蔡昭蓮 ，洪江從 ，張 兵

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建 福州 350003）

尿潴留是脊髓損傷后早期的常見病癥，是阻礙患者早期康復(fù)治療的重要因素之一?；颊咄ǔＰ栝L時間留置導(dǎo)尿，即使擺脫留置導(dǎo)尿，在自主排尿功能恢復(fù)的過程中也會有反復(fù)的殘余尿量超標(biāo)的現(xiàn)象存在，由此導(dǎo)致慢性泌尿系感染反復(fù)急性發(fā)作、反射性頭痛、情緒異常等繼發(fā)癥，生活質(zhì)量差，康復(fù)治療受阻。脊髓損傷后引發(fā)的膀胱功能障礙所致尿潴留、泌尿系感染、甚至腎功能衰竭不僅嚴(yán)重影響患者的康復(fù)進(jìn)程，而且是導(dǎo)致脊髓損傷患者死亡的第一位因素。本文通過研究觀察針刺結(jié)合中藥治療脊髓損傷后尿潴留的療效，以期提高脊髓損傷患者的康復(fù)進(jìn)程及生活質(zhì)量。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年7月—2014年12月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院、福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院診斷為脊髓損傷且內(nèi)固定術(shù)后伴有尿潴留的住院患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法按1∶1比例要求，根據(jù)患者就診先后順序分為治療組和對照組各30例。治療組完成26例，脫落4例；對照組完成27例，脫落3例。2組性別、年齡、治療開始時間（內(nèi)固定術(shù)后天數(shù)）的差異，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 2組一般資料比較（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）

組別治療組對照組n 男26272018女69年齡／歲44.23±12.4043.81±10.40治療開始時間／d 12.88±5.9613.62±5.68

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 脊髓損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)（2011 年修訂）》［1］，殘損分級參照該標(biāo)準(zhǔn)中的ASIA殘損分級。中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)》［2］中關(guān)于氣虛證的判斷，癥狀包括神疲乏力、少氣或懶言、自汗、舌胖或有齒印、脈虛無力（弱或軟或濡），以上癥狀中具備3項以上（含3項）即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 脊髓損傷后伴有尿潴留者，行內(nèi)固定術(shù)后7～28 d；② 中醫(yī)辨證分型屬氣虛證；③ 年齡18～75歲；④ASIA殘損分級為不完全損傷者；⑤病情穩(wěn)定，無嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 脊髓損傷前已有排尿功能障礙者；② 合并嚴(yán)重的心、肺、腎等重要臟器病變者；③ASIA殘損分級為完全損傷者；④ 不能按要求配合完成試驗者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) ① 試驗過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件者；② 已納入的受試者在試驗過程中提出不愿再繼續(xù)臨床試驗者；③未按方案規(guī)定進(jìn)行或完成相關(guān)治療及檢查者。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組 采用針刺加補(bǔ)中益氣湯內(nèi)服。針刺選穴參考上海科學(xué)技術(shù)出版社1998年出版的《針灸治療學(xué)》［3］，選取中極、關(guān)元、陰陵泉（雙）、三陰交（雙）、膀胱俞（雙）、次髎（雙）。針刺方法：側(cè)臥位，采用1.5寸不銹鋼毫針行針刺補(bǔ)法，中極、關(guān)元平刺0.8～1.2寸，陰陵泉、三陰交、膀胱俞、次髎直刺0.8～1.2寸，每次留針30 min，每間隔5 min捻轉(zhuǎn)行針1 min。每日針刺1次，針刺到拔除導(dǎo)尿管為止。中藥內(nèi)服方法：采用李東垣《脾胃論》中補(bǔ)氣升陽之代表方“補(bǔ)中益氣湯”，組成：黃芪20 g，炙甘草5 g，人參 10 g，當(dāng)歸 10 g，陳皮 6 g，升麻 3 g，柴胡 3 g，白術(shù)10 g。中藥由院內(nèi)制劑室統(tǒng)一煎制，每袋50 mL，每天早晚飯前各服1袋，口服到拔除導(dǎo)尿管為止。

2.1.2 對照組 采用單純針刺治療，選穴及刺法同治療組。

2.2 觀察指標(biāo) 治療過程中觀察：① 療程：從治療開始到擺脫留置導(dǎo)尿并徹底拔除導(dǎo)尿管所需的治療時間。擺脫留置導(dǎo)尿的時機(jī)和指征為，由護(hù)理人員在會陰護(hù)理時首次發(fā)現(xiàn)從患者尿道口與導(dǎo)尿管之間流出大量尿液，經(jīng)過24 h觀察確定是否可以徹底拔除導(dǎo)尿管，并記錄時間；② 急性感染次數(shù)：從治療開始到徹底拔除導(dǎo)尿管期間的泌尿系感染急性發(fā)作次數(shù)；③ 殘余尿量：在研究者掌握受試者的飲水和反射性排尿時間規(guī)律的條件下，在徹底拔除導(dǎo)尿管1周后測定，采用臨床常用的普通B超檢測法。此法患者易接受、痛苦少且準(zhǔn)確度接近于導(dǎo)管法測定［4］。

2.3 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件處理，計量資料符合正態(tài)分布采用t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料及計數(shù)資料采用非參數(shù)檢驗。

3 治療結(jié)果

2組療程、急性感染次數(shù)及殘余尿量比較，見表2。

表2 2組觀察指標(biāo)比較（±s）

表2 2組觀察指標(biāo)比較（±s）

注：與對照組比較，1） P＜0.05。

殘余尿量／mL 73.84±25.1570.37±21.92組別治療組對照組n 2627療程／d 34.46±16.171）45.29±21.73急性感染次數(shù)／次1.07±0.931）1.59±0.63

4 討論

尿潴留屬中醫(yī)“癃閉”范疇，其病機(jī)多與肺脾腎三臟功能異常有關(guān)，脾腎虧虛、氣化不利較多見。循證醫(yī)學(xué)研究證實針刺治療對其有效［5－6］。在歷代針灸醫(yī)籍中，治療本病常用腧穴有“中極、關(guān)元、膀胱俞”等［7］。中極穴為膀胱之募穴，為膀胱之氣結(jié)聚于腹部的部位，中極與膀胱俞相配為俞募配穴法，可疏調(diào)膀胱氣化功能而通小便［3］；關(guān)元有溫陽益氣之功；陰陵泉、三陰交可健脾利水、助膀胱氣化；次髎穴為膀胱經(jīng)的經(jīng)驗效穴。以上諸穴，臨床常配穴應(yīng)用。針刺的主要作用在于提高膀胱逼尿肌的興奮性，從而促進(jìn)膀胱排空［8－9］。 臨床上，在拔除導(dǎo)尿管后，患者進(jìn)入反射性排尿階段，仍應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行針刺治療，但多數(shù)患者存在不同程度殘余尿量超標(biāo)，操作時應(yīng)特別注意中極、關(guān)元的針刺角度，避免刺中膀胱。

脊髓損傷多因重大外傷或手術(shù)損傷引起，致督脈受損、氣機(jī)不利，加之傷后臥床不動、憂慮抑郁、飲食不進(jìn)、反復(fù)發(fā)熱，使后天氣血生化不足，進(jìn)一步削弱了氣的推動、統(tǒng)攝、氣化等作用，故脊髓損傷后有明顯的正氣損耗、中氣不足之證。其病機(jī)可總結(jié)為督脈受損，正氣虧虛，氣機(jī)不利。而補(bǔ)中益氣湯擅于補(bǔ)脾胃、生氣血，扶益后天受損之正氣。比較有說服力的例證是，脊髓損傷后的患者常常反復(fù)低熱，低熱的原因極其復(fù)雜，可涉及組織損傷、自主神經(jīng)功能異常、慢性感染等多種因素，常規(guī)西藥治療難以奏效，臨床上按中醫(yī)“氣虛發(fā)熱”之證采用甘溫除熱法，針刺時配合應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯治療，往往得到理想效果。

本研究針?biāo)幉⒂?，使補(bǔ)氣、行氣、通督、活絡(luò)融為一體，結(jié)果顯示：本療法進(jìn)一步縮短了尿潴留者擺脫留置導(dǎo)尿狀態(tài)所需的時間，減少了治療期間慢性泌尿系感染的急性發(fā)作，有利于脊髓損傷者整體病情的康復(fù)。本試驗結(jié)果中2組在殘余尿量減少上無明顯差異，可能由于觀察病例數(shù)或是觀察時間不足所導(dǎo)致。由于脊髓損傷病情復(fù)雜、病程長，病例較難收集，本試驗結(jié)果僅為臨床提供參考依據(jù)，更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，有待于多中心、大樣本隨機(jī)對照試驗進(jìn)一步提供。

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