盧海波，朱 麗，鐘 晶，吳建偉

縱隔神經(jīng)內(nèi)分泌癌(mediastina neuroendocrine carcinoma，MNC)比較少見，起源于神經(jīng)嵴的胸腺細胞，較易誤診為胸腺瘤、淋巴瘤等縱隔其他腫瘤，本文回顧性分析經(jīng)病理證實的縱隔神經(jīng)內(nèi)分泌癌影像表現(xiàn)，旨在提高影像診斷的準確性。

1 對象與方法

1.1 對象 收集本院2006年6月－2014年5月經(jīng)手術(shù)或病理穿刺活檢證實的縱隔神經(jīng)內(nèi)分泌癌5例，其中男4例，女1例，中位年齡60歲(52～73歲)。臨床表現(xiàn)主要為胸悶胸痛，其中1例伴進食哽咽，1例以庫欣綜合征就診，1例以咳嗽、咳痰伴聲嘶就診，1例體檢發(fā)現(xiàn)。

1.2 檢查方法 4例行CT掃描，采用CT(德國GE LightSpeed VCT)螺旋掃描，管電壓120 kV，電流150～180 mA。掃描螺距為1.0，層距5 mm，重建層厚5 mm。使用雙筒高壓注射器，經(jīng)肘靜脈團注碘海醇(300 mgI/mL)60～100 mL，注射速率為 2.5～3 mL/s)延遲40～50 s增強掃描。1例行MR(GE Signa HDxt 3T)檢查，采用8通道胸部線圈，掃描序列為軸位SPGR T1WI(TR250 ms，激勵角80度，矩陣384×180，F(xiàn)OV42 cm，層厚 7 mm，間距 3 mm)和呼吸門控FSE-XL T2WI(層厚、間距同T1WI，矩陣為320×224)和冠狀位 SPGR T1WI掃描。3例行PET/CT(Seimens biograph 16 HR PET/CT機)檢查，檢查前空腹4～6 h，控制血糖在7.0 mmol/L以內(nèi)，按體重靜脈注射顯像劑，18F-FDG為3.8～4.6 MBq/kg后平臥休息40～60 min，排尿后行PET/CT全身掃描，檢查范圍自頭頂至大腿中部，共6～8個床位，每床位3 min，三維采集，并用CT數(shù)據(jù)進行衰減校正，迭代法重建獲得全身各方位重建的融合圖像。

2 結(jié)果

本組病例全部經(jīng)病理證實(3例術(shù)后病理、1例食管超聲內(nèi)鏡下細針穿刺活檢術(shù)、1例經(jīng)頸部淋巴結(jié)活檢)。其中2例為小細胞型神經(jīng)內(nèi)分泌癌，2例為類癌，1例為大細胞型縱隔神經(jīng)內(nèi)分泌癌。免疫組化結(jié)果顯示，3例CgA在細胞質(zhì)中呈點狀顆粒狀陽性，4例Ki67在細胞核中呈陽性。5例Syn在細胞質(zhì)中呈陽性，其中3例呈彌漫性分布(占比3/5)，2例呈灶性分布(占比2/5)，而 CgA均為小灶性分布。

本組2例病灶位于前縱隔、2例位于中縱隔、1例位于后縱隔。4例呈浸潤性生長、包繞周圍血管，1例位于隆突下膨脹性生長。4例平掃CT值18～53，平均48，增強后 CT 值 28 ～91，平均 62，呈中等度至明顯強化;1例行MRI檢查，呈不均性長T1長T2信號(圖1～3)。3例有PET-CT資料，表現(xiàn)為上縱隔腫塊呈明顯 FDG高攝取，SUVmax為6.7 ～28.5(圖4～6)，SUVmax中位數(shù)為9.2。本組5個病例全部發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，其中肺轉(zhuǎn)移1例，肝轉(zhuǎn)移1例，骨轉(zhuǎn)移2例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例(圖7～10)。5例腫瘤分期均為Ⅳ期，均接受放化療。

圖1～3 患者女，55歲，咳嗽半年(干咳為主、咳少量白粘痰)，聲嘶伴胸悶1月余。前縱隔腫塊，CT直接增強(圖1)示病灶密度較肌肉略低，MRI(圖2、3)為不均勻稍長T1稍長T2信號，術(shù)后為胸腺大細胞型低-未分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌

圖4～6 患者男，60歲，胸悶伴干咳3個月，PET-CT發(fā)現(xiàn)前縱隔腫塊，圖4為CT平掃，CT值37 HU，圖5為CT增強68 HU，圖6為PET-CT融合相，SUVmax為28.5，術(shù)后為縱隔小細胞型低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌

圖7～10 患者男，52歲，胸悶及胸痛半年余，進食哽咽1個月，PET-CT發(fā)現(xiàn)縱隔內(nèi)腫塊(圖7、8)伴左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(圖9)及胸椎骨轉(zhuǎn)移(圖10)，術(shù)后為縱隔小細胞型神經(jīng)內(nèi)分泌癌

3 討論

3.1 縱隔神經(jīng)內(nèi)分泌癌的起源、臨床、病理及免疫組化特點及鏡下表現(xiàn)。神經(jīng)內(nèi)分泌癌起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細胞。神經(jīng)內(nèi)分泌細胞廣泛分布于人體消化、呼吸等系統(tǒng)，而發(fā)生在縱隔的神經(jīng)內(nèi)分泌癌很罕見。縱隔神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理上分為典型類癌、非典型類癌、小細胞癌及大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌4類，可按照TNM分期系統(tǒng)進行臨床分期［1］。

縱隔神經(jīng)內(nèi)分泌癌由Rosai等［2］于1972年首先報道。但隨著影像技術(shù)的發(fā)展及免疫組化的廣泛推廣應(yīng)用，神經(jīng)內(nèi)分泌癌的發(fā)現(xiàn)率明顯提高，現(xiàn)在多數(shù)研究者已不認為這是一種非常罕見疾?。?］?？v隔神經(jīng)內(nèi)分泌癌占縱隔腫瘤的5%，多位于胸腺，胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌好發(fā)于中老年人，以40～60歲發(fā)病居多，男女之比大約為3∶1。胸悶胸痛，以及咳嗽，呼吸困難、進食哽咽等是本病常見癥狀。少部分縱隔神經(jīng)內(nèi)分泌癌伴有神經(jīng)內(nèi)分泌功能，以庫欣綜合征和神經(jīng)內(nèi)分泌瘤綜合征最常見。所收集病例中有1例伴有神經(jīng)內(nèi)分泌癥狀。鏡下多呈實性巢團狀或彌漫的、不規(guī)則的細胞索狀排列，通常伴大量壞死。核質(zhì)比例高，細胞質(zhì)少，染色質(zhì)稍粗糙，可見小核仁，核分裂象易見。電鏡下可見直徑為200～300 nm的神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。

免疫組化方面，CgA、Syn、CD56、NSE等為特異性較高的神經(jīng)內(nèi)分泌標記物，其中CgA是特異性較高的神經(jīng)內(nèi)分泌標記物，對該瘤的診斷有很高的價值。Weissferdt等［4］報道CgA對于神經(jīng)內(nèi)分泌癌具顯著特異性。故在縱隔神經(jīng)內(nèi)分泌癌的病理診斷及免疫組化分析中，需相互結(jié)合應(yīng)用、綜合分析。

3.2 縱隔神經(jīng)內(nèi)分泌癌的影像學表現(xiàn)及意義 縱隔神經(jīng)內(nèi)分泌癌影像學表現(xiàn)缺乏特異性，前中后縱隔內(nèi)都可能發(fā)生，因此發(fā)生部分缺乏縱隔常見腫瘤的特異性;國內(nèi)外文獻［5-8］均報道病灶體積較大，密度欠均勻，呈浸潤性生長，常沿血管間隙生長，易包繞血管及壓迫周圍食管及氣管出現(xiàn)壓迫癥狀，內(nèi)部容易出現(xiàn)液化壞死區(qū);該病屬于富血供腫瘤，增強掃描通常強化較明顯。本組病例增強掃描均出現(xiàn)中等以上的強化，2例內(nèi)部出現(xiàn)液化壞死區(qū)，與文獻基本一致。文獻報道［9-10］神經(jīng)內(nèi)分泌癌病灶內(nèi)可出現(xiàn)散在點狀鈣化，本組病例未出現(xiàn)鈣化，可能與總結(jié)病例數(shù)較少有關(guān)?？v隔神經(jīng)內(nèi)分泌癌比較少見，手術(shù)切除是首選治療方案，3、5與10年生存率分別為79%、75%和58%［11-12］?？v隔神經(jīng)內(nèi)分泌癌易出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，早期手術(shù)并聯(lián)合放療和化療可以有效提高遠期生存率。

本組病例顯示18F-FDG PET-CT不僅能夠確定原發(fā)病灶位置，還能發(fā)現(xiàn)隱匿的微小病灶(大于5 mm)，神經(jīng)內(nèi)分泌癌PET-CT表現(xiàn)文獻報道較少，本組資料18F-FDG PET/CT不僅可顯示病灶糖代謝特點，還可發(fā)現(xiàn)遠處骨骼以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為本病臨床分期、治療以及預(yù)后打下基礎(chǔ)。

3.3 鑒別診斷 縱隔神經(jīng)內(nèi)分泌癌較難與部分腫瘤鑒別，如胸腺腫瘤，胸腺瘤易合并重癥肌無力，約1/3胸腺瘤具有侵襲性，常合并多種副瘤綜合征，F(xiàn)DG攝取值較低。胸腺癌呈形態(tài)不規(guī)則軟組織腫塊，腫瘤較大時易伴液化壞死區(qū)，增強強化較均勻，壞死區(qū)無強化，部分也具有很高的糖代謝［13］，鑒別診斷有一定困難。

淋巴瘤:淋巴瘤多呈多發(fā)結(jié)節(jié)狀腫塊，多相互融合，增強掃描一般呈輕度強化，強化程度低于神經(jīng)內(nèi)分泌癌，且易于并發(fā)全身其他部位多發(fā)淋巴瘤浸潤。

縱隔型肺癌:縱隔型肺癌為累肺上葉大氣道形成肺不張，病灶緊貼與縱隔，常呈分葉狀，邊緣不規(guī)則，腫瘤常部分位于肺內(nèi)。

縱隔神經(jīng)內(nèi)分泌癌的影像學，尤其是PET/CT影像學表現(xiàn)雖然具有一些特點，但與該部位的惡性腫瘤鑒別困難，確診仍需要結(jié)合病理，尤其是免疫組化檢查。文獻［14-16］報道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤細胞膜上生長抑素受體表達，而使用68Ga標記的生長抑素類似物68Ga-DOTATOC、68Ga-DOTATATE 與68Ga-DOTANOC常用于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤及其各種生長抑素受體亞型的鑒別診斷，能夠提高腫瘤分期的準確性，但國內(nèi)尚未進入臨床應(yīng)用。本組病例較少，需有較多病例進行進一步總結(jié)討論。

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