蘇永祥

Peel-away塑料薄膜鞘結(jié)合輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療女性中下段輸尿管結(jié)石*

蘇永祥①

目的：探討Peel-away塑料薄膜鞘結(jié)合輸尿管鏡氣壓道碎石術(shù)治療女性輸尿管中下段復(fù)雜性結(jié)石的可靠性、有效性及安全性。方法：選取80例女性輸尿管結(jié)石患者，按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組采用Peel-away塑料薄膜鞘在尿道、膀胱和輸尿管開口之間建立橋鞘通道，并結(jié)合輸尿管鏡下氣壓道碎石術(shù)治療；對照組采用傳統(tǒng)輸尿管鏡下氣壓道碎石術(shù)治療，對比分析兩組患者的臨床資料。結(jié)果：觀察組的治愈率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5.54，P＜0.05)；觀察組的手術(shù)取石時(shí)間、出血量、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用等明顯優(yōu)于對照組，兩組相比具有顯著差異；觀察組的手術(shù)并發(fā)癥(輸尿管穿孔除外)少于對照組，兩組相比具有明顯差異。結(jié)論：對女性輸尿管中下段復(fù)雜性結(jié)石采用Peel-away塑料薄膜鞘在尿道、膀胱和輸尿管開口之間建立橋鞘通道，行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)，具有安全、方便、實(shí)用、成本低、損傷小以及并發(fā)癥少等特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

Peel-away塑料薄膜鞘；橋鞘通道；輸尿管下段結(jié)石；輸尿管鏡；氣壓彈道碎石術(shù)

DOI∶ 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.11.026

[First-author’s address] The Sixth People's Hospital of Nanhai District Foshan city, Foshan 528248, China.

輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見疾病，其中輸尿管中下段結(jié)石的治療方法有中藥排石、開放手術(shù)及體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)和輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)(ureteroscopylithotomy，URL)等。近年來，URL已在各地基層醫(yī)院泌尿外科得到廣泛開展，成為臨床治療輸尿管結(jié)石的主要方法[1]。然而，在URL治療過程中輸尿管反復(fù)多次進(jìn)鏡，易導(dǎo)致尿道、膀胱及輸尿管損傷，甚至造成其他嚴(yán)重的并發(fā)癥。為此，本研究采用Peel-away塑料薄膜鞘在尿道口和輸尿管膀胱開口之間建立橋鞘通道結(jié)合輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療女性中下段復(fù)雜性輸尿管結(jié)石，顯著減少了患者輸尿管的損傷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年9月至2014年11月佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院收治的80例女性輸尿管結(jié)石患者，按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組和對照組，每組40例?；颊吣挲g為26～73歲，平均41歲。所有患者因腰部或下腹部疼痛、伴血尿等癥狀就診，均經(jīng)腎、輸尿管、膀胱X射線平片(kidney ureter bladder，KUB)＋靜脈腎盂造影(intravenous pyelography，IVP)(KUB＋I(xiàn)VP)、超聲及尿常規(guī)等檢查證實(shí)為中下段復(fù)雜性輸尿管結(jié)石。結(jié)石2～5枚，石街形成，結(jié)石直徑0.5～3.0 cm，平均1.2 cm。觀察組采用Peel-away塑料薄膜鞘在尿道、膀胱和輸尿管開口之間建立橋鞘通道結(jié)合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療；對照組采用傳統(tǒng)輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療。兩組患者在年齡、結(jié)石位置及大小等資料比較無差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①女性，年齡26～73歲；②有腰部或下腹部疼痛，伴血尿等癥狀就診；③均經(jīng)KUB+IVP、超聲及尿常規(guī)等檢查證實(shí)為中下段復(fù)雜性輸尿管結(jié)石；④單側(cè)輸尿管結(jié)石，結(jié)石2～5枚，石街形成，結(jié)石直徑0.5～3.0 cm；

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①輸尿管口嚴(yán)重畸形、嚴(yán)重心功能不全及合并有骨關(guān)節(jié)病變等不能截石位行輸尿管鏡手術(shù)者；②結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管嚴(yán)重狹窄、梗阻及手術(shù)后瘢痕粘連者；③有凝血功能異常的全身出血性疾病合并嚴(yán)重泌尿系感染者。

1.3 治療方法

所有患者采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉下，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。

(1)觀察組手術(shù)方法。在電視監(jiān)視下應(yīng)用Wolf 8.0/9.8 F輸尿管鏡入膀胱，找到患側(cè)輸尿管開口，插入3 F輸尿管導(dǎo)管，在Wolf液壓灌注泵擴(kuò)張輸尿管開口的同時(shí)，輸尿管鏡沿導(dǎo)管進(jìn)入輸尿管腔后，減慢液壓灌注泵水流速度，輸尿管鏡到達(dá)結(jié)石部位后，退出輸尿管導(dǎo)管，插入斑馬導(dǎo)絲。斑馬導(dǎo)絲盡量越過結(jié)石部位，導(dǎo)絲留在原位后退出輸尿管鏡，同時(shí)測量結(jié)石部位至輸尿管開口的距離，以筋膜擴(kuò)張器，從8～10 F開始將輸尿管開口及其下段逐漸擴(kuò)張至12～14 F，然后留置12～14 F Peel-away塑料薄膜鞘，建立并保留“經(jīng)尿道-膀胱-輸尿管”橋鞘通道，置入輸尿管鏡，退出斑馬導(dǎo)絲，插入0.8～1.2 mm碎石桿(深圳聚興JML-5氣壓彈道碎石機(jī))將結(jié)石擊碎。碎石過程中可通過“經(jīng)尿道-膀胱-輸尿管”橋鞘通道反復(fù)置入輸尿管鏡和插碎石桿，大碎石塊使用取石鉗夾通過橋鞘通道直接取出體外，小碎石塊利用灌注泵水流通過橋鞘通道將結(jié)石直接沖出體外。

(2)對照組手術(shù)方法。在電視監(jiān)視下采用傳統(tǒng)的輸尿管鏡下氣壓道碎石術(shù)方法進(jìn)行碎石，碎石過程中需輸尿管鏡反復(fù)經(jīng)尿道，進(jìn)入膀胱尋找輸尿管開口，進(jìn)入輸尿管開口，碎石結(jié)石先留置在膀胱，結(jié)束輸尿管碎石后將結(jié)石碎塊用Ellick沖洗器沖洗出體外。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)觀察兩組手術(shù)的療效。①治愈：術(shù)后2 d復(fù)查腹部平片或B超，提示無結(jié)石殘留；②好轉(zhuǎn)：術(shù)后2 d復(fù)查X射線腹部平片或B超，提示結(jié)石部分殘留；③無效：結(jié)石在原位未排出。

(2)觀察兩組手術(shù)取石時(shí)間、出血量及住院時(shí)間；觀察手術(shù)的并發(fā)癥，包括＞3 d的直觀血尿、輸尿管穿孔、輸尿管黏膜嚴(yán)重?fù)p傷和感染(2～3 d后復(fù)查尿常規(guī)提示W(wǎng)BC++)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)治愈率比較

觀察組手術(shù)治愈率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5.54，P＜0.05)，術(shù)后殘余結(jié)石均能在15 d左右排出，復(fù)查超聲或X射線腹部平片均未見殘余結(jié)石(見表1)。

表1 兩組患者手術(shù)治愈率比較[例(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)治療效果比較

兩組手術(shù)的手術(shù)取石時(shí)間、出血量及住院時(shí)間比較，觀察組的手術(shù)取石時(shí)間、出血量及住院時(shí)間和住院費(fèi)用等均明顯少于對照組，差異有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.53，t=5.66，t=2.83，t=3.24；P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)治療效果比較(x-±s)

2.3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較

觀察組手術(shù)并發(fā)癥明顯少于對照組(輸尿管穿孔除外)，兩組直觀血尿、輸尿管黏膜損傷及感染相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=18.06，x2=7.68，x2=7.36；P＜0.01)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見疾病，其中輸尿管中下段結(jié)石可采取不同的治療方法，如采用中藥排石，ESWL，開放手術(shù)、輸尿管鏡下碎石術(shù)等治療[1]。對輸尿管中下段復(fù)雜性結(jié)石采用非手術(shù)治療，常因治療效果欠佳，結(jié)石未排出，如未及時(shí)復(fù)診和積極采取進(jìn)一步治療方案，反而拖延治療時(shí)間，出現(xiàn)中重度腎積水等并發(fā)癥，加重腎臟的損傷，影響患者腎功能[2]。

近年來，隨著輸尿管鏡的日益成熟及推廣，輸尿管鏡在輸尿管疾病診斷及治療上得到了廣泛應(yīng)用，輸尿管鏡下碎石術(shù)也已成為最常用的微創(chuàng)體內(nèi)碎石方法之一[3]。采用輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石，可精確碎石取石，結(jié)石取凈率高，并可同時(shí)清除結(jié)石區(qū)息肉等優(yōu)勢，具有療效可靠、安全、快速以及損傷小等優(yōu)點(diǎn)，特別對復(fù)雜性輸尿管結(jié)石的治療逐漸成為首選[4-5]。臨床實(shí)踐證明，氣壓彈道碎石術(shù)可取得良好的治療效果[6-8]。該技術(shù)的原理為碎石機(jī)手柄內(nèi)的子彈體在壓縮氣體能量的驅(qū)動(dòng)下產(chǎn)生脈沖式?jīng)_擊，進(jìn)而擊碎結(jié)石，在能量轉(zhuǎn)換過程中不會(huì)產(chǎn)生熱能，由此帶來的振幅也小，不會(huì)對輸尿管黏膜產(chǎn)生長期影響[8-10]。但應(yīng)注意在輸尿管反復(fù)多次進(jìn)鏡，易導(dǎo)致尿道和輸尿管損傷，如黏膜撕裂、假道形成和出血，甚至造成視野不清、通道丟失以及手術(shù)失敗，只能改變手術(shù)方案，嚴(yán)重者輸尿管穿孔，甚至造成黏膜撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥，造成醫(yī)源性尿道和輸尿管狹窄[11-13]。傳統(tǒng)的輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)碎石后結(jié)石留置在膀胱，待輸尿管碎石結(jié)束后要經(jīng)膀胱用Ellick沖洗器沖洗出體外，具有結(jié)石清石較困難及手術(shù)時(shí)間較久等缺點(diǎn)[13-145]。

為了解決輸尿管鏡反復(fù)多次進(jìn)入輸尿管而導(dǎo)致輸尿管損傷的問題，本研究的觀察組根據(jù)女性解剖特點(diǎn)，將傳統(tǒng)的輸尿管鏡取石術(shù)進(jìn)行改良，利用女性尿道短、寬、直及易于擴(kuò)張等特點(diǎn)，應(yīng)用Peel-away塑料薄膜鞘，建立并保留“經(jīng)尿道-膀胱-輸尿管”橋鞘通道，輸尿管鏡和氣壓彈道碎石桿在碎石過程中可通過“經(jīng)尿道-膀胱-輸尿管”橋鞘通道，反復(fù)置入輸尿管鏡和插碎石桿。大碎石塊用取石鉗夾通過橋鞘通道直接取出體外，小碎石塊利用灌注泵水流通過橋鞘通道將結(jié)石直接沖出體外。在治愈率方面明顯高于對照組；在手術(shù)取石時(shí)間、出血量、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用方面明顯少于對照組；手術(shù)的并發(fā)癥(輸尿管穿孔除外)明顯少于對照組。

本研究顯示，采用“經(jīng)尿道-膀胱-輸尿管”橋鞘通道的方法，可極大減少因輸尿管鏡反復(fù)進(jìn)出對輸尿管的損傷，與相關(guān)研究結(jié)果相近[16]?！敖?jīng)尿道-膀胱-輸尿管”橋鞘通道的優(yōu)點(diǎn)為：①可以借助于Peel-away鞘方便輸尿管鏡反復(fù)進(jìn)出輸尿管膀胱開口；②減少每次尋找輸尿管膀胱開口的時(shí)間；③減少對尿道、輸尿管膀胱開口的損傷，并減少并發(fā)癥；④形成持續(xù)的出水、入水通道，可避免膀胱過度充盈，保持操作視野清晰，減少膀胱損傷；⑤彈道碎石時(shí)，細(xì)小碎石可隨灌注液通過Peel-away鞘自動(dòng)排出，減少結(jié)石的殘留和結(jié)石返流至腎盂，縮短手術(shù)時(shí)間；⑥使用輸尿管鏡腔作進(jìn)水通道，Peel-away鞘作為出水通道，水流直接沖洗在輸尿管鏡視野內(nèi)，可獲得很好的視野，且定位準(zhǔn)確；⑦操作簡單方便、容易掌握、成本低以及不需要特殊設(shè)備，不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其適用于基層醫(yī)院；⑧采用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張輸尿管，通過摩擦和擠壓方式逐漸擴(kuò)張，形成較完整、規(guī)則的通道，通過Peelaway鞘通道，便于輸尿管鏡操作，避免了反復(fù)進(jìn)鏡造成的輸尿管損傷，減少醫(yī)源性輸尿管狹窄[17]。

在電視監(jiān)視下輸尿管鏡找到患側(cè)輸尿管開口，插入3 F輸尿管導(dǎo)管，在液壓灌注泵擴(kuò)張輸尿管開口的同時(shí)，采用直入法、上挑法或旋轉(zhuǎn)側(cè)入法沿導(dǎo)管插入輸尿管鏡，輸尿管扭曲部的進(jìn)鏡時(shí)采用限制呼吸運(yùn)動(dòng)同時(shí)改變進(jìn)鏡角度的方式，避免盲目進(jìn)鏡[18]。進(jìn)入輸尿管腔后，減慢液壓灌注泵水流速度，到達(dá)結(jié)石處后，退出輸尿管導(dǎo)管，插入斑馬導(dǎo)絲，退出輸尿管鏡，經(jīng)尿道沿斑馬導(dǎo)絲，以筋膜擴(kuò)張器，從8～10 F開始將輸尿管開口及其下段逐漸擴(kuò)開，擴(kuò)張至12～14 F，然后留置12～14 F Peel-away塑料薄膜鞘，建立經(jīng)尿道輸尿管取石通道。術(shù)后留置輸尿管雙J管，3～4周拔雙J管，可減少輸尿管狹窄概率，改善患側(cè)腎功能。

綜上所述，對女性輸尿管中下段復(fù)雜性結(jié)石采用輸尿管鏡下行氣壓彈道碎石術(shù)，避免了反復(fù)進(jìn)鏡造成的輸尿管損傷。采用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張輸尿管，通過Peel-away塑料薄膜鞘在尿道、輸尿管和膀胱開口之間建立橋鞘通道，便于輸尿管鏡操作，減少醫(yī)源性的尿道、輸尿管及膀胱開口的損傷，減少并發(fā)癥發(fā)生。該方法操作簡單，具有安全、方便及實(shí)用的特點(diǎn)，同時(shí)操作容易掌握，且成本低、損傷小、并發(fā)癥少，不需要特殊設(shè)備，不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特別適用于基層醫(yī)院，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Research on the peel-away plastic film sheath combination of ureteroscopy pneumatic lithotripsy treatment of female lower segment ureteral calculi

SU Yong-xiang
China Medical Equipment,2015,12(11)∶83-86.

Objective∶ To explore the reliability, availability and security of peel-away plastic film sheath combination of ureteroscopy pneumatic lithotripsy treatment of female lower segment complexity ureteral calculi. Methods∶ The treatment group(40 cases) used peel-away plastic film sheath establish a bridge sheath channel between the urethra, bladder and the ureteral opening, combining under ureteroscopy pneumatic lithotripsy treatment. The control group(40 cases) with traditional under ureteroscopy pneumatic lithotripsy treatment. The clinical data of two groups of patients were analyzed. Results∶ The cure rate of the treatment group was significantly higher than the control group(x2=5.54, P＜0.05); and the stones operation time, the bleeding, hospital stays and hospital costs was much better than control group; the complications of surgery (except the ureteral perforation) was significantly less than that of control group. Conclusion∶ Treatment of female lower segment complexity ureteral calculi by using the peel-away plastic film sheath establish a bridge sheath channel between the urethra, bladder and the ureteral opening, combining under ureteroscopy pneumatic lithotripsy treatment, with safe, convenient, practical, low cost, little injury, fewer complications, etc. was worthy of clinical application.

Peel-away plastic film sheath; Bridge sheath channel; Distal ureteral calculus; Ureteroscopes; Pneumatic ballistic lithotripsy

蘇永祥，男，(1976- )，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師。佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院外科主任，研究方向：泌尿外科。

1672-8270(2015)11-0083-04

R699.7

A

2015-01-07

廣東省佛山市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目(2012275)“改良輸尿管橋鞘在女性復(fù)雜性輸尿管結(jié)石手術(shù)中的應(yīng)用”

①佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院外科 廣東 佛山 528248