周曉輝，賈 偉，邱永斌，郭亮亮，孟慶周，胡健康

腦卒中在我國的發(fā)病率居世界第一，其中70%～80%的患者遺留不同程度的功能殘疾。國人對生活質(zhì)量要求日益提高，為了盡早、更好地回歸家庭社會，減少護(hù)理量，提高患者生活能力，卒中后康復(fù)日益受到重視。以往對肢體功能的康復(fù)關(guān)注較多，而忽略或較少關(guān)注軀干核心肌群的訓(xùn)練。已有研究證實(shí)穩(wěn)定控制軀干核心肌群是恢復(fù)患者各項(xiàng)功能的前提［1-3］。本研究觀察核心肌群訓(xùn)練對早期卒中患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的療效，為其在卒中早期康復(fù)中的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 患者分組 選擇2013年7－12月收住南京軍區(qū)南京總醫(yī)院湯山療養(yǎng)區(qū)康復(fù)中心的住院患者60例。入選標(biāo)準(zhǔn):①符合中國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，經(jīng)頭顱CT或MRI確診的腦卒中初次發(fā)病患者;②發(fā)病時(shí)間15 d內(nèi);③無嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙;④無嚴(yán)重心臟疾病，血壓、血糖控制良好;⑤患者處于軟癱期。隨機(jī)分為對照組和治療組各30例，對照組男19例，女11例，年齡(62.54±6.35)歲，病程(9.20 ±3.12)d;治療組男 20 例，女10 例，年齡(64.21 ±7.36)歲，病程(9.03 ±2.63)d。年齡及病程數(shù)據(jù)均符合正態(tài)(K-S檢驗(yàn))及方差齊性(Levene檢驗(yàn))，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練:①患側(cè)肢體被動(dòng)活動(dòng);②良肢位擺放;③肢體易化訓(xùn)練;④仰臥位至坐位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練;⑤坐位平衡訓(xùn)練;⑥坐位至站立位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練;⑦站立位平衡訓(xùn)練;⑧步行訓(xùn)練;⑨日常生活能力訓(xùn)練。

1.2.2 治療組 在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給予核心肌群訓(xùn)練。根據(jù)Jeffreys等［5］提出的核心肌群循序原則進(jìn)行訓(xùn)練，即依次進(jìn)行①核心肌肉等長收縮;②穩(wěn)定狀態(tài)下的緩慢運(yùn)動(dòng);③不穩(wěn)定狀態(tài)下靜力性支撐;④穩(wěn)定狀態(tài)下動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng);⑤不穩(wěn)定狀態(tài)下動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng);⑥不穩(wěn)定狀態(tài)下抗阻運(yùn)動(dòng)。具體方案為:①首先進(jìn)行腹橫肌和多裂肌協(xié)同收縮訓(xùn)練。搭橋訓(xùn)練:仰臥于訓(xùn)練床上，屈髖屈膝腳掌著地，腰、臀、膝向上抬起，持橋狀姿勢。深吸氣并放松腹部肌肉，然后緩慢呼氣，同時(shí)盡量內(nèi)收腹部，感覺肚臍向地面移動(dòng)，并保持該狀態(tài)10 s，重復(fù)訓(xùn)練5～10次。②板式訓(xùn)練:俯臥治療床上，雙肘支撐，雙肘靠近身體，足尖著地，腰、臀、膝向上抬起維持10s，重復(fù)訓(xùn)練5～10次。③仰臥單腿支撐，抬起背部，堅(jiān)固、穩(wěn)定地雙側(cè)水平上抬，維持10 s。④上述體位增加上肢運(yùn)動(dòng)。⑤上述體位增加下肢額外動(dòng)作。自由腿外展、內(nèi)收，屈髖屈膝，腰椎旋轉(zhuǎn)。⑥在穩(wěn)態(tài)下徒手練習(xí)能比較容易完成后，在搭橋訓(xùn)練和板式訓(xùn)練時(shí)，雙足放置在小Bobath球上，治療師在旁邊保護(hù)患者，但不控制Bobath球，使雙足處于不穩(wěn)定狀態(tài)。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 軀干控制能力采用PASS量表評價(jià)，包括姿勢維持和姿勢變換［6］。下肢運(yùn)動(dòng)功能采用FMA量表評價(jià)。步行能力采用Holden步行量表評價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，4格表計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料均先行正態(tài)及方差齊性檢驗(yàn)，如數(shù)據(jù)滿足正態(tài)且方差齊性，則均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，如不符合則轉(zhuǎn)換或非參數(shù)檢驗(yàn)。治療前后比較采用重復(fù)測量方差分析。等級資料比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，兩獨(dú)立樣本組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用Wilcoxon符號秩檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 軀干控制能力治療前后比較 治療前，兩組患者PASS評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。經(jīng)4周訓(xùn)練后，對照組和治療組患者軀干控制能力均較訓(xùn)練前顯著改善(P＜0.01)。治療組患者軀干功能改善顯著優(yōu)于對照組(P＜0.01)，見表1。

2.2 下肢功能治療前后比較 治療前，兩組患者FMA評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。經(jīng)4周訓(xùn)練后，兩組患者下肢肢體功能均較訓(xùn)練前顯著改善(P＜0.01)，治療組患者下肢肢體功能改善顯著優(yōu)于對照組(P＜0.01)，PASS、FMA數(shù)據(jù)均符合正態(tài)(K-S檢驗(yàn))及方差齊性(Levene檢驗(yàn))，見表1。

2.3 步行功能前后比較 治療前，兩組患者Hollden功能分級無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。經(jīng)4周訓(xùn)練后，兩組患者其步行能力均較訓(xùn)練前顯著改善(P＜0.01);治療組患者步行功能改善程度優(yōu)于對照組(P ＜0.05)，見表2。

3 討論

人體的核心的定義為人體重心周圍，由腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)形成的整體，是膈肌以下至骨盆肌之間區(qū)域，具有承上啟下的樞紐作用［7-8］。廣義的大核心概念則指肩關(guān)節(jié)以下、髖關(guān)節(jié)以上的部分，包括胸廓及整個(gè)脊柱。核心肌群是指肌肉起止點(diǎn)(或起點(diǎn)或止點(diǎn))位于核心區(qū)的肌群，包括腹橫肌、多裂肌、椎旁肌、膈肌、腹內(nèi)外斜肌、腹直肌、豎脊肌等［9］。其中多裂肌(深層)、腹橫肌、膈肌和盆底肌等為深層核心肌群，又稱局部穩(wěn)定肌群。其中有的直接與椎體連接，通過肌肉的收縮直接固定相鄰椎體，有的通過各肌肉的協(xié)同收縮調(diào)節(jié)腹內(nèi)壓來維持各椎體間的穩(wěn)定。深層核心肌群是維持脊柱穩(wěn)定的第一道也是最重要的防線。腹直肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌、豎脊肌、腰方肌及臀部肌群等則是表淺核心肌群，又稱為整體穩(wěn)定肌群。其功能在于控制脊柱的運(yùn)動(dòng)方向及對抗施加在軀干上的外來負(fù)荷，維持整個(gè)脊柱的姿勢，此為維持脊柱穩(wěn)定的第二道防線。總之，核心肌群則將核心區(qū)“塑造”為動(dòng)態(tài)整體，對人體平衡、肢體運(yùn)動(dòng)、步行活動(dòng)具有至關(guān)重要的作用。

表1 兩組患者PASS、FMA評分比較(±s)

表1 兩組患者PASS、FMA評分比較(±s)

注:兩組治療后組間比較，*P＜0.01;兩組治療前后組內(nèi)比較，△P＜0.01

分組 n PASS FMA治療前 治療后對照組 30 6.63 ±2.50 14.70±3.87＊△ 9.13±3.09 15.93±2.53治療前 治療后＊△治療組 30 6.00 ±2.84 20.30±3.89△ 8.57±2.78 20.57±2.06△

表2 兩組患者Hollden評分比較(例)

人體的各種運(yùn)動(dòng)中，軀干始終處于失平衡-平衡的動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)換中，而這個(gè)動(dòng)態(tài)調(diào)控過程依靠核心肌群來完成，維持平衡和調(diào)整姿勢。相關(guān)研究也顯示核心肌群的快速反應(yīng)性收縮早于肢體原動(dòng)肌動(dòng)作的產(chǎn)生，其作用在于為肢體運(yùn)動(dòng)肌收縮提供穩(wěn)固支撐，是一切運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的基礎(chǔ)［10］。只有改善核心區(qū)的穩(wěn)定性，人體運(yùn)動(dòng)功能才能協(xié)調(diào)高效。由此復(fù)雜軀干活動(dòng)是完成高級行為技能的先決條件，而核心區(qū)控制又是進(jìn)行復(fù)雜軀體活動(dòng)的先決條件。

軀干核心肌群雖是雙側(cè)支配，但卒中后由于臥床所致肌肉失用、大腦雙側(cè)整合功能障礙、非偏癱側(cè)過緊張模式構(gòu)筑化等原因，可導(dǎo)致雙側(cè)核心肌群功能損傷、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙［11-12］。有研究［13-14］證實(shí)卒中后患者雙側(cè)核心肌群的活性無論是在旋轉(zhuǎn)還是屈伸活動(dòng)中均較正常人顯著降低。核心肌群訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)雙側(cè)多維訓(xùn)練，以達(dá)到各肌群間平衡，否則可造成肌群失均衡，導(dǎo)致軀干不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)損傷、動(dòng)作變形及肌肉勞損［15-16］。因此本研究所有訓(xùn)練動(dòng)作均強(qiáng)調(diào)雙側(cè)依次進(jìn)行。

研究顯示無論是急性期還是恢復(fù)期的卒中患者，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上合并核心肌群訓(xùn)練，并實(shí)施全程營養(yǎng)干預(yù)［17］，均能較單純常規(guī)訓(xùn)練顯著改善患者平衡、步行及日常生活能力［18-20］。本研究也顯示核心肌群訓(xùn)練較常規(guī)訓(xùn)練能更好地改善軀干控制能力，且軀干控制能力增強(qiáng)后其下肢功能及步行能力也同時(shí)得到進(jìn)一步改善。與相關(guān)研究［21-22］不同的是，本研究采用PASS量表評估患者軀干控制能力，而非Berg平衡量表或Fugl-Meyer量表中的平衡評估部分，因?yàn)楸狙芯克腥虢M者均為早期卒中患者，多數(shù)臥床，不能獨(dú)立完成坐或站。此類患者無論是Berg平衡量表還是Fugl-Meyer量表中的平衡部分均可產(chǎn)生“地板效應(yīng)”［23］，而PASS量表則能較好地評估此類患者，無“地板效應(yīng)”，且具有良好的可信度［24］。因此建議對于早期卒中臥床患者采用PASS量表進(jìn)行軀干功能評價(jià)。

總之，核心肌群訓(xùn)練可穩(wěn)定脊柱和骨盆，保持身體姿勢和重心的穩(wěn)定，為肢體運(yùn)動(dòng)提供穩(wěn)定的支點(diǎn)，改善協(xié)調(diào)平衡能力。因此應(yīng)重視并強(qiáng)化核心肌群訓(xùn)練在卒中后康復(fù)中的應(yīng)用。核心肌群訓(xùn)練與肌內(nèi)效貼扎技術(shù)、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法等其他康復(fù)治療方法的聯(lián)合應(yīng)用也值得進(jìn)一步研究。

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