韓曉輝，董志章，查屹

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科，浙江溫州325000）

鼻內(nèi)窺鏡微創(chuàng)技術(shù)在爆裂性眼眶骨折中的應(yīng)用

韓曉輝，董志章，查屹

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科，浙江溫州325000）

目的探討鼻內(nèi)窺鏡微創(chuàng)技術(shù)在爆裂性眼眶骨折中的應(yīng)用。方法對(duì)確診為眼眶爆裂性骨折的15例患者（15眼）行眼眶骨折修復(fù)，手術(shù)在鼻內(nèi)窺鏡下進(jìn)行；觀察比較術(shù)后創(chuàng)口愈合、視力、眼位、眼球突出度情況。結(jié)果所有患者創(chuàng)口Ⅰ期愈合，隨訪期間未出現(xiàn)植入物脫出或排斥反應(yīng)；與術(shù)前比較，8例復(fù)視消失，1例復(fù)視改善但仍存在，1例復(fù)視無(wú)改善。手術(shù)不影響視力，患者視力無(wú)明顯變化；患者眼位較術(shù)前改善，所有眼球運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常，1例殘留部分內(nèi)斜，并存在復(fù)視；術(shù)后15例眼球內(nèi)陷得到不同程度的矯正，13例眼球內(nèi)陷完全矯正雙眼突出度基本一致，2例存在輕度內(nèi)陷，術(shù)后平均內(nèi)陷（0.55±0.10）mm，眼球突出度均較術(shù)前提高1.50～2.00 mm，與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論鼻內(nèi)窺鏡微創(chuàng)技術(shù)可以良好應(yīng)用于眼眶爆裂性骨折患者，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的特點(diǎn)。

鼻內(nèi)窺鏡；微創(chuàng)；爆裂性眼眶骨折

由于交通事故和工業(yè)外傷的增加，眼眶骨折性外傷的發(fā)病率逐年上升，目前爆裂性眼眶骨折已成為臨床上的常見(jiàn)外傷[1]。爆裂性眼眶骨折破壞眼眶壁完整性，往往伴隨眼外肌嵌頓，最終導(dǎo)致患者眼球內(nèi)陷、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、眼眶畸形和復(fù)視；目前臨床上普遍通過(guò)整復(fù)手術(shù)重建眼眶，改善眼外觀和矯正視功能，但是眼眶與周圍部位解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜。因此，如何有效重建眼眶解剖結(jié)構(gòu)、恢復(fù)眼部外觀就成

為目前眼眶病臨床醫(yī)生的難題。近年來(lái)本院采用鼻內(nèi)窺鏡微創(chuàng)技術(shù)對(duì)爆裂性眼眶骨折進(jìn)行眶壁重建取得較好的療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2012年1月-2012年7月共收治眼眶爆裂性骨折患者15例（15眼）。其中，右眼10例，左眼5例；男12例，女3例，年齡12～45歲，中位年齡30歲，病程2～4周。受傷原因：車禍8例，斗毆4例，鈍器撞擊傷2例，摔傷1例；骨折類型：?jiǎn)渭冃钥舯诒研怨钦?2例，其中眶內(nèi)壁骨折7例，眶底壁骨折5例，眶底壁合并內(nèi)側(cè)壁骨折3例，受傷距手術(shù)時(shí)間2～4周。

1.2 臨床檢查

1.2.1 視力檢查采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢查患者術(shù)前術(shù)后最佳矯正視力。

1.2.2 眼球突出度檢查利用Hertel突眼計(jì)檢查，測(cè)量3次，并記錄測(cè)量時(shí)眶距，取平均值。

1.2.3 眼位檢查由同一位檢查人員同視機(jī)檢查，測(cè)量斜視度數(shù)。

1.2.4 CT檢查為了能夠清晰地顯示骨折的位置、范圍及骨折碎片的大小及移位情況，為了顯示軟組織改變情況，以及骨折是否累及視神經(jīng)損傷，常規(guī)對(duì)所有的患者進(jìn)行術(shù)前術(shù)后CT檢查，行眼眶水平及冠狀位掃描，并常規(guī)進(jìn)行三維重建。

1.2.5 其他輔助檢查利用眼底鏡和眼球B波超聲檢查排除眼內(nèi)病變，利用視覺(jué)誘發(fā)電位（visual evoked potential，VEP）檢查，排除明確的視神經(jīng)損傷情況。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均行全身麻醉。手術(shù)切口：眶內(nèi)壁骨折采用結(jié)膜淚阜切口入路，切開(kāi)結(jié)膜約1.00 cm，鈍性分離，到達(dá)淚前嵴，切開(kāi)骨膜，向下分離，暴露骨折區(qū)。眶下壁骨折采用下瞼結(jié)膜切口入路，于下瞼結(jié)膜距瞼板下緣約4.00 mm處，平行瞼板下緣切開(kāi)結(jié)膜約1.00 cm，鈍性分離，暴露眶隔，鈍性分離眶隔，向前潛行分離達(dá)眶緣，于眶緣處橫行切開(kāi)骨膜，沿眶下壁向后剝離，向眶內(nèi)分離以暴露骨折區(qū)，進(jìn)入鼻竇的骨片剝離骨膜后去除，術(shù)中使用STORZ鼻內(nèi)窺鏡輔助進(jìn)行，仔細(xì)分離嵌頓的眶內(nèi)軟組織，將其復(fù)位還納至眶內(nèi)，將Medpor復(fù)合鈦網(wǎng)（美國(guó)Porex SurgicInc）（見(jiàn)圖1）修剪成相應(yīng)形狀和大小，充填于骨缺損區(qū)骨膜下，用鈦釘固定于眶緣，用眼球突出計(jì)測(cè)量，雙眼突出度相等或過(guò)矯1.00 mm，牽拉直肌試驗(yàn)示直肌活動(dòng)度正常，并確定無(wú)軟組織嵌頓，間斷縫合骨膜，連續(xù)縫合結(jié)膜切口，術(shù)眼加壓包扎[2]。

圖1 Medpor復(fù)合鈦網(wǎng)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

術(shù)后所有患者平均隨訪12個(gè)月，用Hertel突眼計(jì)在相同眶距下測(cè)量術(shù)后眼球突出度，并與術(shù)前測(cè)得的突出度比較，采用SPSS 17.0軟件中的配對(duì)t檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視功能情況

術(shù)前10例存在復(fù)視；術(shù)后：8例復(fù)視消失，1例患者存在不同程度的復(fù)視，1例為無(wú)法克服的復(fù)視，但不影響視力。

2.2 眼位情況

術(shù)前第1眼位正常10例，內(nèi)斜1例，眼位下移1例；術(shù)后眼球向各方向運(yùn)動(dòng)基本可行，眼位第1眼位正常11例，眼位內(nèi)斜1例。

2.3 眼球突出度

術(shù)前所有病例患眼內(nèi)陷均≥2.00 mm，平均（2.70±0.50）mm。術(shù)后早期因球結(jié)膜水腫及眶內(nèi)組織腫脹使眼球輕度突出，術(shù)后1周左右組織水腫和腫脹消退，所有患眼眼球內(nèi)陷均不同程度得以矯正，13例眼球內(nèi)陷完全矯正，雙眼突出度基本一致；2例存在輕度內(nèi)陷，術(shù)后平均內(nèi)陷（0.55±0.10）mm，眼球突出度均較術(shù)前提高1.50～2.00 mm，與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 CT檢查

術(shù)前確認(rèn)眼眶骨折類型，術(shù)后檢查植入體位置和眶壁修復(fù)情況，明確未見(jiàn)植入物脫出。詳見(jiàn)圖2。

2.5 術(shù)后切口情況

術(shù)后切口均為1期愈合，無(wú)植入物脫出或排斥反應(yīng)，無(wú)視力喪失。

圖2 手術(shù)各時(shí)期CT檢查

3 討論

眼眶爆裂性骨折是外傷性眼眶骨折中比較常見(jiàn)的骨折，往往伴隨與眶內(nèi)軟組織嵌頓和眼眶容積改變相關(guān)的視功能障礙，如何有效處理骨折相關(guān)問(wèn)題是臨床研究的重點(diǎn)。利用CT較高的密度分辨率、軸位掃描無(wú)解剖結(jié)構(gòu)重疊和多平面重建圖像技術(shù)，可以有效地對(duì)眼眶骨折性疾病做出早期診斷[3]。

對(duì)診斷明確的眼眶爆裂性骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇一直存在比較大的爭(zhēng)論[1]：①若發(fā)現(xiàn)眶內(nèi)組織脫入相鄰副鼻竇腔或嵌塞于骨折縫中，有復(fù)視形成，眼球運(yùn)動(dòng)障礙，眼位改變，眼外肌牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，經(jīng)觀察治療1周無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者；②眶緣塌陷，眼眶畸形，存在容貌改變；③眼球存在明顯內(nèi)陷，可以考慮手術(shù)，但是對(duì)多大的眼球斜視度和眼球內(nèi)陷程度作為手術(shù)適應(yīng)證尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，LEE等[4]認(rèn)為眶腔容積擴(kuò)大至正常值的8%即為手術(shù)適應(yīng)證。本研究采取宋國(guó)祥等觀點(diǎn)，若眼球內(nèi)陷≥2.00 mm的患者，可行手術(shù)治療[5]；本研究納入的患者為傷后2～4周，早期炎癥水腫基本消除，出血大部分吸收，同時(shí)發(fā)病時(shí)間不超過(guò)4周，避免晚期的創(chuàng)傷部位纖維化影響手術(shù)效果。本研究比較發(fā)現(xiàn)術(shù)前內(nèi)陷值均≥2.00 mm，平均（2.70±0.50）mm，術(shù)后平均內(nèi)陷（0.55±0.10）mm，眼球內(nèi)陷均較術(shù)前好轉(zhuǎn)1.50～2.00 mm。結(jié)果提示以眼球內(nèi)陷程度作為手術(shù)指征，術(shù)后以內(nèi)陷改變值為治療效果的指標(biāo)是可行的。但是可惜的是，由于儀器的原因，筆者沒(méi)法進(jìn)一步計(jì)算術(shù)前術(shù)后容積的改變。

眼眶壁重建手術(shù)的手術(shù)效果既與術(shù)中眼眶骨折探查與處理是否充分、完全有關(guān)，也與眼眶壁修復(fù)植入相關(guān)處理有關(guān)[6]。本研究采用Medpor復(fù)合鈦網(wǎng)作為修復(fù)充填材料，組織相容性好，具有術(shù)后反應(yīng)輕微，感染率低，無(wú)排斥反應(yīng)，可以隨意修整和塑形，微孔間網(wǎng)狀相互溝通，使與骨組織結(jié)合牢固，周圍組織可充分長(zhǎng)入，血運(yùn)良好，耐受暴露，且使用該材料操作簡(jiǎn)便，固定容易[7-8]。

鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療爆裂性眼眶骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)[9]：①可以避免經(jīng)皮膚切口的并發(fā)癥，如顏面部遺留瘢痕、瞼外翻和溢淚等；②借助鼻內(nèi)鏡的照明和顯像設(shè)備，眶壁后份的骨折邊緣和骨缺損區(qū)的視野更加清晰，使得內(nèi)固定材料能準(zhǔn)確放在骨緣支撐部位修復(fù)骨折，同時(shí)也方便安全取凈骨折碎片；③手術(shù)入路相對(duì)簡(jiǎn)捷，能在最短距離進(jìn)入眼球周圍修復(fù)眼眶骨折；④可以同時(shí)處理鼻、眼相關(guān)的多個(gè)病變，減少了手術(shù)創(chuàng)傷；⑤鼻內(nèi)鏡的顯像系統(tǒng)允許參訓(xùn)者有選擇性地安全操作復(fù)雜的眼眶骨折手術(shù)，有助于開(kāi)展醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育和遠(yuǎn)程教學(xué)。同時(shí)，也存在以下缺點(diǎn)：①需要專門的器械，手術(shù)視野較狹?。虎诓僮鲿r(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)中鏡頭易被血污染，要求臨床醫(yī)生的操作細(xì)致、準(zhǔn)確，對(duì)鼻竇和眼眶的解剖關(guān)系足夠熟悉。

本研究除了發(fā)現(xiàn)眼球內(nèi)陷改善外，還進(jìn)一步分析視力、眼位情況，通過(guò)術(shù)中及術(shù)后的視力監(jiān)測(cè)，術(shù)中操作應(yīng)輕柔，避免腦壓板牽拉及壓迫眼球，避免對(duì)視神經(jīng)的刺激及損害，無(wú)視力突然喪失，術(shù)后視力同術(shù)前比較，無(wú)明顯改變，這部分結(jié)果基本同其他的報(bào)道[10]。因此，鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療爆裂性眼眶骨折相對(duì)傳統(tǒng)術(shù)式的優(yōu)勢(shì)明顯，相信隨著器械的改進(jìn)和經(jīng)驗(yàn)的累積，其臨床應(yīng)用前景也會(huì)越來(lái)越廣闊，值得在臨床工作中推廣。

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（吳靜 編輯）

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Application of endoscopic techniques in orbital blowout fracture

Xiao-hui HAN,Zhi-zhang DONG,Yi CHA
(Department of Ophthalmology,the Affiliated Second Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou,Zhejiang 325000,P.R.China)

【Objective】To explore the application of minimally invasive endoscopic technique in orbital blowout fracture.【Methods】Fifteen patients(15 eyes)diagnosed with orbital blowout fracture were performed orbital fracture repair surgery under nasal endoscope;postoperative wound healing,vision,eye position,exophthalmos case were observed and compared.【Results】All patients were in stageⅠof wound healing,no implant prolapse or rejection appeared during follow-up period;compared with the preoperative condition,8 cases of diplopia disappeared,1 case of diplopia was improved but still existed,1 case of diplopia was not improved.Surgery did not affect vision,there were no significant changes in visual acuity;the eye position was improved compared with the preoperative one,all eye movements returned to normal,there was 1 case with residual esotropia and diplopia;15 cases of postoperative enophthalmos were corrected to varying degrees,13 cases of enophthalmos were fully corrected and the degree of exophthalmos of two eyes were basically the same,there was mild retraction in two cases,after surgery an average retraction was(0.55±0.10)mm,compared with preoperative exophthalmos it increased 1.50～2.00 mm,and the difference was statistically significant.【Conclusion】Minimally invasive endoscopic techniques can be applied well in patients with orbital blowout fracture,with the characteristics of less trauma and faster recovery.

nasal endoscope;minimally invasive;orbital blowout fracture

投稿細(xì)則

1007-1989（2015）09-0995-04

R683；R779.1

B

2015-03-31