原 丹，李君君，施志強(qiáng)，馬榕花，葛亞男，潘鴻貞

（福州市中醫(yī)院，福建 福州 350003）

小兒皰疹性咽峽炎是一種特殊類型的上呼吸道感染，本病口腔皰疹多見于軟腭、懸雍垂、舌顎弓、扁桃腺等處，破潰后形成潰瘍，疼痛劇烈，造成進(jìn)食障礙，且口服給藥困難。我科以加味清胃散煎劑直腸滴注給藥的方式治療小兒皰疹性咽峽炎，取得良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所選對象65例患兒均來源于2012年9月—2014年6月本院兒科門診病人，按照隨機(jī)數(shù)字表分為治療組33例和對照組32例，治療組中男23例，女10例；年齡最小3歲3個月，最大8歲6個月，平均年齡（3.19±0.51）歲。對照組中男21例，女11例；年齡最小3歲4個月，最大7歲，平均年齡（3.21±0.56）歲。2組經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，在性別、年齡等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［1］中關(guān)于“口瘡（風(fēng)熱乘脾）”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《諸福棠實用兒科學(xué)》中“皰疹性咽峽炎”臨床診斷、分型標(biāo)準(zhǔn)。病程不超過72 h，年齡在3個月以上者可納入實驗病例。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 化膿性扁桃腺炎者；② 合并有下呼吸道感染者；③ 合并有嚴(yán)重心、肝、腎、血液系統(tǒng)疾病者；④有肛腸局部病變者；⑤曾用退熱劑、抗生素，癥狀開始消退者；⑥ 未按規(guī)定用藥，無法判斷療效或資料不全等影響療效判斷者。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，所得數(shù)據(jù)用（±s）表示。計量資料組間比較采用t檢驗或F檢驗，計數(shù)資料組間比較采用Ridit檢驗，相關(guān)計量資料用簡單相關(guān)與回歸法，治療前后組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 治療方法

2.1 治療組 采用中藥加味清胃散煎劑直腸滴注，每日2次。 處方：升麻 6 g，黃連 6 g，石膏15 g，生地黃 15 g，牡丹皮 9 g，生大黃 6 g，石榴皮 15 g，當(dāng)歸3 g。由江蘇天陰藥業(yè)公司提供中藥顆粒劑，以開水沖化，制成250 mL。1歲以下50 mL，1～3歲100～120 mL，3～6 歲 150～200 mL，6 歲以上 200～250 mL，直腸滴入，1次 ／d。 藥溫為 39～41℃。 將藥瓶連接一次性輸液皮條，然后再接導(dǎo)尿管，囑患兒排空大小便，左側(cè)臥位，臀部抬高10 cm，用石蠟油潤滑導(dǎo)尿管前端，手持導(dǎo)尿管由肛門旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管緩慢插入肛門，深度7～15 cm，根據(jù)患兒的年齡及耐受能力調(diào)節(jié)藥液滴速，以患兒感覺下腹溫暖、舒適、無便意為宜，滴注完畢輕揉腹部數(shù)分鐘。

2.2 對照組 以加味清胃散煎劑按以上劑量每日分2次口服。

2組均用藥3 d為1個療程，繼續(xù)觀察3 d評定療效。

3 治療結(jié)果

3.1 2組退熱時間比較 見表1。

表1 2組體溫恢復(fù)正常時間比較（±s）

表1 2組體溫恢復(fù)正常時間比較（±s）

組別治療組對照組n 3332入組時體溫／℃38.16±0.7638.59±0.62體溫恢復(fù)正常時間／h 12.12±3.1310.47±6.50

治療組體溫恢復(fù)正常時間最短1 h，最長30 h，平均（12.12±3.13）h；對照組最短 1 h，最長 24 h，平均 （10.47±6.50）h，2組比較無顯著性差異 （P＞0.05）。

3.2 2組治療前后疼痛癥狀積分差值比較 見表2。

表2 2組治療前后疼痛癥狀積分差值比較（±s） 分

表2 2組治療前后疼痛癥狀積分差值比較（±s） 分

注：與對照組比較，1）P＜0.05。

組別治療組對照組n 3332差值2.45±1.221）2.01±1.04

3.3 2組療效比較 見表3。

表3 2組療效比較

4 討 論

小兒皰疹性咽峽炎是一種特殊類型的上呼吸道感染，是小兒常見的呼吸道感染病癥，其病原體主要為柯薩奇A組病毒，也有部分是由其他病毒感染所致，好發(fā)于夏秋季，有一定的傳染性，嬰幼兒及低齡學(xué)齡兒對本病普遍易感。起病急驟，臨床表現(xiàn)為高熱、咽痛、流涎、厭食、嘔吐等。體檢可發(fā)現(xiàn)咽部充血，在咽腭弓、軟腭、懸雍垂的黏膜上可見數(shù)個至數(shù)十個2～4 mm大小灰白色的皰疹，周圍有紅暈，1～2 d后破潰形成小潰瘍，表面覆有淡黃色或白色假膜，皰疹也可發(fā)生于口腔的其他部位；可有頜下淋巴結(jié)腫大伴有壓痛；病程為1周左右。目前西醫(yī)學(xué)對本病的治療尚缺乏特效藥物，主要采取抗病毒及對癥治療為主。由于病毒的廣泛性、變異性，使現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的抗病毒治療療效不能肯定；對癥治療如發(fā)熱超過38.5℃多主張給予解熱鎮(zhèn)痛藥，但因病毒未得到有效控制，體溫大多移時復(fù)升，給患兒帶來極大的不適，進(jìn)食吞咽障礙，甚或?qū)е乱恍﹪?yán)重并發(fā)癥如驚厥的發(fā)生。本病患兒常因口咽劇烈疼痛而造成口服給藥困難，因此開發(fā)其他給藥途徑勢在必行。

直腸滴注法是由保留灌腸法發(fā)展而來，是中醫(yī)外治法之一，是根據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論發(fā)展而來的一種新的給藥途徑，可控制藥物滴注速度，給藥速度慢，不至于很快在腸道蓄積過多，產(chǎn)生便意而排出，且對肛門、直腸的刺激較保留灌腸法小得多?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)［3］認(rèn)為，藥物通過直腸滴入可透過黏膜吸收入血而發(fā)揮作用，其途徑有三：① 通過直腸上靜脈經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟；② 通過直腸中靜脈、下靜脈和肛管靜脈進(jìn)入下腔靜脈，繞過肝臟直接進(jìn)入大循環(huán)；③直腸淋巴系統(tǒng)的吸收。此種方法不但避免了口服藥物對胃黏膜的刺激及可能產(chǎn)生的胃腸道不良反應(yīng)，且免除了藥物被胃酸、消化液及肝臟的破壞，使血中藥物保持較強(qiáng)的活性，防止或減少了藥物對肝臟的毒副作用，又解決了小兒服藥困難的問題。

祖國醫(yī)學(xué)無關(guān)于小兒皰疹性咽峽炎的明確記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，古代醫(yī)籍中有關(guān)“濕溫”、“溫毒”、“瘡疹”、“口瘡”等論述，對本病有一定參考價值。如《幼幼集成·口瘡證治》云：“口瘡者，滿口赤爛。此因胎稟本厚，養(yǎng)育過溫，心脾積熱，熏蒸于上，以成口瘡?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸吧訇栔畯?fù)，大熱將至，……火氣內(nèi)發(fā)，上為口糜?！惫仕臅r之風(fēng)毒濕熱邪氣乘虛入侵，內(nèi)應(yīng)心脾積熱，熱郁化火是本病的主要病因病機(jī)，當(dāng)屬外感溫?zé)岵?。正如清·葉天士在《臨證指南醫(yī)案·幼科要略》中言：“小兒熱病最多者，以體屬純陽，六氣著人，氣血皆化為熱也。”指出小兒熱病多、易從熱化的道理。

清胃散為李東垣之世效方，考其立方所為“因服補(bǔ)胃藥而致上下牙痛不可忍者，牽引頭痛滿面發(fā)熱大痛”。方中黃連清胃熱，瀉心脾之火；胃為多氣多血之腑，胃熱每致血分亦熱，故以生地、牡丹皮涼血清熱滋陰；當(dāng)歸養(yǎng)血和血，消腫止痛；升麻散火解毒，與黃連相伍，使上炎之火得散，內(nèi)郁之熱得降，并為陽明經(jīng)引經(jīng)藥。五味相合，共奏清胃、涼血之功。東垣以后，醫(yī)家多有發(fā)揮，用治口糜、牙宣、乳蛾等證，清胃散之效驗不可勝數(shù)。當(dāng)代臨床家與時俱進(jìn)，拓展了清胃散的臨證經(jīng)驗。如盧志雁等［4］以清胃散加味治療腮腺炎，總有效率達(dá)91.7%。馬蘭［5］以清胃散加味治療小兒手足口病80例，證實可有效縮短發(fā)熱期，促進(jìn)皮疹及口腔皰疹消退，減少并發(fā)癥發(fā)生。我們以加味清胃散直腸滴注治療小兒皰疹性咽峽炎，療效滿意，且口咽皰疹疼痛消失時間與對照組比較有顯著性差異（P＜0.05）。

金元醫(yī)家張子和以擅用攻下一法聞名，將灌腸法歸入“下法”。近年來研究表明：下法作用已不僅僅局限于通腑以攻下腸胃積聚，恢復(fù)腸胃及消化系統(tǒng)其他器官功能；還用于消除人體上部充血及炎癥，即上病下取、釜底抽薪之意；或用于排除體內(nèi)毒物以及有害物質(zhì)，包括瘀血、水飲、腸內(nèi)發(fā)酵腐敗物、微生物所致內(nèi)毒素等；或用于促進(jìn)機(jī)體損傷修復(fù)等［6］。作為下法的主藥之一，大黃作用機(jī)制探索研究已深入細(xì)胞和分子水平。大黃可顯著降低全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）或多臟器功能衰竭綜合征（MODS）患兒血中內(nèi)毒素、腫瘤壞死因子 α（TNF-α）、白細(xì)胞介素 6（IL-6）的水平；直接作用于發(fā)熱介質(zhì)而具有良好的解熱效果；通過改善胃腸黏膜血液灌注，降低腸黏膜通透性，調(diào)節(jié)胃腸激素而起到腸道保護(hù)作用；提高外周血白細(xì)胞吞噬能力；具有顯著抗病原體作用，其活性與濃度正相關(guān)；具有利膽保肝及腎功能保護(hù)作用等［6］。我們以加味清胃散直腸滴注治療小兒皰疹性咽峽炎，亦可歸屬 “下法”，把握正確的使用時機(jī)，其效應(yīng)迅速。正如金元溫病醫(yī)家張子和、吳又可提出下法“為逐邪而設(shè)，非專為結(jié)糞而設(shè)”，“下者是推陳致新”，“邪未盡可頻下”，“先論攻其邪，邪去而元氣自復(fù)也”。

［1］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［S］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：260-263.

［2］胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：807-808.

［3］朱連學(xué).介紹直腸滴注藥法［J］.中醫(yī)藥研究，1991，7（5）：41.

［4］盧志雁，王國華，黃玉云.加味清胃散治療腮腺炎的體會［J］.山西醫(yī)藥雜志，2003，32（1）：74.

［5］馬蘭.清胃散加味治療小兒手足口病80例臨床療效觀察［J］.中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2011，13（19）：206.

［6］吳銀根.中醫(yī)外感病證臨床研究［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：54-57.