呂德勇 李靜波 韓鴻賓

多層螺旋CT對胃常見惡性腫瘤的診斷價值*

呂德勇①②③李靜波④韓鴻賓①②*

目的：回顧性分析經(jīng)病理學確診的胃癌、胃淋巴瘤及胃惡性間質(zhì)瘤的CT表現(xiàn)，探討常見惡性腫瘤的特征性CT征象，評價多層螺旋CT(MSCT)在胃惡性腫瘤診斷中的應用價值。方法：選取62例經(jīng)病理證實為胃惡性腫瘤的患者，術前均行MSCT平掃及三期增強掃描，對照病理結(jié)果，觀察其CT征象。內(nèi)容包括病變部位及累及范圍、病變密度及強化特點、黏膜面改變、胃壁柔軟度的改變、周圍淋巴結(jié)腫大以及其他臟器受累情況，并采用x2檢驗對各種腫瘤的影像學表現(xiàn)進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果：胃惡性腫瘤62例，其中包括胃癌42例、胃淋巴瘤12例及胃惡性間質(zhì)瘤8例，均經(jīng)術后病理證實。CT表現(xiàn)為：所有胃癌患者均有黏膜面累及，顯著高于胃淋巴瘤及間質(zhì)瘤；所有胃淋巴瘤均侵犯胃2個以上分區(qū)，并顯著高于胃癌及間質(zhì)瘤，差異有統(tǒng)計學意義(x2=36.643，x2=20.00；P＜0.05)。胃癌39例(占92.8%)及惡性間質(zhì)瘤明顯強化8例(占100%)，所有胃淋巴瘤均輕度強化。淋巴結(jié)腫大在胃癌中占61.9%，淋巴瘤中占83.3%，兩者陽性率均高于間質(zhì)瘤(占12.5%)，其差異有統(tǒng)計學意義(x2=9.731，x2=6.603；P＜0.05)。結(jié)論：胃癌、胃淋巴瘤及胃惡性間質(zhì)瘤的MSCT表現(xiàn)各有獨自的特點，而MSCT對胃惡性腫瘤的診斷及鑒別診斷有重要價值。

多層螺旋CT；胃癌；胃淋巴瘤；胃惡性間質(zhì)瘤; 醫(yī)學影像學

DOI∶ 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.11.025

[First-author’s address] 1.Department of Radiology, Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China. 2.Beijing Key Laboratory of Magnetic Resonance Imaging Device and Technique, Beijing 100191, China. 3.Department of Radiology, Dongyong People's Hospital of Shandong, Dongying 257091, China.

胃部惡性腫瘤常見的有胃癌、胃淋巴瘤以及胃惡性間質(zhì)瘤，而胃癌是消化系統(tǒng)惡性腫瘤中發(fā)病率最高的腫瘤之一，且易侵襲周圍器官和組織，腫瘤轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高；原發(fā)性胃腸道淋巴瘤(primary gastrointestinal lymphoma，PGIL)來源于胃腸道黏膜固有層和黏膜下層的淋巴組織，居結(jié)外淋巴瘤的首位[1]；胃惡性間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是較常見的間葉源性腫瘤[2]。3種胃惡性腫瘤的臨床病理特征及治療手段均有所不同，因此術前明確診斷胃癌、胃淋巴瘤及胃惡性間質(zhì)瘤就顯得極為重要。

本研究通過回顧性分析經(jīng)手術病理證實為胃癌、胃原發(fā)性淋巴瘤、胃惡性間質(zhì)瘤患者的術前多層螺旋CT(multislice spiral CT，MSCT)圖像，并與手術病理進行對照分析，評價MSCT對胃惡性腫瘤術前診斷價值，以期對臨床治療提供有價值的信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年3月至2014年12月在北京大學第三醫(yī)院經(jīng)手術治療的62例胃惡性腫瘤病例臨床資料，其中胃癌42例，胃原發(fā)性淋巴瘤12例，胃惡性間質(zhì)瘤8例。胃癌患者中男性29例，女性13例；年齡42～65歲，平均年齡59歲。胃淋巴瘤患者中男性7例，女性5例；年齡47～62歲，平均年齡57歲。胃惡性間質(zhì)瘤患者中男性6例，女性2例；年齡45～62歲，平均年齡52歲。所有患者術前1～2周內(nèi)行MSCT平掃和增強掃描，并行術后病理組織學檢查確定。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①經(jīng)組織病理學確診為胃癌、胃淋巴瘤、胃惡性間質(zhì)瘤；②具有完整的病理診斷結(jié)論；③MSCT檢查圖像清晰，胃充盈良好，可區(qū)分正常胃壁與腫瘤病灶；④在進行MSCT檢查時未接受過放化療及靶向治療等任何治療。

(2)排除標準：①CT掃描時胃充盈不佳的病例；②患者屏氣不良影響診斷的病例；③手術中發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移而行姑息手術的病例。

1.3 設備與檢查方法

采用GE公司Lightspeed VCT或Siemens公司的SOMATOM Definition掃描機，掃描范圍自膈上2 cm至盆腔，必要時掃描全腹部，屏氣掃描。常規(guī)仰臥位平掃，行增強掃描前30 min內(nèi)口服溫開水600～1000 ml，取仰臥位，采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射對比劑，劑量為1.5 ml/kg，注射速率為3.5 ml/s，采用自動觸發(fā)掃描，動脈期約為27～32 s，門脈期60～65 s，平衡期117～123 s。所有患者均于檢查前禁飲食8 h以上，掃描前10 min注射山莨菪堿(654-2)10 mg，上檢查床后用10 ml溫水送服產(chǎn)氣粉6 g。

1.4 圖像處理

將原始數(shù)據(jù)傳送至ADW4.5工作站，由2位高年資醫(yī)師采用雙盲法對同一病例分別觀察病變部位和大小，病變侵犯范圍、密度、強化特征、黏膜及漿膜情況，以及周圍組織及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，所得客觀結(jié)果分別與手術病理結(jié)果和大體標本進行對照。

1.5 統(tǒng)計學方法

以手術病理結(jié)果為金標準，采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學處理，Kappa檢驗進行一致性分析，準確率比較采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果

62例患者術后標本常規(guī)送查，病理診斷結(jié)果顯示：①42例胃癌，均為進展期腺癌，按組織學分型，低分化腺癌23例，中高分化腺癌4例，粘液腺癌3例，印戒細胞癌9例，未分化癌3例；②12例胃淋巴瘤，病理學類型均為非霍奇金淋巴瘤，其中彌漫大B細胞淋巴瘤7例，黏膜相關淋巴瘤3例，濾泡型淋巴瘤2例；③8例胃惡性間質(zhì)瘤，包括6例梭形細胞型和2例上皮細胞型。

2.2 病變部位

42例胃癌中發(fā)生于胃竇部25例(占59.5%)，胃體部10例(占23.8%)，賁門部3例(占7.2%)，累及兩部位4例(占9.5%)；12例胃淋巴瘤均累及兩部位及以上；8例胃間質(zhì)瘤中累及胃體6例(占75%)，累及賁門2例(占25%)，均累及單部位，胃癌與胃淋巴瘤比較差異有統(tǒng)計學意義(x2=36.643，P＜0.05)；胃淋巴瘤與胃間質(zhì)瘤比較差異有統(tǒng)計學意義(x2=20.00，P＜0.05)；胃癌與胃間質(zhì)瘤比較差異無統(tǒng)計學意義(x2=0.828，P＞0.05)，見表1。

2.3 病變密度及強化程度

(1)42例胃癌病變有32例(占76.2%)呈等密度，增強掃描39例(占92.8%)呈明顯均勻強化，其中18例出現(xiàn)此改變，另有14例出現(xiàn)漸進性強化；7例腫塊內(nèi)見龕影，增強掃描呈不均勻強化；3例(占7.2%)病變呈輕度強化，CT值僅增高5～10 HU。典型改變?yōu)樵趧用}期和門脈期可見病灶的表面出現(xiàn)粗線狀、條帶狀或斑片狀明顯強化影(如圖1所示)。

表1 三種胃惡性腫瘤侵犯范圍[例(%)]

圖1 胃角低分化腺癌CT影像圖

(2)12例胃淋巴瘤平掃密度均較均勻，其中均勻強化9例，3例可見小片狀壞死。三期增強掃描均呈輕度強化(如圖2所示)。

圖2 全胃彌漫性大B淋巴瘤CT影像圖

(3)8例胃惡性間質(zhì)瘤表現(xiàn)為圓形或類圓形軟組織腫塊，瘤體內(nèi)可見囊變壞死病灶與正常胃壁分界截然，3例(占37.5%)病灶為均勻等密度，5例(占62.5%)呈不均勻等低混雜密度，增強掃描實性部分呈明顯不均勻強化(如圖3所示)。

圖3 胃竇部間質(zhì)瘤CT影像圖

三種胃惡性腫瘤強化程度比較。胃癌中39例(占92.8%)明顯強化，胃惡性間質(zhì)瘤中明顯強化8例(占100%)；所有胃淋巴瘤均呈輕度強化，其與胃癌和胃間質(zhì)瘤強化程度相比較，差異有統(tǒng)計學意義(x2=40.114，x2=20.00，P＜0.05)，見表2。

2.4 胃黏膜面情況比較

采用工作站對原始數(shù)據(jù)進行三維重建(VR、MPR、CTVE等)，觀察病變局部黏膜面改變(見表3)。胃黏膜累及在胃癌中的黏膜面潰爛高于胃淋巴瘤及胃惡性間質(zhì)瘤，差異有統(tǒng)計學意義(x2=43.227，x2=36.145，P＜0.05)，在胃淋巴瘤與間質(zhì)瘤中黏膜累及差異無統(tǒng)計學意義(x2=0.208，P＞0.05)。

2.5 鄰近胃壁的柔軟度比較

三種胃惡性腫瘤通過平掃、動脈期、門脈期及平衡期圖像比較，根據(jù)局部胃壁形態(tài)有無變化，即有無擴縮度，分為鄰近胃壁柔軟、胃壁僵硬及腫塊形成致胃梗阻，見表4。

表3 三種胃惡性腫瘤黏膜面情況比較[例(%)]

2.6 周圍淋巴結(jié)情況比較

判定轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)標準，采用淋巴結(jié)短徑≥0.7 cm視為轉(zhuǎn)移性腫大[3]。42例胃癌有26例(占61.9%)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；12例胃淋巴瘤中有10例(占83.3%)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；而8例胃間質(zhì)瘤中僅有1例(占12.5%)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，見表5。

3 討論

本研究采用MSCT掃描儀，行動態(tài)增強掃描觀察病灶特征。MSCT具有圖像層厚薄，各向同性的特點，可以任意層面重建。國外學者[4]認為，MSCT分析胃腫瘤性病變時應采用4 mm的MPR圖像進行觀察，認為4 mm的MPR圖像可以清晰顯示病變細節(jié)，避免容積效應的影響，而且腫大淋巴結(jié)顯示也較滿意。本研究也采用了重建層厚為4 mm的橫軸位、冠狀位和矢狀位進行觀察，取得了良好的效果。

腫瘤的病理學不同特點決定其影像學表現(xiàn)的差異，本研究結(jié)果表明，三種胃惡性腫瘤的CT表現(xiàn)在一定程度上反映出各自的病理學特點。

3.1 病變形態(tài)范圍與腫瘤生長方式

胃癌是發(fā)生于胃黏膜上皮的腫瘤，進展期胃癌表現(xiàn)為胃壁呈不規(guī)則增厚，?？稍斐晌盖徊灰?guī)則變形、狹窄并潰瘍形成。胃淋巴瘤是原發(fā)于胃黏膜固有層和黏膜下層的淋巴組織的腫瘤，因此胃淋巴瘤易在黏膜下沿胃長軸呈浸潤性生長，病變侵犯累及范圍廣泛，故表現(xiàn)為胃壁不同程度的匍匐樣增厚，與鄰近胃壁界限不清或相延續(xù)[5]。胃惡性間質(zhì)瘤起源于胃壁的間質(zhì)干細胞、生長較緩慢，呈腫塊樣推擠相鄰的胃壁，其沿胃壁、垂直胃壁生長的速度基本一致，故病灶與正常胃壁分界截然，比較孤立局限。本研究結(jié)果表明，胃癌與胃淋巴瘤以胃壁增厚多見，胃癌相比胃淋巴瘤局限，而胃淋巴瘤呈胃壁彌漫性增厚。胃惡性間質(zhì)瘤以“腫塊型”多見。有研究[6]表明，胃淋巴瘤多部位侵犯要明顯大于進展期胃癌，與本研究結(jié)果一致。

3.2 病變密度和強化特點與腫瘤病理組織學特征

胃癌多表現(xiàn)為腔內(nèi)腫塊和胃壁增厚，內(nèi)部密度一般較均勻，病變較大時可有壞死[6]。胃淋巴瘤在胃黏膜下生長，絕大多數(shù)為均勻等密度，少見壞死、囊變及鈣化。胃惡性間質(zhì)瘤腫塊較小時，多均勻稍低或等密度；腫塊較大時，病變內(nèi)可有壞死或低密度區(qū)；亦可有出血和鈣化等。

“白線征”僅在進展期胃癌中出現(xiàn)，這種分層強化的病理學基礎可能和腫瘤組織的微血管的生長方式有關，即胃癌的血管主要分布在腫瘤的表面[7]。胃淋巴瘤細胞較密集且血供不豐富，呈浸潤生長，不破壞血管及周圍組織，故淋巴瘤平掃絕大多數(shù)為均勻等密度，壞死、囊變及鈣化少見，故大部分胃淋巴瘤CT增強掃描密度均勻，多無大片壞死及液化[8]。而惡性間質(zhì)瘤是由不成熟細胞增殖而成，其內(nèi)血管豐富且分布紊亂，病灶多為不均勻等低混雜密度，可伴壞死、鈣化；故增強掃描可呈不規(guī)則強化，較大的腫瘤由于血供不足易囊變壞死，腫瘤實質(zhì)部分明顯強化而壞死區(qū)不強化，可見粗大的腫瘤血管。本研究結(jié)果與以上理論基本相符。胃黏液癌屬于乏血供腫瘤，強化程度與胃淋巴瘤相仿，但其平掃密度低于肌肉。

3.3 胃黏膜面改變與腫瘤組織起源及生長特點

胃癌起源于胃黏膜上皮細胞，首先在黏膜表面生長，導致黏膜層中斷，潰瘍形成。胃淋巴瘤是黏膜下層起源的病變，腫瘤沿固有層或黏膜下層胃浸潤生長，較晚侵犯黏膜層和漿膜層，故黏膜表面潰瘍少見且多數(shù)侵犯范圍較廣，多為整層胃壁顯著性增厚[9]。胃惡性間質(zhì)瘤亦起源于胃黏膜下的腫瘤，黏膜面一般光滑完整，瘤體較大時于表面可出現(xiàn)糜爛、潰瘍，腫瘤多沿胃壁長軸方向生長，呈外生性膨脹性生長，瘤體大而附著點較局限，多表現(xiàn)為胃輪廓外巨大腫塊。本研究中42例胃癌均有不同程度的黏膜面潰爛，其中15例可見明確的腔內(nèi)龕影形成，12例胃淋巴瘤中僅有2例有潰爛表現(xiàn)，8例胃間質(zhì)瘤中有2例表面有潰爛形成。

表4 三種胃惡性腫瘤胃壁柔軟度比較[例(%)]

表5 三種胃惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較[例(%)]

3.4 鄰近胃壁柔軟度及胃腔改變與腫瘤病理性質(zhì)

胃癌時胃癌細胞常侵犯破壞周圍正常的胃壁組織，導致組織壞死，引起纖維炎性反應，平掃和三期增強掃描觀察可見局部胃壁僵硬，各期變化不大，腫塊較大時易發(fā)生梗阻。胃淋巴瘤細胞以黏膜下淋巴濾泡浸潤生長為主，較少出現(xiàn)壞死纖維化炎性反應，故胃壁有一定的擴張性和柔軟度，平掃和三期增強掃描觀察到胃腔形態(tài)可以發(fā)生改變，梗阻征象少見。胃間質(zhì)瘤起源于黏膜下，生長范圍較局限，可向腔內(nèi)、腔外生長，腫塊較大時以向腔外生長為主，一般不易發(fā)生梗阻。本研究中胃癌均見病變部位局限性僵硬，15例可見梗阻性胃腔擴張。而胃淋巴瘤及胃間質(zhì)瘤均未見梗阻征象。

3.5 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方式與腫瘤的不同來源

淋巴結(jié)腫大及周圍侵犯，組織分化及發(fā)病系統(tǒng)的差異決定了腫瘤各自不同的CT征象。

胃癌是上皮組織發(fā)生的病變，淋巴結(jié)多沿淋巴引流途徑轉(zhuǎn)移，較少跳躍式播散[10]。因胃壁黏膜下層中含有豐富的毛細淋巴管與血管，腫瘤侵犯黏膜下層容易侵犯毛細淋巴管及血管，從而發(fā)生引流區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[11]。胃癌可沿黏膜下層向下浸潤性生長，侵犯漿膜及周圍臟器，表現(xiàn)為漿膜下層面毛糙、胃周脂肪間隙密度增高。本研究中有24例可見漿膜面浸潤征象，6例可見鄰近臟器受侵。胃淋巴瘤是淋巴造血系統(tǒng)疾病，可發(fā)生全身多處淋巴結(jié)的浸潤性腫大，屬于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大，故淋巴結(jié)腫大廣泛，數(shù)目較多。淋巴瘤沿胃長軸生長，較晚侵犯漿膜層，因此漿膜面清晰，鄰近臟器受累少見，少數(shù)病例病變處漿膜層模糊[12-13]。本研究中12例胃淋巴瘤均未見周圍侵犯，胃惡性間質(zhì)瘤起源于間葉組織的肉瘤，血管常較豐富，故多發(fā)生血道轉(zhuǎn)移，而很少經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移。本研究結(jié)果與以上所述基本相符。

綜上所述，MSCT動態(tài)增強掃描可較準確顯示胃癌、胃淋巴瘤及胃惡性間質(zhì)瘤的形態(tài)學特點，并可在一定程度上反映出各自的病理學特點，有助于三者的診斷及鑒別診斷，同時可以指導臨床選擇治療方法及判斷預后。

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Diagnostic value of MSCT in stomach common malignant tumor

LV De-yong, LI Jing-bo,HAN Hong-bin
China Medical Equipment,2015,12(11)∶78-82.

Objective∶ To retrospectively analyze the CT features among gastric cancer, gastric lymphoma and gastric malignant stromal tumors, evaluated the application value of MDCT in gastric malignant tumor. Methods∶ Sixty two patients with gastric malignancies tumor confirmed by pathology underwent MDCT plain scanning and triphasic contrasted scanning before operation. Referring to the pathological results, to observe the CT signs, include: scope of tumors and involvement, the density of tumors and enhanced characteristics, mucosal membrane, the change of the stomach softness, peripheral lymph node enlargement, the involvement of other organs, and to make statistical analysis for imaging features of these tumors by x2testing. Results∶Sixty two cases of gastric malignant tumor included 42 cases of gastric carcinoma, 12 cases of gastric lymphoma and 8 cases of gastric malignant stromal tumor, were confirmed by postoperative pathology. The CT manifestations were as follows: the stomach mucous membrane surface involvement in all the gastric cancer, the positive rate was significantly higher than gastric lymphoma and stromal tumor. The area involved by lymphoma were more than two partitions, significantly higher than that of gastric cancer and stromal tumor (x2=36.643, x2=20.00; P＜0.05). 39 cases (92.8%) of gastric cancer and 8 cases (100%) of malignant stromal tumors were significantly enhanced, but all gastric lymphoma were not obvious enhancement. The positive rate of enlarged lymph nodes in gastric cancer(61.9%) and lymphoma(83.3%) were higher than stromal tumor(12.5%)(x2=9.731, x2=6.603; P＜0.05). Conclusion∶ The CT manifestations of the gastric cancer, lymphoma, malignant stromal tumors had different characteristics. Multislice CT for the diagnosis and differential diagnosis of gastric malignant tumor has important value.

Multislice spiral CT; Gastric cancer; Gastric lymphoma; Gastic malignant stromal tumor; Medical imaging

呂德勇，男，(1976- )，碩士，副主任醫(yī)師。東營市人民醫(yī)院放射科，研究方向：腹部疾病的影像診斷。

1672-8270(2015)11-0078-05

R814.4

A

2015-06-19

北京市科技專項(z141107004414031)“腦微環(huán)境在體光學成像與測量關鍵技術”；北京大學第三醫(yī)院臨床學科重點項目(BYSY201301)“腦組織通道無創(chuàng)測量技術及其臨床應用”

①北京大學第三醫(yī)院放射科 北京 100191 ③東營市人民醫(yī)院放射科 山東 東營 257091

②磁共振成像設備與技術北京市重點實驗室 北京 100191 ④東營市人民醫(yī)院超聲科 山東 東營 257091

*通訊作者 hanhongbin@bjmu.edu.cn