王振盛，張細(xì)祥，蘇源冰

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市正骨醫(yī)院，福建 泉州 362000）

掌骨骨折是臨床常見(jiàn)的手部外傷之一，又以2～5掌骨骨折多見(jiàn)。為了探討運(yùn)用保守治療或手術(shù)治療2～5掌骨骨折的療效，我們于2013年6月—2014年6月共收治60例2～5掌骨骨折患者，通過(guò)閉合復(fù)位小夾板加石膏外固定和閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定2種方法分別進(jìn)行治療，經(jīng)過(guò)3～6個(gè)月左右的隨訪，取得一定的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組60例，其中男52例，女8例，均為閉合性骨折。右側(cè)第5掌骨31例，第4掌骨6例，第3掌骨2例；左側(cè)第5掌骨17例，第4掌骨 3例，第2掌骨1例；傷后至治療時(shí)間1 h～12 d；年齡最小18歲，最大 54 歲，平均（32.13±1.77）歲；骨折類型：橫斷43例，斜型14例，粉碎性3例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為治療組（小夾板加石膏外固定）和對(duì)照組（克氏針內(nèi)固定）各30例。

2 治療方法

2.1 治療組 采用閉合復(fù)位小夾板加石膏外固定。先制作掌背側(cè)小夾板2塊，上至腕關(guān)節(jié)下方，下超掌指關(guān)節(jié)，厚度約3 mm?；颊呷∽唬技缤庹?5°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，一助手握持患者腕部，術(shù)者站于患者外側(cè)，一手握相應(yīng)掌骨對(duì)應(yīng)指骨，順勢(shì)拔伸牽引，根據(jù)骨折移位方向分別運(yùn)用拔伸牽引、夾擠分骨、端提擠按等手法分別糾正骨折重疊、旋轉(zhuǎn)、側(cè)方及前后移位，外敷本院自制傷科藥，然后依據(jù)骨折移位方向，運(yùn)用3點(diǎn)加壓法放置事先準(zhǔn)備好的壓墊，再分別放置掌側(cè)與背側(cè)夾板，用繃帶予以橫向及縱向包扎固定，夾板捆扎完后打一上至腕關(guān)節(jié)中段、下超掌指關(guān)節(jié)的掌側(cè)功能位石膏托，使腕關(guān)節(jié)也能得到可靠的固定。早期每3天調(diào)整夾板及石膏松緊度，2周后改為每7天調(diào)整外固定松緊度，4周后去除石膏，6～8周去除夾板。固定期間指導(dǎo)患者加強(qiáng)前臂、未固定掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)的功能鍛煉。

2.2 對(duì)照組 采用閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定。采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者仰臥位，助手維持患肩外展，肘關(guān)節(jié)中立位屈曲90°置于手術(shù)臺(tái)上，取一枚直徑1.5 mm克氏針從掌骨遠(yuǎn)折端髓腔逆行穿針，從掌骨頭尺背側(cè)穿出皮膚，并將克氏針退至斷面平齊，術(shù)者牽引下復(fù)位，透視見(jiàn)骨折端對(duì)位良好，囑助手將克氏針擊進(jìn)掌骨基底部并穿過(guò)腕骨，透視證實(shí)骨折端對(duì)位好，克氏針固定可靠，將針尾扎彎90°，剪短，留于皮外。檢查固定相對(duì)可靠，透視確認(rèn)，無(wú)菌紗布包扎針眼，患肢配合石膏托外固定。6～8周根據(jù)骨折愈合情況拔除克氏針并解除石膏托。

2組均根據(jù)骨折分期辨證施治。①早期治宜活血化瘀，消腫止痛，運(yùn)用我院自制藥竭七膠囊口服；② 中期和營(yíng)止痛，接骨續(xù)筋，內(nèi)服正骨丸；③ 后期去除固定后，選用骨科熏洗2號(hào)方外洗以達(dá)到舒筋活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)的作用。

3 治療結(jié)果

3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考 《骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［1］，參照手指主動(dòng)活動(dòng)總和評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。 優(yōu)：TAM 為 200°～260°；良：TAM為 130°～200°；可：TAM 為 100°～130°；差：TAM＜100°。

手指總的關(guān)節(jié)自主活動(dòng)度 （TAM）＝掌指關(guān)節(jié)＋近位指間關(guān)節(jié)＋遠(yuǎn)位指間關(guān)節(jié)總屈曲度－總欠伸度

3.2 結(jié)果 2組均獲得隨訪，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較

4 討 論

手部因活動(dòng)量大，受傷幾率高，因此手掌骨折是臨床上常見(jiàn)的骨折之一，致傷原因多為作用在掌骨頭的縱向暴力傳導(dǎo)所致，也可發(fā)生于直接暴力打擊或機(jī)器絞傷，容易造成短縮和成角畸形，治療上要求有良好的復(fù)位。手部周圍的肌肉肌腱較多，當(dāng)外傷引起骨折時(shí)，掌骨頭遭受縱向沖擊力，同時(shí)因掌骨有一背側(cè)弧度，加上骨間肌、蚓狀肌及屈指肌的牽拉，骨折端多有側(cè)方移位和向背側(cè)成角［2］，復(fù)位可先行分骨、端擠糾正側(cè)方移位，然后向掌側(cè)按壓糾正向背側(cè)成角，此時(shí)選擇一種合適牢靠的固定十分關(guān)鍵。臨床上固定方法多種多樣，我們采用克氏針內(nèi)固定和小夾板加石膏外固定進(jìn)行比較。

閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需切開(kāi)，可避免切開(kāi)復(fù)位對(duì)軟組織及骨膜的破壞，容易愈合且外觀無(wú)疤痕。但由于克氏針內(nèi)固定不能完全控制長(zhǎng)度和骨折端旋轉(zhuǎn)，仍需石膏外固定；且手術(shù)中克氏針易穿入關(guān)節(jié)、損傷關(guān)節(jié)軟骨或關(guān)節(jié)囊，對(duì)軟組織也造成一定程度的損傷，后期可能造成軟組織粘連，以上因素不利于早期掌指關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

小夾板外固定是一種傳統(tǒng)的中醫(yī)閉合治療方法，手法復(fù)位成功后在維持牽引的情況下放置局部壓墊及小夾板，并通過(guò)繃帶橫向及縱向的力量對(duì)局部壓墊及小夾板進(jìn)行加壓，繃帶的捆扎力量通過(guò)夾板傳導(dǎo)至骨折部，使骨折端得到有效的固定。小夾板固定完畢后再加上一腕關(guān)節(jié)功能位石膏托，可有效地固定腕關(guān)節(jié)，防止夾板松動(dòng)或患者護(hù)理不到位引起的骨折再移位。腕關(guān)節(jié)石膏功能位固定有利于拆除石膏后腕關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)，而掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)因早期功能鍛煉后期也得到良好的恢復(fù)。

小夾板加石膏外固定治療2～5掌骨骨折相比閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定，復(fù)位穩(wěn)定，固定牢靠，能有助于早期手部各關(guān)節(jié)的功能鍛煉，有效防止關(guān)節(jié)囊、肌腱的粘連及肌肉萎縮，使手掌功能得到良好的恢復(fù)；且取材方便，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，操作簡(jiǎn)單，易于掌握，療效滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］劉云鵬，劉沂.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京：清華大學(xué)出版社，2002：208.

［2］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：956-958.