闕鎮(zhèn)如 蔡繼壹 冉 騫 張智斌 黃欽輝

低溫等離子消融和YAG激光輔助鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)治療持續(xù)變應(yīng)性鼻炎的比較研究

闕鎮(zhèn)如①*蔡繼壹①冉 騫①張智斌①黃欽輝①

目的：分析低溫等離子消融、YAG激光輔助鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)治療持續(xù)變應(yīng)性鼻炎的臨床療效差異。方法：選擇120例接受住院治療的持續(xù)變應(yīng)性鼻炎患者，采用數(shù)字表法隨機(jī)將其分為對照組和觀察組，每組60例。對照組接受YAG激光輔助鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)治療；觀察組接受低溫等離子消融輔助鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)治療，比較兩組患者的治療效果、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)、血清免疫球蛋白E(IgE)及白細(xì)胞介素4(IL-4)水平差異。結(jié)果：觀察組顯效率和有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=5.076，P＜0.05)；觀察組VAS評分、水腫時間、脫痂時間、IgE以及IL-4水平均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.395，t=5.371，t=4.938，t=5.493，t=5.628；P＜0.05)。結(jié)論：低溫等離子消融輔助鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)有助于提高持續(xù)變應(yīng)性鼻炎患者的治療效果、可促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、降低血清IgE及IL-4水平。

持續(xù)變應(yīng)性鼻炎；低溫等離子消融；YAG激光；鼻內(nèi)鏡

DOI∶ 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.11.029

[First-author’s address] Department of Otolaryngology, The 180thHospital of PLA, Quanzhou 362000, China.

變應(yīng)性鼻炎又稱過敏性鼻炎，為最常見鼻炎類型，屬于Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)鼻塞和流涕等癥狀。變應(yīng)性鼻炎患者多伴有鼻中隔偏曲，將促進(jìn)患者鼻腔內(nèi)變應(yīng)原程度，達(dá)到一定程度將促發(fā)鼻炎發(fā)作，傳統(tǒng)多以藥物治療、免疫治療及避免接觸變應(yīng)源為主，尚無根治性治療手段[1]。低溫等離子消融及釔鋁石榴石(yttrium aluminum garnet，YAG)激光為鼻中隔矯正術(shù)治療變應(yīng)性鼻炎的常見輔助手段，但其優(yōu)劣比較相關(guān)臨床研究較少。本研究主要分析低溫等離子消融、YAG激光輔助鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)治療持續(xù)變應(yīng)性鼻炎的臨床療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月至2014年5月間在解放軍第180醫(yī)院接受手術(shù)治療的120例持續(xù)變應(yīng)性鼻炎患者，采用數(shù)字表法隨機(jī)將其分為觀察組和對照組，每組60例。觀察組中男性32例，女性28例；年齡21～68歲，平均(40.74±11.21)歲；病程1～15年，平均病程(6.45±1.24)年；其中C型偏曲28例，S型偏曲26例，嵴及棘突型6例；伴下鼻甲肥大26例，鼻息肉8例。觀察組中男性33例，女性27例；年齡24～71歲，平均(41.58±12.07)歲；病程2～18年，平均病程(6.58±1.32)年；其中C型偏曲28例，S型偏曲27例，嵴及棘突型5例；伴下鼻甲肥大25例，鼻息肉7例。所有患者均符合“變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案”[2]和“變應(yīng)性鼻炎及其對哮喘的影響”等診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查及CT證實伴有鼻中隔偏曲，并經(jīng)脫敏療法、糖皮質(zhì)激素及抗組織胺藥治療癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。兩組患者的性別、年齡、病程、鼻中隔偏曲類型以及并發(fā)癥等資料相比無差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查及CT證實顯示鼻中隔偏曲，接受過藥物治療，無明顯好轉(zhuǎn)。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并鼻竇炎、鼻腔乳頭狀瘤等其他鼻腔及鼻竇疾病。

1.3 治療方法

兩組患者均接受鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)治療：鼻腔黏膜浸潤麻醉后，患者取仰臥頭低位，在鼻內(nèi)鏡輔助下，根據(jù)鼻中隔偏曲類型的不同，選擇不同的黏膜切口，分離黏骨膜到清楚暴露整個偏曲部分，單純偏曲患者去除矩狀或嵴狀突起，術(shù)中盡可能保留無偏曲軟骨和骨；高位偏曲患者，至少保留鼻中隔軟骨前上緣4～6 mm；伴有鼻息肉患者行鼻息肉摘除術(shù)；伴有鼻甲肥大患者給予部分切除術(shù)。

觀察組患者輔助應(yīng)用低溫等離子消融術(shù)。采用美國杰西公司低溫等離子治療儀(Coblator Ⅱ，ArthroCare)，將低溫等離子系統(tǒng)調(diào)至5檔，使用45號刀頭，刀頭前沾生理鹽水于鼻內(nèi)鏡下對雙側(cè)下鼻甲上、中、下部位進(jìn)行消融，將刀頭插入下鼻甲前端黏膜下至鼻甲后端，邊消融邊退出，然后對雙側(cè)鼻丘進(jìn)行消融治療，每個部位持續(xù)消融時間為15～20 s，術(shù)中如發(fā)生出血給予紗布填充，1 d后取出。術(shù)后常規(guī)服用維生素C與抗組胺藥1周，術(shù)后1周復(fù)查，觀察鼻腔有無結(jié)痂和粘連，并隨訪6個月。

對照組患者輔助應(yīng)用YAG激光(波長532 nm，光斑走徑3 mm)治療：將激光光纖放入下鼻甲后端，沿下鼻甲緩慢向前置入，使鼻甲黏膜表面形成凝固帶，術(shù)畢用含有1%腎上腺素的棉紗布填塞，視出血情況1～3 d后拔出。術(shù)后用藥及檢查、隨訪同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察治療效果、手術(shù)指標(biāo)、血清免疫球蛋白E(IgE)及白細(xì)胞介素-4(IL-4)水平。治療效果參照變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案擬定：①顯效，患者臨床癥狀大幅減輕，鼻道通氣順暢，鼻腔黏膜顏色良好；②有效，患者鼻腔堵塞情況好轉(zhuǎn)，偶爾需用減充血劑，鼻腔部分黏膜回縮；③無效，患者鼻腔堵塞狀況未改善甚至加重。手術(shù)指標(biāo)包括視覺疼痛評分(VAS)、水腫時間及脫痂時間等差異。手術(shù)前和手術(shù)后1周抽取兩組患者外周血，測定血清IgE及IL-4水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計處理。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、血清IgE及IL-4水平等計量資料結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，治療效果等分別進(jìn)行t檢驗和卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

觀察組顯效43例，顯效率為71.67%；有效15例，有效率為25.00%，對照組顯效31例，顯效率為51.67%；有效19例，有效率為31.67%，兩組總有效率比較觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=5.926，P＜0.05)，見表1。

表1 觀察組與對照組臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組VAS評分、水腫時間及脫痂時間均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.395， t=5.371，t=4.938；P＜0.05)，見表2。

表2 觀察組與對照組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較(x-±s)

2.3 兩組患者血清IgE及IL-4水平比較

治療前兩組患者的血清IgE及IL-4水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后兩組均明顯下降，觀察組IgE及IL-4水平均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.493，t=5.628；P＜0.05)，見表3。

表3 觀察組與對照組治療前后血清IgE及IL-4水平比較(x-±s)

3 討論

變應(yīng)性鼻炎又稱過敏性鼻炎，是過敏原導(dǎo)致的機(jī)體大量組胺釋放，進(jìn)而引發(fā)的一系列過敏反應(yīng)。變應(yīng)性鼻炎可出現(xiàn)于任何年齡層，其中以青少年較多。經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，＞70%的哮喘兒童伴有過敏性鼻炎，由于鼻腔堵塞不得不用口呼吸，導(dǎo)致從口腔吸入的變應(yīng)原增多，加重哮喘病情[4]。變應(yīng)性鼻炎的持續(xù)發(fā)展可擾亂患者正常呼吸系統(tǒng)，降低其生活質(zhì)量，甚至使患者無法進(jìn)行正常的工作、學(xué)習(xí)及社交等，后果嚴(yán)重[5-6]。

變應(yīng)性鼻炎患者多伴有鼻中隔偏曲，導(dǎo)致鼻腔通氣不暢，降低鼻腔自潔功能，無法有效清除鼻腔沉積變應(yīng)原，同時鼻中隔偏曲引發(fā)的雙側(cè)鼻腔氣流不平衡，使得鼻腔感覺神經(jīng)-副交感神經(jīng)誘發(fā)異常反射[7]。目前的主要治療方法是通過口服或鼻內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等藥物治療，但免疫化治療起效慢、療程長且并發(fā)癥較高，進(jìn)而影響到患者治療的依從性。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)也逐漸應(yīng)用到治療變應(yīng)性鼻炎中。目前，有學(xué)者提出單純鼻中隔矯正術(shù)的治療效果有限，加入低溫等離子消融術(shù)或者YAG激光進(jìn)行輔助將是更佳的手術(shù)方案[8]。低溫等離子射頻消融術(shù)是基于等離子射頻電場的形成，將電解質(zhì)變?yōu)榈蜏氐入x子狀態(tài)，離子被電場加速后將能量傳遞給組織，在40～70 ℃的相對低溫下打開細(xì)胞間結(jié)合健，分解靶組織細(xì)胞為碳水化合物。射頻電場的能量作用于組織時會產(chǎn)生熱效應(yīng)，使組織皺縮止血，因而在低溫下形成刀一樣的切割效果[9]。低溫等離子射頻消融術(shù)的優(yōu)勢在于縮小組織體積的同時不損傷黏膜，使手術(shù)后黏膜功能趨于生理狀態(tài)，有助于患者的早期康復(fù)[10]。YAG激光用于變應(yīng)性鼻炎的治療原理在于高能量激光導(dǎo)致組織瞬間升溫，從而使組織熱凝固、分解、碳化甚至部分氣化。YAG激光照射有助于降低鼻腔副交感神經(jīng)的興奮性，減少腺體分泌。經(jīng)YAG激光照射后的鼻黏膜上層形成淺表瘢痕，可直接降低鼻黏膜感覺神經(jīng)的敏感性[11-12]。

低溫等離子消融及YAG激光均具有一定的輔助治療效果，但是對兩者治療效果的比較目前臨床報告仍較少，部分限制了更好手術(shù)配伍方式的實施[13]。本研究重點分析低溫等離子消融及YAG激光輔助鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)治療持續(xù)變應(yīng)性鼻炎的臨床療效差異，總體治療效果顯示，觀察組患者的治愈率明顯高于對照組患者，故低溫等離子消融輔助鼻內(nèi)鏡鼻中隔矯正術(shù)的總治療效果優(yōu)于對照組?；颊叩男g(shù)后恢復(fù)情況也是衡量治療方式優(yōu)劣的重要指標(biāo)之一。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的術(shù)后疼痛程度較低，且水腫消除及結(jié)痂脫落時間較短，顯示低溫等離子消融輔助治療給患者帶來的痛苦感受較少，其保留患者正常黏膜組織的功能使得患者術(shù)后更快恢復(fù)。

血清IgE及IL-4水平是變應(yīng)性鼻炎患者體內(nèi)最直接的變化指標(biāo)，也與患者治療效果具有直接相關(guān)性[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者接受低溫等離子消融輔助鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)治療后的血清IgE及IL-4水平均顯著低于對照組患者，由此可見，低溫等離子消融輔助鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)可以顯著降低患者鼻腔變應(yīng)原沉積量，降低患者體內(nèi)IgE及IL-4水平，以及降低炎癥程度，促進(jìn)患者的恢復(fù)。

綜上所述，低溫等離子消融輔助鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)有助于提高持續(xù)變應(yīng)性鼻炎患者的治療效果，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，降低血清IgE及IL-4水平。但由于本研究隨訪時間較短，遠(yuǎn)期治療效果未納入觀察，國內(nèi)外也有隨訪1年的研究報道[15-16]。對鼻功能客觀影響的研究有待日后重點研究。

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Research on the effect of low temperature plasma ablation and YAG laser-assisted combine endoscopic nasal surgery on patients with continuing allergic rhinitis

QUE Zhen-ru, CAI Ji-yi, RAN Qian, et al
China Medical Equipment,2015,12(11)∶93-96.

Objective∶ To analyze the effect of low temperature plasma ablation, YAG laserassisted combine endoscopic nasal surgery on patients with continuing allergic rhinitis. Methods∶ Chosen patients with continuing allergic rhinitis as research subjects, randomly assigned to control group received YAG laser-assisted treatment combine endoscopic nasal surgery and observation group with low temperature plasma ablation assisted endoscopic nasal surgery ,compared treatment effect, postoperative related indicators, serum IgE and IL-4 levels differences. Results∶ Observation group efficiency, effectiveness(71.67%, 96.67%) was significantly higher than control group; VAS score(1.78+0.64), edema time(6.21±1.56)d, scab off time(7.24±1.83)d, IgE(112.18±17.23)u/ml, IL-4(1.34±0.15)pg/ml levels were significantly lower than that control group (t=4.395, t=5.371, t=4.938, t=5.493, t=5.628; P＜0.05). Conclusion∶ The low temperature plasma ablation assisted endoscopic nasal surgery can help improve the treatment of patients with allergic rhinitis continue to promote postoperative rehabilitation, reduce serum IgE and IL-4 levels.

Continuing allergic rhinitis; Low temperature plasma ablation; YAG laser; Endoscopic nasal surgery

闕鎮(zhèn)如，男，(1964- )，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師。解放軍第180醫(yī)院耳鼻咽喉科主任，從事耳鼻咽喉診療工作。

1672-8270(2015)11-0093-04

R765.21

A

2015-05-25

①解放軍第180醫(yī)院耳鼻咽喉科 福建 泉州 362000

*通訊作者：quezhenru180@163.com