趙愛萍 ，鄭 健 ，林滿遍

（1.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004；2.福建省中西醫(yī)結合腎病重點實驗室，福建 福州 350004；3.福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350122；4.福州市中醫(yī)院，福建 福州 350003）

原發(fā)性腎病綜合征臨床可出現(xiàn)水腫、低白蛋白血癥、大量蛋白尿及高脂血癥。目前主要的治療藥物是糖皮質激素及其他的免疫抑制劑，但糖皮質激素長期大劑量使用，會有明顯毒副作用，遠期療效不確切。如何增強療效并減少西藥的毒副作用，是本病的治療重點也是難點。本文以整體觀念為指導，采取中醫(yī)辨證結合西藥治療方案，可降低激素的毒副作用，提高療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例入選標準

1.1.1 診斷標準

1.1.1.1 西醫(yī)診斷標準 參照《腎臟病學》［1］擬定的標準：① 大量蛋白尿（＞3.5 g／24 h）；② 低蛋白血癥（白蛋白＜30 g／L）；③ 水腫；④ 高脂血癥。 其中①、②為必備，同時必須排除繼發(fā)性因素，如狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎、糖尿病腎病、遺傳性腎炎、淀粉樣變性、惡性腫瘤等。

1.1.1.2 中醫(yī)證候診斷標準 參照中華中醫(yī)藥學會腎病分會制定的 《原發(fā)性腎病綜合征的診斷、辨證分型及療效評定》［2］，將腎病綜合征分為氣（陽）虛證、陰虛證、氣陰兩虛證、風濕證、濕熱證及血瘀證。

1.1.2 納入標準 ① 符合腎病綜合征西醫(yī)診斷標準；② 符合腎病綜合征中醫(yī)證候診斷標準；③ 年齡16～65歲。

1.1.3 排除標準 ① 繼發(fā)性腎病綜合征，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、過敏性紫癜性腎炎、乙型肝炎病毒相關性腎炎、糖尿病腎病、遺傳性腎炎、腎淀粉樣變性以及感染、腫瘤、藥物等引起的繼發(fā)性腎病綜合征；② 血清肌酐（Scr）≥176 μmol／L，診斷為慢性腎衰竭患者。

1.2 一般資料 本研究所入選病例為2010年至2013年福州市中醫(yī)院和福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院門診及住院患者100例，按隨機數(shù)字表法分為辨證組48例和常規(guī)組52例。辨證組中男26例，女22 例；年齡 2～63 歲，平均（41.7±5.3）歲；病程 1～12個月，平均（7.64±3.7）個月。常規(guī)組中男28例，女 24 例；年齡 20～61 歲，平均（39.7±9.6）歲；病程1～12個月，平均（7.28±2.8）個月。 2組在年齡、性別、病程上比較無顯著差異，具有可比性（P＞0.05）。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 常規(guī)組 ① 休息、飲食治療：若患者有高血壓或水腫，均應嚴格限水限鹽，低脂優(yōu)質低蛋白飲食。② 對癥治療：有水腫患者，選用氫氯噻嗪或呋塞米聯(lián)合螺內(nèi)酯治療，具體用量視患者浮腫程度而定。③ 抗血小板聚集、改善循環(huán)藥物：如雙嘧達莫，每天3次，每次25～50 mg，餐后口服。④ 免疫調節(jié)治療：以激素為主，潑尼松常規(guī)起始劑量1 mg／（kg·d），口服時間視患者具體情況而定。⑤預防消化道出血：主要予以質子泵抑制劑。如奧美拉唑，每天2次，每次20 mg，餐前口服。⑥ 常規(guī)補鈣，預防骨質疏松：主要予以鈣爾奇D，每天1次，每次1粒，餐后口服。8周為1個療程。

2.1.2 辨證組 在常規(guī)組治療基礎上，根據(jù)中醫(yī)辨證加用中藥湯劑治療，每日1劑，分早晚各1次服用。處方參考中華中醫(yī)藥學會腎病分會制定的《原發(fā)性腎病綜合征的診斷、辨證分型及療效評定》［2］。氣虛證可選四君子湯、腎氣丸。陽虛證可選實脾飲、真武湯加減，方藥：白術12 g，茯苓 9 g，生姜6 g，大腹皮 10 g，白芍 9 g，炮附子 3 g，木香（后入）6 g，厚樸9 g，黨參 15 g，甘草3 g，桂枝6 g。陰虛證選用六味地黃丸，方藥：熟地 12 g，茯苓 12 g，山藥 15 g，山茱萸15 g，丹皮10 g，澤瀉9 g。氣陰兩虛證可選六味地黃丸合玉屏風散，方藥：熟地12 g，茯苓12 g，山藥 15 g，山茱萸 15 g，丹皮 10 g，澤瀉 9 g，防風 9 g，白術9 g，黃芪20 g。風濕證可選越婢加術湯加減，方藥：麻黃 9 g，白術 12 g，澤瀉 9 g，茯苓 9 g，生石膏9 g，生姜皮6 g。濕熱證選用疏鑿飲子、四妙丸加減，方藥：蒼術 9 g，黃柏 9 g，牛膝 15 g，薏苡仁12 g，澤瀉 9 g，茯苓皮 6 g，大腹皮 9 g，生姜 6 g，羌活9 g。血瘀證可選桃紅四物湯，方藥：桃仁9 g，紅花 9 g，當歸 12 g，赤芍 9 g，川芎 12 g，熟地 12 g。 8周為1個療程。

2.2 檢測項目 記錄患者治療前后尿蛋白定量、血漿白蛋白、血肌酐、總膽固醇、甘油三酯水平；記錄激素的毒副作用。

2.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，所得數(shù)據(jù)用（±s）表示。計數(shù)資料采用 χ2檢驗，計量資料符合正態(tài)性分布者采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 治療結果

3.1 療效判定標準 參考 《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［3］。① 完全緩解：癥狀與體征完全消失，尿蛋白及紅細胞轉陰，尿蛋白定量持續(xù)＜0.20 g／d，腎功能恢復或保持正常，血清白蛋白恢復，血總膽固醇、甘油三酯基本正常。② 部分緩解：癥狀與體征基本消失，尿蛋白及紅細胞較治療前減少≥50%，尿蛋白定量持續(xù)＜1.0 g／d，腎功能恢復或保持正常，血清白蛋白、總膽固醇、甘油三酯基本正常。③ 有效：癥狀、體征明顯好轉，尿蛋白及紅細胞較治療前減少≥25%，尿蛋白定量持續(xù)在1.0～2.0 g／24 h，腎功能、血清白蛋白、總膽固醇、甘油三酯與治療前比較有改善。④ 無效：未達到上述標準。

3.2 結果

3.2.1 2組治療前后實驗室指標比較 見表1。

表1 2組治療前后各實驗室指標比較（±s）

表1 2組治療前后各實驗室指標比較（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與常規(guī)組比較，2） P＜0.05。

組別辨證組常規(guī)組n 4852治療前治療后治療前治療后24 h尿蛋白定量 ／（g／24 h）7.31±1.051.51±0.411）2）6.98±1.352.34±1.151）血清白蛋白／（g／L）19.58±3.5828.12±5.251）2）20.15±3.2423.84±4.591）血肌酐／（μmol／L）106.54±9.1586.57±6.951）104.68±9.5789.25±7.191）總膽固醇／（mmol／L）9.65±2.065.52±1.631）2）9.37±2.157.33±1.761）甘油三酯／（mmol／L）2.96±0.891.77±0.541）2）3.34±1.082.46±0.351）

3.2.2 2組臨床療效比較 見表2。

表2 2組臨床療效比較（n，%）

3.2.3 2組毒副作用比較 見表3。

表3 2組毒副作用比較（n，%）

4 討 論

腎病綜合征臨床主要表現(xiàn)為大量蛋白尿，若長期尿蛋白得不到很好的控制，會進展至終末期腎臟病，給患者家庭及社會帶來經(jīng)濟負擔。對于該病，糖皮質激素或其他免疫抑制劑治療是目前主要的治療方案，而相當一部分病人通過治療，可使臨床癥狀和實驗室指標得到改善，但是其毒副作用多，遠期療效并不確切。故尋找一種治療手段來提高遠期療效并減少西藥毒副作用具有重要的意義。

從中醫(yī)角度而論，腎病綜合征病因概而言之不外濕、瘀、虛三類。濕指濕熱或濕濁之邪，是本病最常見的兼證。腎病綜合征多兼濕熱的原因有：激素和免疫抑制劑的廣泛使用；外感濕邪或飲食不節(jié)；脾腎虧虛，內(nèi)生水濕，郁而化熱，釀成濕熱。濕熱或濕濁之邪形成后，耗氣傷津，使脾腎虧虛更為顯著，病程遷延不愈。虛主要指脾腎虧虛。脾臟虧虛使氣血生化乏源，且濕邪內(nèi)阻故見低蛋白血癥、水腫、血尿等癥狀；腎臟虧虛，腎失封藏，精微物質下注膀胱故見蛋白尿；腎臟虧虛，可見氣不化水，水濕泛濫肌膚，也可有水腫；故脾臟和腎臟虧虛是本病出現(xiàn)大量蛋白尿、水腫、低蛋白血癥、高血脂癥等癥狀的主要病機。瘀即瘀血，本病致瘀的原因包括：氣虛無以推動血行，故見瘀血形成；濕邪內(nèi)蘊，阻滯氣機，氣機不暢，郁滯成瘀；激素和免疫抑制劑長期大劑量的使用；久病入絡，而致脈絡瘀阻，這也就是腎病綜合征患者通常出現(xiàn)高凝狀態(tài)的原因。本研究通過辨證施治，針對腎病綜合征所形成的病因病機，將本病分為氣（陽）虛證、陰虛證、氣陰兩虛證、風濕證、濕熱證及血瘀證，分別采用益氣溫陽滋陰、祛風除濕、祛瘀清熱等法，施以對證的方藥。結果顯示：辨證組可明顯減少尿蛋白，提高血白蛋白水平。

現(xiàn)代研究［4］認為：糖皮質激素產(chǎn)生不良反應主要是因為外源性糖皮質激素反饋性抑制垂體-腎上腺皮質的功能，從而使得HPA軸系統(tǒng)功能紊亂。激素和滋陰瀉火藥合用，能增強激素藥物對淋巴組織的抑制作用，但避免腎上腺腺體萎縮，對腎上腺有一定保護作用；激素和溫補腎陽藥同用，能在一定程度上減弱外源性激素抑制淋巴組織及腎上腺的作用［5］。 張文良等［6］認為，中藥可以調整細胞和體液免疫和促進抗體形成，起到預防感染的作用。在本研究中，常規(guī)組中庫欣體態(tài)、五心煩熱、糖尿病、感染的發(fā)生率明顯高于辨證組（P＜0.05），提示西醫(yī)以激素為主的免疫抑制治療給患者帶來多種毒副作用，遠期療效不確切，而激素配合中醫(yī)辨證治療本病可適當緩解西藥引起的不良反應，提高患者治療的遠期療效。

［1］王海燕.腎臟病學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：940.

［2］王永鈞，魯盈.原發(fā)性腎病綜合征的診斷、辨證分型及療效評定［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2006，40（10）：51-52.

［3］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則（試行）［S］.北京：中國中醫(yī)藥科技出版社，2002：162.

［4］沈自尹.有關證與神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡的研究［J］.中醫(yī)藥學刊，2003，21（1）：10-12.

［5］董競成，蔡定芳.腎虛與科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：262.

［6］張文良，陳豐，鄭京.中西醫(yī)結合治療腎病綜合征療效觀察［J］.中國中醫(yī)急癥，2007，16（2）：10-11.