷、新增和修改后條目的判斷和權(quán)威程度的評(píng)價(jià)3個(gè)部分。請(qǐng)專家對(duì)“保留條目”和“新增條目”的重要性和適合性兩方面進(jìn)行判斷，賦值情況與第一輪相同。關(guān)于“權(quán)威程度”，請(qǐng)專家根據(jù)其對(duì)本課題整體的分析情況對(duì)“判斷依據(jù)”和“熟悉程度”作出判斷，判斷依據(jù)按常規(guī)分為理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、同行了解、直觀選擇4類，影響程度分別為大、中、小，分別賦予不同量化值［9］。熟悉程度分為5個(gè)等級(jí)：很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉、很不熟悉，分別賦值5、4、3、2、1分。

應(yīng)用Delphi法進(jìn)行2輪的專家函詢，均采用專家函詢問卷的形式，以研究者親自發(fā)放與郵件2種方式，在全國范圍內(nèi)遴選符合標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)專家進(jìn)行函詢。

2.6 數(shù)據(jù)分析 全部數(shù)據(jù)用Excel軟件進(jìn)行錄入，用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析。專家函詢結(jié)果可靠性評(píng)估指標(biāo)：專家積極性用問卷的有效回收率表示；專家的權(quán)威程度由專家的權(quán)威系數(shù)反映，權(quán)威系數(shù)為判斷系數(shù)和熟悉程度系數(shù)的算術(shù)平均值；專家意見的協(xié)調(diào)程度由變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)反映。

3 結(jié)果

3.1 專家的基本情況 共21名專家參與了2輪函詢，這些專家來自福建、湖北、江西，研究領(lǐng)域分布心血管臨床、護(hù)理教育、護(hù)理管理、社區(qū)護(hù)理、心理學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)領(lǐng)域。年齡31～52歲，平均年齡（43.46±6.61）歲；從事專業(yè)年限10～32年，平均年限（20.48±7.01）年。專家基本情況見表1。

表1 專家基本情況

3.2 專家的積極系數(shù) 反映專家對(duì)課題感興趣的程度，一般用專家函詢問卷的回收率表示。第一輪發(fā)送26份，回收21份，回收率80.8%。第二輪發(fā)送21份，回收21份，回收率100%。第一輪有12位專家提出了建設(shè)性的修改意見，第二輪有9位專家提出了建設(shè)性的修改意見。

3.3 專家的權(quán)威系數(shù) 反映專家的權(quán)威程度，本研究具體賦值情況見表2。最終經(jīng)過統(tǒng)計(jì)得出參與本研究的2輪專家的判斷系數(shù)為0.92，熟悉程度系數(shù)為0.84，權(quán)威系數(shù)為0.88。

表2 權(quán)威程度評(píng)價(jià)賦值表

3.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)的篩選情況 第一輪專家函詢，根據(jù)指標(biāo)的篩選標(biāo)準(zhǔn)（同時(shí)滿足重要性賦值均值≥3.50，滿分比≥0.20，變異系數(shù)≤0.25），我們需要?jiǎng)h除的三級(jí)指標(biāo)（條目）有20個(gè)，它們是：條目4、7、10、17、20、23、24、31、33、51、52、53、54、56。研究小組在充分考慮專家們提出的修改意見后，經(jīng)集體討論將原量表進(jìn)行了如下調(diào)整：① 一、二級(jí)指標(biāo)均予以保留，同時(shí)保留34個(gè)三級(jí)指標(biāo)（條目）。② 刪除11個(gè)條目，具體為：條目9、12、17、18、20、22、29、33、51、53、54。③修改11個(gè)條目，具體見表3。④增加1個(gè)條目，在健康觀念維度中增加“高血壓控制達(dá)標(biāo)與規(guī)律用藥和健康生活方式關(guān)系最密切”這一條目。

表3 第一輪專家函詢修改情況

第二輪專家函詢共刪除10個(gè)條目：① 根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)，刪除9個(gè)條目，分別為條目4、6、7、9、10、15、18、24、45。② 結(jié)合專家和研究小組的意見，刪除條目21。初步形成了具有37個(gè)條目的測(cè)試版量表。

4 討 論

4.1 專家的專業(yè)知識(shí)水平和學(xué)術(shù)能力 Delphi法主要的信息均來源于專家，因此Delphi法的關(guān)鍵就在于專家的選擇。在Delphi法的應(yīng)用中，專家的概念比較廣泛，指在該研究領(lǐng)域有專長的人，即具有良好的學(xué)術(shù)素養(yǎng)、廣博的科學(xué)知識(shí)、在本領(lǐng)域造詣?lì)H深、得到同行認(rèn)可的學(xué)術(shù)研究者。另外，在對(duì)專家的選擇中，還應(yīng)注意他們的代表性，即要充分考慮不同的研究方向。針對(duì)本研究，我們將專家的選擇范圍定在以下幾個(gè)方向：在醫(yī)院臨床工作的醫(yī)生、護(hù)士，在學(xué)校從事護(hù)理學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)教育的教師，以及心理學(xué)工作者。對(duì)于專家的數(shù)量，我們就所研究的問題來定，一般以15～35人最好［10］。專家的人數(shù)太少，難免會(huì)限制學(xué)科的代表性，缺乏權(quán)威，影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。人數(shù)太多，不便于組織，研究結(jié)果的處理也會(huì)變得比較復(fù)雜。本研究21名專家全程參與了2輪函詢，這些專家有比較高的學(xué)科代表性和地區(qū)代表性，專家的學(xué)歷和職稱都符合納入標(biāo)準(zhǔn)，這說明選擇的專家的專業(yè)知識(shí)水平和學(xué)術(shù)能力都是值得信任的。

4.2 專家的積極系數(shù) 一般用專家函詢問卷的回收率表示。問卷的回收率高，表明專家對(duì)咨詢的內(nèi)容感興趣，比較關(guān)心。反之，我們就應(yīng)該反思專家是否選擇正確以及函詢問卷的設(shè)計(jì)是否合理。有研究認(rèn)為［11］50%的回收率是可以利用的基本條件，回收率達(dá)到60%是好的，回收率在70%以上就非常好。第一輪發(fā)送26份，回收21份，回收率80.8%。第二輪發(fā)送21份，回收21份，回收率100%。第一輪共有12位專家提出了建設(shè)性的修改意見，占57.1%；第二輪共有9位專家提出了建設(shè)性的修改意見，占42.9%。說明參與函詢的專家對(duì)本研究還是比較感興趣，愿意協(xié)助本研究的順利開展。

4.3 專家的權(quán)威程度 專家的權(quán)威程度越高，預(yù)測(cè)精度越大。最終經(jīng)過統(tǒng)計(jì)得出參與本研究的2輪專家的判斷系數(shù)為0.92，熟悉程度系數(shù)為0.84，權(quán)威系數(shù)為0.88，進(jìn)一步保證了選擇的專家是值得信任的。

4.4 專家意見的協(xié)調(diào)程度 專家意見的協(xié)調(diào)程度反映參與函詢的專家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)價(jià)是否存在很大分歧。專家意見的協(xié)調(diào)程度，一般用變異系數(shù)和K e nd a l l’s W系數(shù)表示。專家對(duì)一、二級(jí)指標(biāo)的變異系數(shù)均小于0.25，K e n d a l l’s W 系數(shù)分別為0.34和0.42，專家意見分歧較小。第一輪函詢，專家對(duì)三級(jí)指標(biāo)意見的變異系數(shù)范圍為0.06～0.42，專家意見的分歧較大。第二輪函詢，專家對(duì)三級(jí)指標(biāo)意見的變異系數(shù)除了條目18為0.56，其余均小于0.30，表明除了條目18，專家對(duì)三級(jí)指標(biāo)的意見比較一致。因此，本研究不需要再進(jìn)行第三輪函詢，函詢結(jié)果可靠。

4.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重 評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重反映該指標(biāo)的重要程度，合理的權(quán)重設(shè)置是指標(biāo)體系建立的關(guān)鍵。在第一輪函詢中，專家對(duì)一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)的權(quán)重意見比較一致，說明本量表的框架得到了專家們的認(rèn)可。3個(gè)一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重分別為34.35%、34.69%、30.95%，可見健康自我管理行為和健康自我管理認(rèn)知2個(gè)指標(biāo)的權(quán)重相對(duì)較大。個(gè)體的健康自我管理能力主要表現(xiàn)在行為和認(rèn)知上，這與本研究得出的權(quán)重結(jié)果是一致的。在此基礎(chǔ)上形成的高血壓前期人群健康自我管理能力量表，能夠比較全面、準(zhǔn)確地反映出個(gè)體的健康自我管理情況。

5 結(jié) 論

在本研究中，專家的選擇以及專家意見的可靠性都達(dá)到了Delphi函詢的基本要求，最終得出的測(cè)試版量表是初步合格的。但是Delphi法有其自身的局限性，專家意見存在一定的主觀性。因此，今后我們會(huì)采用該測(cè)試版量表對(duì)高血壓前期人群進(jìn)行調(diào)查，運(yùn)用離散程度法、區(qū)分度分析法、相關(guān)系數(shù)法、因子分析法4種統(tǒng)計(jì)分析方法對(duì)該量表進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。

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