龔德貴 ，陳水金

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建 福州 350003；2.國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)康復(fù)重點研究室，福建 福州 350003）

頸源性失眠是指由于頸椎的退行性改變，加之外傷或勞損，導(dǎo)致頸椎小關(guān)節(jié)錯縫、頸椎失穩(wěn)、頸部肌肉痙攣或炎癥等各種內(nèi)外因素刺激或壓迫頸部交感神經(jīng)節(jié)，進而引起大腦興奮性增高，造成患者睡眠時間不足或睡眠不深等一系列臨床癥狀［1-3］。我們自2012年5月—2014年5月期間通過運用頸椎微調(diào)手法［4］治療頸源性失眠86例，療效顯著。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院門診病人90例，采用隨機數(shù)字表隨機分為2組。治療組44例，脫落1例，其中男21例，女23例；年齡最小 19歲，最大 66歲，平均（41.3±10.4）歲；病程最短3個月，最長 8 a，平均（2.90±1.0）a。 對照組42例，脫落3例，男20例，女22例，年齡最小23歲，最大 61歲，平均（43.6±9.9）歲；病程最短 3個月，最長 6 a，平均（3.20±0.8）a。 2組一般資料比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照 《實用脊柱病學(xué)》［5］、《脊柱病因治療學(xué)》［6］有關(guān)頸源性失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》［7］中非器質(zhì)性失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。① 臨床表現(xiàn)：難入睡，頭腦清醒無睡意，可伴有頭痛、肩背痛、手麻及心慌心悸、眼部不適、耳鳴、惡心嘔吐等不適癥狀，上述睡眠障礙持續(xù)1周以上。② 頸椎專科檢查：頸椎小關(guān)節(jié)錯位，頸椎棘突偏歪、關(guān)節(jié)突或橫突不對稱，頸部肌緊張度增加，頸部活動受限，頸椎棘突或棘旁有壓痛。③ 頸椎影像學(xué)檢查：頸椎生理曲度改變，或椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，或骨質(zhì)增生，或椎間盤病變，或韌帶鈣化或骨化，具有“雙邊”、“雙突”、“增生”等特征。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［8］中關(guān)于“不寐”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 頸椎脫位、骨折、腫瘤、椎管內(nèi)占位、高位脊髓壓迫等；② 年齡＜18歲，或＞70歲者，妊娠或哺乳期婦女；③ 合并有嚴(yán)重的心、肝、腎等系統(tǒng)性疾病，精神疾患者；④ 在近6個月內(nèi)沒有接受其他藥物或手法治療。

1.2.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) ① 在觀察過程中出現(xiàn)其他疾病需要醫(yī)治者；② 不能堅持治療者；③ 未按規(guī)定方法治療，或加用其他治療方法者；④ 剔除和脫落率應(yīng)控制在20%以內(nèi)。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組 先用揉、按、拿等手法放松頸背部軟組織后，根據(jù)頸椎病變的不同節(jié)段和錯位類型行頸椎微調(diào)手法［4］，具體如下：

2.1.1.1 上頸椎旋轉(zhuǎn)微調(diào)手法 ① 姿勢：患者取側(cè)臥位，棘突偏凸側(cè)朝上，頸部肌肉放松。醫(yī)者站于其頭端，以一手拇指自前向后頂住患者錯位頸椎凸起之橫突前結(jié)節(jié)，另一手拇指自后向前頂推下一椎（上一椎亦可）之橫突后結(jié)節(jié)，兩拇指成前后相對剪切交錯關(guān)系。② 動作：醫(yī)者兩拇指分別頂推組成同一活動節(jié)段的相鄰頸椎橫突，使錯位椎骨被動旋轉(zhuǎn)5°左右；感覺患者頸部肌肉放松，與醫(yī)者手法操作協(xié)調(diào)的前提下，再突然加大拇指頂推力量，擴大椎骨旋轉(zhuǎn)運動幅度3°～5°，即可整復(fù)。

2.1.1.2 上頸椎側(cè)屈微調(diào)手法 ① 姿勢：患者取仰臥位，頸部肌肉放松。醫(yī)者站于其頭端，以與患者同側(cè)之拇指頂住患者錯位寰椎凸起之橫突外側(cè)，手掌則托住患者枕部，以對側(cè)手掌托住患者下頜，前臂則置于患者對側(cè)面部和顳部。② 動作：醫(yī)者兩手協(xié)調(diào)，先將患者頭頸縱向拔伸片刻并慢慢側(cè)屈至15°左右，感覺患者頸部肌肉放松，與醫(yī)者手法操作協(xié)調(diào)的前提下，突然擴大頭頸側(cè)屈運動幅度3°～5°，同時拇指向內(nèi)頂推寰椎橫突，即可整復(fù)。

2.1.1.3 下頸椎側(cè)屈微調(diào)手法 ① 姿勢：患者取正坐位，頸部肌肉放松。醫(yī)者站于其背后，同側(cè)手拇指伸直，抵住錯位椎骨偏凸之棘突；對側(cè)手掌緣抵住患者頸根部。② 動作：醫(yī)者抵頸根部之手逐漸將患者頸部向?qū)?cè)推擠并盡量往上提托片刻，使其側(cè)屈至5°～10°左右，感覺患者頸部肌肉放松，與醫(yī)者手法操作協(xié)調(diào)的前提下，突然加大頸部側(cè)屈幅度3°～5°，同時拇指向中線推沖棘突，即可整復(fù)。

2.1.2 對照組 患者采用枕頜牽引法進行頸椎牽引（牽引椅：廣州德華精密機械有限公司產(chǎn)的YZB／粵穗 0054-2004），患者取坐位，頭前屈 15°～20°，牽引重量從4 kg開始逐漸增加（最大重量：男12 kg，女10 kg）；使用間歇牽引法，牽引時間與間歇時間之比為 6∶1，即持續(xù)牽引 60 s，間歇 10 s，反復(fù)進行；每次牽引治療20 min。若患者首次牽引出現(xiàn)頭暈、惡心等不適癥狀，則應(yīng)調(diào)整牽引角度和時間，使患者慢慢適應(yīng)。

2組均隔日治療1次，每周治療3次，2周為1個療程。4周后進行療效評定。

2.2 頸椎多功能評定訓(xùn)練系統(tǒng)（multi cervical unit，MCU）檢測 ① 頸椎活動度評價：通過MCU系統(tǒng)測量直接獲取頸椎活動度參數(shù)，形成檢測報告。②頸部等長收縮最大肌力評價：患者固定于MCU座椅上，將患者頭部置于中立位，囑患者向前、后、左、右等方向做最大力予以對抗3次，取3次平均值。

2.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行分析。兩樣本計量資料組間比較應(yīng)用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對資料t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［9］中治療失眠的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）積分減少率評定。

3.2 結(jié)果 見表1～表7。

表1 2組治療前后頸椎前屈、后伸最大活動度比較（±s） °

表1 2組治療前后頸椎前屈、后伸最大活動度比較（±s） °

注：與治療前比較，1） P＜0.01；與對照組比較，2） P＜0.05。

組別治療組對照組n 4442前屈最大活動度治療前53.48±8.5154.65±9.42治療后59.63±9.011）2）57.49±9.23后伸最大活動度治療前59.62±9.1151.34±8.62治療后59.64±9.131）2）53.77±9.24

表2 2組治療前后頸椎前屈、后伸最大肌力比較（±s）ibs

表2 2組治療前后頸椎前屈、后伸最大肌力比較（±s）ibs

注：與治療前比較，1） P＜0.01；與對照組比較，2） P＜0.05。

組別治療組對照組n 4442前屈最大肌力治療前7.67±4.367.37±4.61治療后15.67±3.201）2）10.71±3.51后伸最大肌力治療前11.36±5.6711.77±5.48治療后19.27±2.871）2）14.45±3.66

表3 2組治療前后頸椎左、右側(cè)屈最大活動度比較（±s） °

表3 2組治療前后頸椎左、右側(cè)屈最大活動度比較（±s） °

注：與治療前比較，1） P＜0.01；與對照組比較，2） P＜0.05。

組別治療組對照組n 4442左側(cè)屈最大活動度治療前43.54±8.4644.76±7.88治療后49.25±9.761）2）47.65±9.26右側(cè)屈最大活動度治療前42.73±7.0942.58±8.65治療后48.68±9.421）2）46.58±9.22

表4 2組治療前后頸椎左、右側(cè)屈最大肌力比較（±s）ibs

表4 2組治療前后頸椎左、右側(cè)屈最大肌力比較（±s）ibs

注：與治療前比較，1） P＜0.01；與對照組比較，2） P＜0.05。

組別治療組對照組n 4442左側(cè)屈最大肌力治療前8.64±3.548.01±4.07治療后11.10±2.881）2）9.28±2.05右側(cè)屈最大肌力治療前8.03±3.597.71±3.91治療后11.55±2.401）2）9.01±1.18

表5 2組治療前后頸椎左旋、右旋最大活動度比較（±s） °

表5 2組治療前后頸椎左旋、右旋最大活動度比較（±s） °

注：與治療前比較，1） P＜0.01；與對照組比較，2） P＜0.05。

組別治療組對照組n 4442左旋最大活動度治療前75.49±13.3975.55±11.76治療后84.49±4.401）2）81.96±6.51右旋最大活動度治療前75.99±9.4076.09±9.02治療后85.77±7.131）2）81.38±7.77

表6 2組治療前后PSQI評分（±s） 分

表6 2組治療前后PSQI評分（±s） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.01；與對照組比較，2） P＜0.05。

組別治療組對照組n 4442治療前治療后治療前治療后睡眠質(zhì)量2.8±0.61.1±0.51）2）2.6±0.41.8±0.61）入睡時間2.2±0.61.1±0.71）2）2.1±0.81.5±0.62睡眠時間2.7±0.51.6±1.21）2）2.5±0.72.0±1.5睡眠效率2.7±0.41.7±0.91）2）2.6±0.51.9±0.8日間功能2.6±0.51.5±1.11）2）2.6±0.42.3±0.1總分15.4±1.57.8±2.01）2）14.7±1.97.8±2.01）

表72組療效比較

4 體 會

失眠是頸椎病常見的并發(fā)癥之一，患者輕者表現(xiàn)為入睡困難，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，重則徹夜未眠。而長期失眠可引發(fā)患者記憶力減退，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和健康情況［10-11］。此外，頸椎病變長期伴隨頭暈、頭痛、上肢無力、手麻等癥狀，也給患者帶來極大的痛苦。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)生多因“虛”而致，肝腎不足，氣血虧損，心神失養(yǎng)而不得臥。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，氣滯血瘀、脈絡(luò)不通亦為引起本病的常見機理，乃為其“實”。這種虛實夾雜的病理變化正是本病的復(fù)雜之處。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頸源性失眠多因頸椎小關(guān)節(jié)錯縫壓迫刺激交感神經(jīng)，大腦興奮性增高，引起睡眠障礙。頸椎病導(dǎo)致睡眠質(zhì)量差的因素主要有：①疼痛和麻木（頸肩背、肢體等部位）；② 植物神經(jīng)功能紊亂；③ 不良的用枕習(xí)慣和睡眠姿勢；④ 頸椎病的反復(fù)發(fā)作和持續(xù)時間長；⑤脊椎骨質(zhì)增生的部分壓迫神經(jīng)、血管等組織，產(chǎn)生頭痛、眩暈等癥狀?，F(xiàn)代神經(jīng)解剖認(rèn)為，在頸椎第1～2、3～4頸椎橫突水平上的頸上交感神經(jīng)節(jié)，其節(jié)后纖維一支進入頸神經(jīng)，另一支通過腦膜返支神經(jīng)到達下丘腦，進而通過下丘腦視交叉核調(diào)節(jié)機體睡眠與覺醒交替的晝夜節(jié)律［12-14］。當(dāng)上頸椎交感神經(jīng)節(jié)受到壓迫或刺激而出現(xiàn)癥狀時，就會使下丘腦視交叉核的興奮性反射性地增高，從而導(dǎo)致機體睡眠與覺醒交替的晝夜節(jié)律失調(diào)，造成機體睡眠覺醒障礙。另外，當(dāng)增生的骨刺或局部軟組織炎癥水腫，刺激或壓迫椎動脈時，可導(dǎo)致椎基底動脈供血不足，也會造成下丘腦視交叉核的功能失調(diào)，出現(xiàn)睡眠障礙。

頸源性失眠的基本發(fā)病機制為頸椎小關(guān)節(jié)錯縫，引起頸部肌力改變和活動功能受限，刺激周圍神經(jīng)血管等而誘發(fā)睡眠障礙。目前臨床應(yīng)用的影像學(xué)技術(shù)僅對頸椎骨骼和椎間盤器質(zhì)性病變檢測有意義，而對頸椎功能量化的評定應(yīng)用甚少。因此，本研究采用國際上專業(yè)評估頸椎神經(jīng)肌肉功能的頸椎多功能評定訓(xùn)練系統(tǒng)，旨在客觀量化評價頸椎關(guān)節(jié)錯縫所誘發(fā)的活動度及肌力等功能變化的情況，減少主觀的測量性偏移［15-16］，彌補影像學(xué)診斷的不足。同時，通過MCU系統(tǒng)能夠找出差異，提供頸椎受損肌群及疼痛程度，幫助臨床診斷頸椎功能情況［17］。

目前頸椎牽引是保守治療頸源性失眠的方法之一，其中枕頜部間歇性牽引最為常用。其主要機理是增加頸椎活動度，消退局部水腫，解除頸肌痙攣和粘連，減輕頸椎間盤壓力，擴大椎間隙和椎間孔，牽開被嵌頓的關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)滑膜，達到治療目的［18-19］。盡管枕頜部間歇性牽引在一定程度上改善患者的臨床癥狀，但由于其適應(yīng)癥嚴(yán)格，禁忌癥多，許多患者難以耐受而放棄該療法。因此，尋求一種療效可靠、安全性高的治療方法成為頸源性失眠患者的迫切要求。傳統(tǒng)頸部復(fù)位手法多屬于長杠桿原理手法，在整復(fù)關(guān)節(jié)錯位時，倘若定位不夠準(zhǔn)確，椎動脈流速極易受到影響，進而造成腦血管損傷。而頸椎微調(diào)手法屬脊柱短杠桿微調(diào)手法之一，是沈國權(quán)教授根據(jù)脊柱運動生理學(xué)理論和關(guān)節(jié)被動運動手法的阻力理論，提出的“以巧代力”、“以節(jié)段微調(diào)取代解剖整復(fù)”，使脊柱或節(jié)段的被動運動幅度降至最小的有效手法。臨床研究發(fā)現(xiàn)，其具有后反應(yīng)輕，痛苦甚少，療程短，安全性高的優(yōu)點，具有推廣應(yīng)用的科學(xué)價值和社會效益［1］。

從本研究結(jié)果表明：頸椎微調(diào)手法與枕頜牽引法比較，可以明顯改善頸椎病患者頸椎前后左右的旋轉(zhuǎn)及側(cè)屈活動度，提高頸項部肌肉力量，明顯改善PSQI指數(shù)。其機理可能是由于該手法避免頸椎復(fù)位時過度的旋轉(zhuǎn)手法所造成的椎動脈損傷，并減輕因錯位引起的椎動脈、頸交感神經(jīng)節(jié)過度壓迫刺激，從而調(diào)整肌張力和緩解血管痙攣。從經(jīng)絡(luò)角度分析，頸椎微調(diào)手法所作用的部位多是督脈與足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)氣外延重迭覆蓋之處，具有調(diào)控二脈的樞紐作用。另外，根據(jù)經(jīng)穴的神經(jīng)節(jié)段性分布，通過頸椎微調(diào)手法使得相鄰兩個頸椎椎體復(fù)位作用于同一神經(jīng)節(jié)段的脊神經(jīng)后支，牽涉到其前支。由于前支與交感神經(jīng)密切聯(lián)系，影響到交感神經(jīng)，進而調(diào)節(jié)臟腑的氣血功能，達到“陰平陽秘”目的，最終改善失眠［20-21］。

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