陸 洋，陽文新，申 紅，丁 華，尹述旺

重癥哮喘合并呼吸衰竭是急診科較為常見的危重急癥，其特征為氣道痙攣與哮喘反復(fù)發(fā)作，其中許多炎癥細(xì)胞及釋放的炎癥介質(zhì)參與發(fā)病過程［1］，激活的T 淋巴細(xì)胞與分泌的淋巴因子在哮喘發(fā)病中起到了重要作用。患者會出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的胸悶、咳嗽、氣喘及呼吸急促等，病情在急性發(fā)作前常有咽喉癢、鼻塞及咽痛等癥狀，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量［2］。臨床常規(guī)急救處理措施在短期內(nèi)可以緩解癥狀，但對炎癥因子的改善效果不理想。因此，本研究使用了一種新型的治療方式，即無創(chuàng)正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation，NPPV)，報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2009年6月－2014年5月本院急診科收治的47例重癥哮喘呼吸衰竭患者。隨機分為對照組和治療組，兩組患者一般資料比較具可比性(P＞0.05)，并征得患者知情同意。對照組26例，男14例，女12例，年齡23～68(58.6±11.5)歲，病程(4.7 ±3.6)年，發(fā)作至就診時間(4.3 ±1.8)h。觀察組21例，男12例，女9例，年齡21～66(59.7±12.3)歲，病程(5.3 ±4.2)年，發(fā)作至就診時間(4.1±1.7)h。重癥哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］:符合支氣管哮喘診療規(guī)范(2013年更新)中哮喘急性發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時符合Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，靜息狀態(tài)吸空氣時動脈血氧分壓(PaO2)＜8.0 kPa(60 mm-Hg)動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)＞6.7 kPa(50 mmHg)，均有無創(chuàng)通氣治療的指征［4］。排除標(biāo)準(zhǔn):收縮壓＜90 mmHg;心電圖檢查發(fā)現(xiàn)室性心律失常;合并嚴(yán)重感染、痰液量較多;昏迷;治療依從性不良者;臨床資料不完整。

1.2 方法 對照組:常規(guī)給予患者吸氧、解痙、祛痰、激素抗炎、平喘及糾正水電解質(zhì)與酸堿失衡等對癥支持治療，且對于感染患者給予常規(guī)抗生素治療。①吸氧濃度3 L/min，使動脈血氧飽和度(SaO2)≥90%，經(jīng)治療效果不佳的用氣管插管機械通氣;②分次吸入大劑量的布地奈德(800 μg/d)，或吸入短效的β2-受體激動劑沙丁胺醇1～2噴，并按需給藥;③沐舒坦30 mg+普米可令舒1 mg+可必特液2.5 mL連續(xù)霧化給藥(每6 h 1次);④琥珀酸氫化可的松200 mg/次快速靜脈滴注，必要時4～6 h重復(fù)1次.效果不佳者改甲潑尼龍80～160 mg/d分2次靜脈注射，2～3 d后，病情緩解后，改為口服甲潑尼龍20～40 mg/d，并逐漸減量至停藥;⑤氨茶堿0.25 g加入葡萄糖液100 mL中靜脈注射后，以氨茶堿0.5～0.8 g/kg靜脈滴注維持;⑥伴有細(xì)菌感染者要選用廣譜抗生素，以第三代頭孢菌素為主，或根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇抗生素;⑦定時監(jiān)測血氣及電解質(zhì)，及時糾正并維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡;⑧積極處理并發(fā)癥。觀察組:在對照組的治療基礎(chǔ)上聯(lián)合NPPV治療。無創(chuàng)正壓呼吸機為美國偉康公司生產(chǎn)的BiPAP S/T-D-30，選擇合適的面罩。經(jīng)雙水平氣道正壓(BiPAP)通氣，呼吸模式(S/T)，吸氣壓力(IPAP)的初設(shè)值為5～8 cmH2O，逐漸增加至15～20 cmH2O，呼氣壓力(EPAP)的設(shè)值為2～5 cmH2O，吸氧濃度為40% ～50%，上機時間為8 h/d。

1.3 指標(biāo)檢測方法 采集研究對象的空腹靜脈血8 mL，血液凝固后在轉(zhuǎn)速為4000 r/min，半徑10 cm的離心機中離心10 min，分離血清于－80℃低溫保存。采用邁瑞B(yǎng)C-3000三分群血細(xì)胞分析儀及配套試劑檢查血常規(guī)。采用ELISA方法檢測血清炎癥因子。試劑盒購自上?；骺萍加邢薰荆唧w操作方法嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.4 觀察指標(biāo)和療效評價 監(jiān)測并記錄兩組患者入院時與治療24 h、72 h的血氣指標(biāo)(PaO2、PaCO2、pH 值)、RR、HR、IL-8、IL-17、ECP、MPO、MDC 及治療72 h后兩組患者的臨床療效差異。臨床療效指標(biāo)［5］:有效:氣促改善，氧合及通氣指標(biāo)明顯改善或正常，RR趨于正常，輔助呼吸肌活動度減輕;無效:呼吸困難無緩解，有循環(huán)功能障礙發(fā)生，氧合及通氣指標(biāo)無改善或惡化，需改為有創(chuàng)通氣處理。脫機指標(biāo):氧合及通氣指標(biāo)明顯改善或正常，循環(huán)功能穩(wěn)定到24～48 h，試脫機，改為面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，在脫機后病情穩(wěn)定達(dá)到24 h，提示脫機成功。觀察兩組患者轉(zhuǎn)有創(chuàng)機械通氣治療率和病死率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間計量資料比較采用兩獨立樣本的t檢驗、治療前后比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用四格表χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院時與治療后不同時間的血氣等指標(biāo)監(jiān)測情況比較 見表1。入院時兩組患者的HR、RR、PaO2、PaCO2、pH 值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療后 24 h、72 h觀察組 HR、RR、PaCO2值低于對照組(P＜0.05)，PaO2值高于對照組(P＜0.05)。觀察組與對照組的 HR、RR、PaO2、PaCO2、IL-8、IL-17、ECP、MPO、MDC 測定值在治療72 h后分別與組內(nèi)治療24 h時比較均顯著的好轉(zhuǎn)且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。入院時、治療24 h后觀察組和對照組 IL-8、IL-17、ECP、MPO、MDC測定值比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，治療 72 h 后觀察組 IL-8、IL-17、ECP、MPO、MDC均低于對照組(P＜0.05)，兩組患者治療后較治療前組內(nèi)比較均顯著好轉(zhuǎn)(P＜0.05)。

2.2 治療轉(zhuǎn)歸 觀察組有效率為66.67%，顯著高于對照組34.62%(P＜0.05);觀察組轉(zhuǎn)入有創(chuàng)通氣治療率為28.57%，顯著低于對照組57.69%(P＜0.05);觀察組病死率為4.76%，對照組為7.69%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組患者的HR、RR及血氣指標(biāo)、細(xì)胞炎癥因子變化情況(±s)

表1 兩組患者的HR、RR及血氣指標(biāo)、細(xì)胞炎癥因子變化情況(±s)

注:與入院時比較，*P＜0.05;與對照組比較，#P＜0.05;與治療24 h比較，▲P＜0.05

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表2 兩組患者的治療轉(zhuǎn)歸情況［n(%)］

3 討論

3.1 哮喘的發(fā)病機制 哮喘又稱支氣管哮喘，屬于臨床較為常見的慢性呼吸道疾病，主要是由多種炎癥細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。臨床哮喘常合并呼吸衰竭并發(fā)癥，其反應(yīng)為患者反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼吸較為困難、胸悶或咳嗽［6］。重癥哮喘呼吸衰竭的病理組織學(xué)特點是氣道炎癥和氣道重構(gòu)。氣道炎癥主要因為嗜酸性粒細(xì)胞浸潤氣道而引起氣道過敏反應(yīng)，使氣道的高反應(yīng)性增加。有研究報道［7］，哮喘的發(fā)病過程中有炎癥細(xì)胞和炎癥因子的參與并調(diào)節(jié)。各種非炎癥性因素刺激重癥哮喘患者體內(nèi)的單核細(xì)胞，使炎性細(xì)胞因子分泌大量增加，誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞向Th2方向轉(zhuǎn)化，加重病情［8］。目前臨床治療上主要以盡快緩解支氣管痙攣為目的，通過吸氧改善患者缺氧的狀況，并消除氣道炎性反應(yīng)，降低氣道高反應(yīng)性［9］。因此，本文選擇NPPV為研究對象，對其臨床療效進(jìn)行分析。

3.2 NPPV治療優(yōu)勢 NPPV主要是指不通過氣管插管或氣管切開而直接給予正壓通氣支持的治療方式。NPPV具有無創(chuàng)、安全、有效的特征，臨床治療過程中具有以下優(yōu)點［10］:①NPPV可以減輕患者呼吸困難癥狀，緩解交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)異常張力，改善自主神經(jīng)的異?；顒?，糾正心率的異常變化，降低患者心腦血管疾病的發(fā)病率與病死率;②NPPV可以對患者氣道平滑肌細(xì)胞內(nèi)的磷酸二酯酶產(chǎn)生抑制性，促使對蛋白酶A與G激活，降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，減輕氣道平滑肌痙攣，加強平滑肌細(xì)胞受體的反應(yīng)性，起到抗炎效果，提高患者的肺活量，保持呼吸道暢通，改變肺通氣功能;③NPPV無需插管，保留了上呼吸道的生理濕化和免疫功能，保留了患者正常的吞咽、進(jìn)食、咳嗽和說話功能，操作簡單，不良反應(yīng)少，易于被大多數(shù)患者接受［11］。本文研究結(jié)果顯示，治療后24 h、72 h 觀察組 HR、RR、PaCO2值顯著低于對照組(P＜0.05)，PaO2值顯著高于對照組(P＜0.05)。說明NPPV可以有效抑制炎癥細(xì)胞與炎性細(xì)胞因子分泌，抑制氣管炎性反應(yīng)，降低呼吸道血管通透性，減輕氣道黏膜水腫，松弛支氣管平滑肌，改善肺通氣。本研究還發(fā)現(xiàn):觀察組患者接受治療后有效率高于對照組，且需要改有創(chuàng)通氣治療的比例低于對照組(P＜0.05)，但兩組患者的病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這表明NPPV治療急性重癥哮喘致呼吸衰竭的臨床療效顯著優(yōu)越于常規(guī)急救處理措施，可有效降低氣道高反應(yīng)性，改善肺部功能，預(yù)防氣道重塑，保護(hù)肺功能，這一結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報道的數(shù)據(jù)相一致［12-13］。因此，我們認(rèn)為，臨床上對于重癥哮喘患者的治療，建議實施NPPV，具有非創(chuàng)傷性，操作簡單，便于掌握，患者無痛苦，且順從性良好，不會影響患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，NPPV治療急性重癥哮喘致呼吸衰竭患者具有顯著的臨床療效，可以有效改善患者的血氣、血清炎癥因子水平，降低轉(zhuǎn)有創(chuàng)機械通氣治療的比例，提高治愈率，值得臨床使用。

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