謝 丹，林振恩，張 森，鄭 竑

（廈門大學附屬福州第二醫(yī)院，福建 福州 350007）

股骨遠端骨折大多是高能量損傷所致，常波及關節(jié)面及出現(xiàn)粉碎性骨折，同時軟組織損傷程度較重，造成骨折后期關節(jié)僵硬等常見的并發(fā)癥。在治療中如何減少醫(yī)源性再次損傷，要求我們在治療的初期能夠引起足夠的重視，因為這與骨折的預后密切相關。我院自2012年5月至2013年12月期間對股骨遠端骨折予鎖定鋼板微創(chuàng)進行治療，術后聯(lián)合中藥內(nèi)服加熏洗，取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患者70例，均為我院住院病人，其中男49例，女 21例；年齡 16～75歲，平均（41.3±5.9）歲；致傷原因：車禍傷34例，高處墜落傷14例，重物壓傷8例，摔傷14例；AO分型：A型44例，B型15例，C型11例。排除開放性骨折病例。所有患者入院后常規(guī)X線正側(cè)位片、三維CT重建及MRI檢查，于傷后7～10 d手術。依入院順序奇偶數(shù)隨機分為治療組 （鎖定鋼板聯(lián)合中藥內(nèi)服加熏洗組）和對照組（鎖定鋼板組），手術為同組醫(yī)生實施，2組在性別、年齡、骨折分型方面顯示無統(tǒng)計學差異，具有可比性（P＞0.05）。 見表 1。

表1 2組一般資料比較（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）

n 性別骨折分型組別治療組對照組男 女353519171618年齡／歲43.5±4.741.7±3.4 A型2222 B型78 C型65

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 手術方法 連續(xù)硬膜外麻醉或全麻下，患者仰臥位，股骨遠端前外側(cè)或外側(cè)微創(chuàng)小切口3～4 cm。如果骨折累及關節(jié)面，首先復位髁間骨折，可用2枚克氏針從內(nèi)外側(cè)髁分別鉆入，用手把持克氏針使骨折復位，再交替將克氏針打入對側(cè)，起臨時固定作用，然后復位髁上骨折，手法牽引間接復位或斷端外側(cè)小切口，克氏針撬撥復位同時鉆入臨時固定，骨折穩(wěn)定后，鎖定鋼板從股骨外側(cè)骨膜與肌肉的隧道中插入至股骨上段，采用長鋼板、少螺釘策略，鎖定鋼板遠端髁部經(jīng)鉆孔、測深、擰入至少4枚鎖釘，近端合理分布固定4枚以上螺釘，從瞄準裝置皮膚小切口直接切皮、鉆孔、擰入鎖定螺釘。手術中應保持膝關節(jié)面的解剖復位。對合并腘窩部的腘動、靜脈及脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)或者髕骨骨折者，可予同時探查及手術。術中用C型臂X線透視檢查復位固定情況。若股骨遠端骨折需充分顯露關節(jié)面，可選擇前外側(cè)切口，從股直肌和股外側(cè)肌間隙切開，如果股骨遠端骨折屬于簡單骨折，可選擇外側(cè)切口，避開股直肌，減少術后粘連。

2.1.2 術后處理 術后即行股四頭肌主動收縮及舒張訓練，48～72 h拔除引流管后開始CPM機鍛煉，從 30°～40°開始，每天增加 10°，到 90°為止，訓練2周，傷口拆線。

2.1.3 中藥內(nèi)服 遵循骨折3期辨證原則，早期治法為活血祛瘀，止痛接骨。方藥：新傷續(xù)斷湯加減。處方：當歸 12 g， 蟲 6 g，乳香 3 g，沒藥 3 g，澤蘭6 g，延胡索 6 g，蘇木 10 g，續(xù)斷 10，桑枝 12 g，桃仁6 g，骨碎補12 g。水煎，每日1劑，分2次服。

2.1.4 中藥熏洗 從術后第3天開始，用關節(jié)扭挫傷洗劑熏洗膝關節(jié)周圍。本方劑為我院制劑，由雞血藤 20 g，透骨草 15 g，蘇木 15 g，澤蘭 10 g，紅花10 g，續(xù)斷 15 g，艾葉 15 g，當歸 6 g，川芎 20 g，骨碎補30 g，海桐皮30 g等組成，500 mL加等量開水煮沸后，盛于桶中，將患膝置于桶上熏蒸（用毛巾覆蓋防止熱力散失），待溫度適宜時將藥液反復搽洗患肢，注意藥液勿直接接觸切口以避免傷口感染。每日熏洗2次，每次20 min，10 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

2.2 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行處理，所得數(shù)據(jù)用（±s）表示。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 治療結(jié)果

3.1 療效判定標準 按Rasmussen膝關節(jié)功能評分標準［1］，根據(jù)膝關節(jié)疼痛、行走能力、伸膝、關節(jié)活動度及關節(jié)穩(wěn)定性5個方面對膝關節(jié)功能進行評估，見表2。骨折愈合的標準為正側(cè)位X線片均可見骨痂橋接骨折端，完全負重時無痛；6個月內(nèi)愈合定為正常，6～9個月為延遲愈合，超過9個月為骨折不愈合。

表2 Rasmussen膝關節(jié)功能評分表

3.2 結(jié)果 隨訪10～15個月，平均（12.2±3.1）個月。術后第3天、2個月、3個月、6個月、9個月、12個月進行臨床及放射學評估，觀察骨折愈合時間。膝關節(jié)功能優(yōu)良率以術后6個月結(jié)果進行計算。治療組于術后13周骨折全部愈合；對照組2例延遲至術后7個月愈合，8個月仍有1例骨折未愈合，經(jīng)再次手術植入自體髂骨后骨折愈合。見表3。

表3 2組療效和并發(fā)癥比較（±s）

表3 2組療效和并發(fā)癥比較（±s）

注：與對照組比較，1） P＜0.05。

組別治療組對照組n 3535骨折愈合率／%10097.14骨折愈合時間／周11.7±2.51）15.4±1.44膝關節(jié)功能優(yōu)良率／%97.141）85.71感染率／%01）5.71

4 討 論

4.1 微創(chuàng)治療股骨遠端骨折的難點及對策 股骨遠端骨折常是不穩(wěn)定性和粉碎性的骨折，常出現(xiàn)骨折畸形愈合、骨不連、關節(jié)僵硬、感染等并發(fā)癥。要求我們術中盡可能減少軟組織剝離及保留骨折塊血供。微創(chuàng)是符合這一要求的最佳體現(xiàn)。鎖定鋼板作為微創(chuàng)治療骨折的一種方式，它的優(yōu)點是能夠利用自身設計中的釘與相互鎖定，經(jīng)皮小切口置入，不必顯露骨折斷端，通過瞄準器打入螺釘能明顯減少手術創(chuàng)傷、保護骨折血運［2］。但鎖定鋼板在股骨遠端骨折治療中時常遇到的困難是：① 微創(chuàng)切口小，則復位難。在本組病例的治療中我們的解決辦法是對于骨折遠端的關節(jié)面要相對多顯露一些，取股骨遠端前外側(cè)，力求骨折碎塊解剖復位，而髁上部分則盡量用牽引等間接復位以及克氏針撬撥的方法進行對線良好的處理，關節(jié)面骨折線如果較規(guī)整，也可在C型臂的導引下以雙克氏針從內(nèi)外側(cè)髁鉆入，用手把持復位而不用顯露關節(jié)面。②微創(chuàng)固定究竟需要使用多少枚螺釘及如何分布。對于這一疑問，有學者指出“長鋼板、少螺釘”的螺釘布局在微創(chuàng)治療中的意義，即理想的鋼板跨越率（板長／骨折區(qū)長度）簡單骨折應＞8～10倍，粉碎性骨折應＞2～3倍，螺釘?shù)拿芏葢?.4～0.5，對于骨質(zhì)疏松患者鋼板螺釘最好使用雙皮質(zhì)固定［3］。根據(jù)鎖定鋼板的有限元研究結(jié)果［4］，螺釘布局應該為可遵循以下方案：① 鋼板最近端1、2孔需固定，可增加鋼板的抗拔出力；② 骨折端的近端 （即骨折端上方）2孔，根據(jù)骨折穩(wěn)定性判斷是否固定接近骨折端的1個螺孔，其上的另1個螺孔必須固定；③ 中間的孔可不固定；④ 建議各孔均使用雙皮質(zhì)螺釘固定，以提高骨折的穩(wěn)定性；⑤ 骨折端遠端 （即骨折端下方）第1孔的固定，對骨折穩(wěn)定有利；⑥ 骨折置入短螺釘對鋼板防折斷有利。本組患者治療中依據(jù)此原則能兼顧保護斷端血運、分散應力，有利骨折愈合又保證骨折的穩(wěn)定性。

4.2 中藥內(nèi)服加熏洗對于療效的影響及機理 祖國醫(yī)學認為人體受外力損傷后，累及氣血經(jīng)脈，氣血運行不暢。正如《正體類要》指出：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)”。治療骨折必須從整體觀念出發(fā)，才能取得滿意療效。筆者在骨折的治療上應遵循“內(nèi)外兼治”的原則，早期使用新傷續(xù)斷湯，新傷續(xù)斷湯為著名中醫(yī)石筱山先生代表方之一，石氏中醫(yī)對于骨折早、中期的病機認識多以氣血立論，根據(jù)氣血兼顧、以氣為主、以血為先的治療原則，以活血祛除瘀阻為先，所謂“瘀血不祛則新血不生，筋脈難利，折骨難合”［5］，從而辨證為血瘀氣滯、筋脈阻塞，治當活血化瘀，續(xù)斷生新。該方以當歸、 蟲、桃仁、澤蘭、蘇木、丹參、沒藥等活血化瘀，消腫止痛；另一方面用乳香、延胡索等血中之氣藥，活血祛瘀，理氣止痛而助血行；更用骨碎補、川斷、桑枝等散瘀血，利關節(jié)，續(xù)傷斷，共奏活血祛瘀、消腫止痛、接骨續(xù)筋之功。現(xiàn)代藥理研究證實［6］，新傷續(xù)斷湯能加速骨折愈合。其機制在于其能夠改善局部血液循環(huán)，促進血腫的吸收、機化，加速各型膠原的合成，改善膠原的結(jié)構(gòu)排列。

中藥熏洗是中醫(yī)傳統(tǒng)的外治手段之一，早在《仙授理傷續(xù)斷秘方》中就有了記載，中醫(yī)古籍中稱之為“淋浴”、“淋洗”等。熏洗法是用藥物煮水后熏洗膝關節(jié)的方法，以其“內(nèi)病外治，由表透里，舒筋通絡，發(fā)汗而不傷營衛(wèi)”的特點在中醫(yī)外治法中占有重要的位置。其作用機制是通過蒸氣的滲透作用使藥物直接作用于病變組織，發(fā)揮藥物及物理溫熱作用而共同起效的。采用溫經(jīng)通絡、活血止痛類中藥對患者損傷部位進行霧化治療，中藥有效成分在熱力蒸氣的作用下經(jīng)皮膚腠理進入到筋骨關節(jié)部位，可以起到溫通關節(jié)、緩解粘連的作用。此種治療方法具有通經(jīng)活絡、調(diào)理肌腠、疏通氣血止痛的作用，非常適合因關節(jié)損傷后出現(xiàn)的強硬拘攣、功能障礙、麻木疼痛等癥。中醫(yī)認為，骨折的治療應該動靜結(jié)合，筋骨并重。通過中藥的內(nèi)服外治，全身的氣血筋骨得到調(diào)理，奠定了關節(jié)活動良好的基礎，動靜結(jié)合才能得以實施。故治療組的骨折愈合時間較短，膝關節(jié)功能及并發(fā)癥的情況明顯優(yōu)于對照組。

關節(jié)扭挫傷洗劑是本院自制方劑，方中海桐皮、骨碎補、雞血藤活血通絡止痛；透骨草、紅花、蘇木、澤蘭活血化瘀，利水消腫；續(xù)斷、艾葉滋補肝腎，溫經(jīng)散寒；當歸補血活血，而且利用熏洗之熱力助藥力發(fā)揮，共奏活血化瘀通絡、行氣消腫止痛之功。本觀察結(jié)果顯示，關節(jié)扭挫傷洗劑能減輕術后關節(jié)疼痛，防止關節(jié)僵硬?，F(xiàn)代醫(yī)學研究［7］認為，活血化瘀類中藥具有擴張血管，改善血液循環(huán)，抑制或降低血管通透性而減少滲血，促進炎癥吸收的作用。本方通過局部熏洗，使藥物經(jīng)皮膚吸收直接作用于病變局部。與cpm治療儀配合，相輔相成，共同促進膝關節(jié)周圍瘀血的吸收及軟組織的修復。

綜上所述，鎖定鋼板微創(chuàng)聯(lián)合中藥內(nèi)服外熏法治療股骨遠端骨折不僅減少創(chuàng)傷，避免了不必要的顯露，保留骨折端血液供應，縮短手術時間，同時更為術后減少感染、早期功能鍛煉、骨折愈合和康復提供保證；中藥內(nèi)服外治有利于軟組織腫脹的減輕，保護骨的血運，為骨折早期愈合創(chuàng)造了條件，也有利于早期膝關節(jié)功能鍛煉及關節(jié)功能恢復，兩者相輔相成、相得益彰。

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