林 平 ，翁順珠 ，鄭進(jìn)敏

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003；2.南平市第二醫(yī)院，福建 建陽 354200；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，福建 福州350122）

“慢性胃炎”屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，是由多種病因（有生物、免疫、物理和化學(xué)等因素）引起的胃黏膜慢性炎性病變，是民眾熟悉的常見脾胃病?，F(xiàn)代中醫(yī)根據(jù)其臨床癥狀，將其歸屬于 “胃痛”、“痞滿”、“呃逆”等范疇。福建地區(qū)為亞熱帶季風(fēng)氣候，加之飲食習(xí)慣影響，慢性胃炎根據(jù)傳統(tǒng)的辨證方法屬脾胃濕熱型居多，但我們注意到臨床上若單純以清熱化濕治療往往療效欠佳，因此我們從證素及中醫(yī)體質(zhì)理論角度探討脾胃濕熱型慢性胃炎的中醫(yī)病理特點(diǎn)，以便指導(dǎo)臨床治療?，F(xiàn)闡述如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年10月—2014年6月期間因慢性胃炎在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院就診，于就診前2個(gè)月內(nèi)進(jìn)行電子胃鏡檢查，經(jīng)過傳統(tǒng)辨證為脾胃濕熱型慢性胃炎，排除可影響傳統(tǒng)辨證、證素和中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查的疾病，知情同意并配合調(diào)查問卷的患者90例。其中男42例，女48例；年齡 18～65 歲，平均（43.77±10.20）歲。

1.2 病例選擇 傳統(tǒng)辨證按照中華中醫(yī)藥學(xué)會2011年發(fā)布的《慢性胃炎診療指南》［1］中濕熱阻胃證的診斷標(biāo)準(zhǔn)：胃脘熱痛，胸脘痞滿，口苦口黏，頭身重著，納呆嘈雜，肛門灼熱，大便不爽，小便不利，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。

中醫(yī)證素調(diào)查表參考朱文峰《證素辨證學(xué)》［2］及國家食品藥品監(jiān)督管理局組織編寫的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［3］，并根據(jù)課題組前期研究結(jié)果進(jìn)行適當(dāng)?shù)膭h減。

體質(zhì)問卷采用王琦教授的《中醫(yī)體質(zhì)分類研究》調(diào)查問卷表，并且依據(jù)2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定（ZYYXH／T157-2009）》［4］的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。

2 研究方法

規(guī)范化采集四診信息，我們采用依據(jù)慢性胃炎疾病制作的《中醫(yī)證候資料采集量表》，對就診的90例納入病例進(jìn)行面對面問卷形式采集四診信息，并由患者根據(jù)自身實(shí)際情況填寫《中醫(yī)體質(zhì)量表》。運(yùn)用“中醫(yī)健康狀態(tài)辨識與咨詢系統(tǒng)（v1.0修改版）軟件”，記錄統(tǒng)計(jì)所屬證素，并分析其證素分布情況（病性證素及病位證素）。按照中醫(yī)體質(zhì)評定標(biāo)準(zhǔn)對《中醫(yī)體質(zhì)量表》進(jìn)行評分，判斷體質(zhì)類型，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

3 結(jié) 果

3.1 證素分布情況

3.1.1 病性證素 濕熱型慢性胃炎的病性證素分布以濕、氣滯、氣虛、陽虛多見，并且出現(xiàn)的頻次以氣滯＞濕＞氣虛＞陽虛＞熱＞痰＞血瘀。見表1。

表1 慢性胃炎患者病性證素分布情況

3.1.2 病位證素 濕熱型慢性胃炎的病位證素分布以脾、胃、肝多見，并且出現(xiàn)的頻次以脾＞胃＞肝。見表2。

表2 慢性胃炎患者病位證素分布情況

3.2 中醫(yī)體質(zhì)分布情況 根據(jù)體質(zhì)量表結(jié)果的顯示，因絕大部分的患者是一種體質(zhì)類型，但有少部分患者同時(shí)兼有其他一種或幾種類型。為方便統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)時(shí)以主要體質(zhì)納入，其他兼夾體質(zhì)暫不加入統(tǒng)計(jì)分析。90例脾胃濕熱型慢性胃炎患者的體質(zhì)分布為陽虛質(zhì)＞平和質(zhì)＞濕熱質(zhì)＞氣虛質(zhì)＞痰濕質(zhì)＝氣郁質(zhì)，其中以陽虛質(zhì)和平和質(zhì)為常見。見表3。

表3 脾胃濕熱型慢性胃炎體質(zhì)分布情況

4 討 論

中醫(yī)對慢性胃炎的研究很多，在治療上具有一定的優(yōu)勢，但脾胃濕熱型的療效相對較差。我們注意到對慢性胃炎的中醫(yī)病理特點(diǎn)研究不多，尤其是常見的脾胃濕熱型慢性胃炎中醫(yī)病理特點(diǎn)研究更是無人涉及，這或許是中醫(yī)治療脾胃濕熱型慢性胃炎療效較差的原因。

中醫(yī)體質(zhì)是人體形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理、心理方面綜合和相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)，是在生長、發(fā)育過程中與自然、社會環(huán)境相適應(yīng)的人體個(gè)性特征；存在于人體的生命活動中，由先天稟賦及后天獲得協(xié)同作用形成的，遵循“稟受于先天，充養(yǎng)于后天”的基本規(guī)律［3］，可反映未發(fā)病狀態(tài)下長期形成的病理基礎(chǔ)，其強(qiáng)弱受脾胃健運(yùn)與否的影響，脾胃健運(yùn)則體質(zhì)強(qiáng)，反之則弱。同時(shí)，體質(zhì)也影響著脾胃疾病的發(fā)生發(fā)展。《內(nèi)經(jīng)》云：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人……此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！闭f明發(fā)病與否的內(nèi)在條件是體質(zhì)的好壞。臟腑、精氣血津液等是體質(zhì)形成的生理基礎(chǔ)，機(jī)體的體質(zhì)異常，則可能出現(xiàn)對不同疾病的易感性或相同疾病不同證型的傾向性，表現(xiàn)在脾胃疾病方面也是如此。因此，體質(zhì)與慢性胃炎之間存在密切聯(lián)系，體質(zhì)可反映慢性胃炎患者未發(fā)病狀態(tài)下長期形成的病理基礎(chǔ)，并影響慢性胃炎的發(fā)生和發(fā)展。

本研究針對90例經(jīng)過傳統(tǒng)辨證分析為脾胃濕熱型慢性胃炎的患者進(jìn)行體質(zhì)辨析，發(fā)現(xiàn)陽虛質(zhì)＞平和質(zhì)＞濕熱質(zhì)＞氣虛質(zhì)，其中以陽虛質(zhì)為主。陽虛質(zhì)主要是機(jī)體的陽氣不足，以畏冷、手足不溫等為主要表現(xiàn)，與先天、后天因素均有關(guān)，因機(jī)體的陽氣不足，溫煦、推動無力，脾胃氣機(jī)升降失調(diào)，無以健運(yùn)水濕，濕邪內(nèi)生，或機(jī)體不慎感受外來濕邪，因陽氣不足，亦不能溫化水濕，濕邪內(nèi)侵，郁閉日久，濕邪化熱，可表現(xiàn)胃脘痞悶、口干苦、大便黏滯、舌苔黃膩等濕熱之象；加之，陽氣不足，正氣亦不足，抵抗外邪能力下降，外邪易侵，容易發(fā)病。平和質(zhì)在脾胃濕熱型慢性胃炎的患者也不少見，這可能與平和質(zhì)人群平素飲食和生活無所節(jié)制，釀生濕熱有關(guān)。

“證素”是辨證的基本要素［1］，包括病位證素（包含心、胃、脾、肝等）和病性證素（包含風(fēng)、寒、濕、氣滯、氣虛、血瘀等），主要是利用臨床癥狀及體征等信息來識別病位、病性證素，從而組合成為證名。此法對疾病的性質(zhì)和部位（疾病當(dāng)前狀態(tài)下的病理基礎(chǔ)）能更加客觀和科學(xué)地反映出來，對于臨床用藥具有指導(dǎo)意義。

本研究提示脾胃濕熱型慢性胃炎的病位證素分布以脾、胃、肝為主?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“受納主胃，運(yùn)化主脾?！泵鞔_說明胃的功能是主受納、腐熟水谷，脾的功能是主運(yùn)化和輸布精微物質(zhì)至全身以促進(jìn)生命活動正常有序的進(jìn)行。李杲認(rèn)為“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，即若脾胃功能不調(diào)，容易出現(xiàn)各種不適。慢性胃炎的發(fā)生多由于飲食等原因損傷脾胃致其功能失調(diào)，與脾胃的關(guān)系密切。而本結(jié)果也提示脾胃濕熱型慢性胃炎的病位證素，可見脾、胃占主要地位。然脾胃之氣的運(yùn)行以及脾胃輸布精微的作用都離不開肝的作用?！端貑枴けＣ握摗吩疲骸巴恋媚径_(dá)。”說明肝與脾胃的關(guān)系上表現(xiàn)為肝木疏土。若肝疏泄不及則易壅滯氣機(jī)，脾胃易氣滯；肝疏泄太過則易乘脾，而出現(xiàn)肝脾不調(diào)之證候，因此肝與脾胃的關(guān)系是十分密切。

本研究發(fā)現(xiàn)：①氣滯在脾胃濕熱型慢性胃炎病性證素中比例最高。脾主運(yùn)化升清，胃主受納降濁，升降相因、納化相合，水谷精微方能正常消化、輸布；若因飲食、情志等導(dǎo)致脾胃氣滯，水液健運(yùn)失常，水反為濕，可導(dǎo)致濕邪內(nèi)侵而出現(xiàn)臨床癥狀。②濕邪具有黏滯、趨下、重濁的特點(diǎn)，可分為外濕（如居住之地潮濕或感受雨水等）和內(nèi)濕（脾胃失于健運(yùn)，濕濁內(nèi)生）。本地區(qū)為亞熱帶季風(fēng)氣候，濕氣較重，因此長期居住于此地的居民極易外感濕熱；同時(shí)，飲食不節(jié)或肝氣不疏，氣機(jī)不暢，脾胃氣滯，運(yùn)化失職，或其他原因直接或間接損傷脾胃，內(nèi)濕由此而生，故慢性胃炎患者在證素表現(xiàn)上濕出現(xiàn)頻率偏高。濕為陰邪，易傷陽氣，感受濕邪日久極易導(dǎo)致陽虛，因此在脾胃濕熱型慢性胃炎中病性證素陽虛出現(xiàn)的頻率也較高。③人體之氣具有溫煦、推動等功能，但因外邪侵犯、內(nèi)傷飲食、情志不暢、勞逸失調(diào)等因素可導(dǎo)致人體之氣耗損。若脾胃之氣虛損則其功能失常，運(yùn)化失常，可出現(xiàn)脾胃不適的諸多癥狀，若水濕運(yùn)化失常，可導(dǎo)致內(nèi)濕橫生而出現(xiàn)濕熱。因此“氣虛”在慢性胃炎的病性證素中出現(xiàn)的頻率較高。本研究結(jié)果提示我們在治療脾胃濕熱型慢性胃炎時(shí)，除清化濕熱外，還應(yīng)注意溫脾陽、補(bǔ)脾氣、疏肝氣、導(dǎo)胃滯。

由于本研究納入的病例首先符合傳統(tǒng)“濕熱阻胃證”診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示病性證素分布上除濕熱多見外，也存在氣滯、氣虛、陽虛證，病位證素除脾胃多見外，還常見肝臟。我們認(rèn)為這種結(jié)果是由于證素辨證必須基于較為全面的臨床癥狀及體征信息并通過量化指標(biāo)來辨識病位和病性，不僅準(zhǔn)確性高，還有識別兼證的優(yōu)勢，證素辨證的結(jié)果也符合臨床上疾病復(fù)雜多變的規(guī)律。提示傳統(tǒng)的臟腑辨證方法對病性和病位判斷比較局限，而證素辨證能更全面辨識疾病的“證”，應(yīng)當(dāng)引起人們的高度重視。

當(dāng)前中醫(yī)治療以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)命名的疾病時(shí)，能夠重視“病”、“證”結(jié)合治療，但往往忽略了患者本身的體質(zhì)及其發(fā)病的病理基礎(chǔ)，對慢性胃炎亦然。我們認(rèn)為體質(zhì)本身是可調(diào)的，并且一定程度上可影響疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，通過判別中醫(yī)體質(zhì)類型來了解疾病發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)，可初步判斷其發(fā)生、發(fā)展的演變規(guī)律，對疾病的治療、預(yù)后有指導(dǎo)性作用；而通過證素分布可明確當(dāng)前疾病狀態(tài)下的病變本質(zhì)（病位、病性）。利用辨“證”和辨“體”治療符合標(biāo)本兼治的原則，并且在尚未發(fā)病情況下，通過糾正或調(diào)整偏頗體質(zhì)，能有效預(yù)防與體質(zhì)相關(guān)疾病的發(fā)生，這符合中醫(yī)“治未病”思想，并為臨床慢性胃病治療提供一種新思路。

［1］中華中醫(yī)藥學(xué)會.慢性胃炎診療指南［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9（10）：123-125.

［2］朱文鋒.證素辨證學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：308-319.

［3］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［S］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：126-127.

［4］中華中醫(yī)藥學(xué)會.中醫(yī)體質(zhì)分類與判定（ZYYXH／T157-2009）［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，4（4）：303-304.